ICS11.020

CCSC50

!7,



DB32/T4737.2—2024

社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范

第2部分：高血壓

Specificationforself?managementofchronicdiseasepatientsin

community—Part2：Hypertension

2024-06-05發(fā)布2024-07-05實(shí)施

江蘇省市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布

中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社出版

DB32/T4737.2—2024

目次

前言……………………………Ⅲ

引言……………………………Ⅳ

1范圍…………………………1

2規(guī)范性引用文件……………1

3術(shù)語(yǔ)和定義…………………1

4基本要求……………………1

5質(zhì)量控制……………………4

附錄A（資料性）高血壓患者自我管理小組活動(dòng)內(nèi)容………5

附錄B（資料性）診室及診室外高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)……………6

參考文獻(xiàn)…………………………7

Ⅰ

DB32/T4737.2—2024

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

本文件是DB32/T4737《社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范》的第2部分。DB32/T4737已經(jīng)發(fā)布

了以下部分：

——第1部分：總則；

——第2部分：高血壓；

——第3部分：糖尿??；

——第4部分：骨質(zhì)疏松癥；

——第5部分：慢性阻塞性肺疾病。

請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專(zhuān)利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專(zhuān)利的責(zé)任。

本文件由江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)提出。

本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)歸口。

本文件起草單位：南京醫(yī)科大學(xué)、南京市疾病預(yù)防控制中心、南京市溧水區(qū)疾病預(yù)防控制中心、南京

市鼓樓區(qū)寧海路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

本文件主要起草人：周楠、胡志斌、洪忻、王琛琛、陳一佳、許昊、鄭繼、李殿紅、楊華鳳、戚圣香、

周海茸、葉青、秦真真、吳潔、王巍巍、豐羅菊、孫倩男、張逸。

Ⅲ

DB32/T4737.2—2024

引言

DB32/T4737《社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范》依據(jù)國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)，為完善社

區(qū)慢性病患者自我管理工作職責(zé)和內(nèi)容，明確慢性病患者自我管理機(jī)構(gòu)的分工和協(xié)作，統(tǒng)一工作流程和

要求，規(guī)范開(kāi)展慢性病患者自我管理小組活動(dòng)而制定，擬由五個(gè)部分構(gòu)成：

——第1部分：總則；

——第2部分：高血壓；

——第3部分：糖尿??；

——第4部分：骨質(zhì)疏松癥；

——第5部分：慢性阻塞性肺疾病。

本文件的制定主要依據(jù)《國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)管理辦法》。

Ⅳ

DB32/T4737.2—2024

社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范

第2部分：高血壓

1范圍

本文件規(guī)定了社區(qū)高血壓患者自我管理工作規(guī)范，包括工作對(duì)象、基本設(shè)備、工作內(nèi)容和質(zhì)量控制的

要求。

本文件適用于各級(jí)疾病預(yù)防控制中心和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室），有條件的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

3.1

原發(fā)性高血壓primaryhypertention

以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，是心腦血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素，常與其

他心血管危險(xiǎn)因素共存，可損傷重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。

4基本要求

4.1工作對(duì)象

已被醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)原發(fā)性高血壓患者。

4.2基本設(shè)備

血壓計(jì)：宜使用經(jīng)認(rèn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)，血壓計(jì)應(yīng)定期校準(zhǔn)。

4.3工作內(nèi)容

4.3.1組建高血壓患者自我管理小組

由10例~15例高血壓患者組成，包括2名組長(zhǎng)。通過(guò)系列小組活動(dòng)，教授患者自我管理所需知識(shí)、

技能、提升信心及和醫(yī)生交流的技巧，幫助患者在醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助下，依靠自身解決高血壓給日常生活帶

來(lái)的各種軀體和情緒方面的問(wèn)題（見(jiàn)附錄A）。

4.3.2掌握防治知識(shí)

每位高血壓患者確診后，需充分認(rèn)識(shí)高血壓并掌握相關(guān)防治知識(shí)，包括但不限于以下內(nèi)容。

——血壓測(cè)量

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?測(cè)量方式：診室血壓、家庭自測(cè)血壓和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，以診室血壓作為確診高血壓的主要

依據(jù)；

?測(cè)量要點(diǎn)：設(shè)備精準(zhǔn)、安靜放松、位置規(guī)范。

——診斷標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附錄B）

——危險(xiǎn)因素

?高鈉、低鉀膳食；

?超重和肥胖；

?過(guò)量飲酒；

?長(zhǎng)期精神緊張；

?其他：年齡、高血壓家族史、缺乏體力活動(dòng)，大氣污染，糖尿病、血脂異常等。

——診斷性評(píng)估

?確定血壓水平分級(jí)；

?判斷高血壓原因；

?尋找其他心腦血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害及相關(guān)臨床情況，評(píng)估心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)程度。

——治療方式

?治療原則：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理；

?治療目的：降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)；

?降壓目標(biāo)：一般高血壓患者，血壓降至140/90mmHg以下；

?生活方式干預(yù)：對(duì)確診高血壓的患者，應(yīng)立即啟動(dòng)并長(zhǎng)期堅(jiān)持生活方式干預(yù)；

?藥物治療：所有高血壓患者一旦診斷，建議在生活方式干預(yù)的同時(shí)立即啟動(dòng)藥物治療。

注：1mmHg≈0.13kPa。

4.3.3學(xué)會(huì)自我管理技能（包括但不限于以下內(nèi)容）

4.3.3.1減鈉增鉀

減少鈉鹽攝入，增加鉀攝入，具體如下。

——每人每日食鹽攝入量不超過(guò)5g

?減少烹調(diào)用鹽及含鈉高的調(diào)味品（味精、醬油等）；

?減少含鈉鹽量較高的加工食品（咸菜、火腿、各類(lèi)炒貨和腌制品等）；

?烹調(diào)時(shí)使用定量鹽勺。

——增加膳食中鉀攝入量

?增加富鉀食物：新鮮蔬菜、水果和豆類(lèi)；

?腎功能良好者可選擇低鈉富鉀替代鹽，不宜服用鉀補(bǔ)充劑（包括藥物）降低血壓。

4.3.3.2合理膳食

以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纖維的全谷物、植物來(lái)源的蛋白質(zhì)為主，減少飽和脂肪和膽固醇

攝入。

4.3.3.3控制體重

控制總能量攝入、增加體力活動(dòng)和行為干預(yù)：

——體重維持在健康范圍內(nèi)（體重指數(shù)：18.5kg/m2~23.9kg/m2；男性腰圍<90cm，女性腰圍<

85cm）；

——減少每日總能量攝入，控制高熱量食物（高脂肪、含糖飲料、酒類(lèi)等）攝入，適當(dāng)控制碳水化合物

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攝入；

——規(guī)律運(yùn)動(dòng)、減少久坐時(shí)間；

——行為療法（制定用餐計(jì)劃、記錄攝入食物種類(lèi)和重量、計(jì)算熱量等）。

4.3.3.4戒煙限酒

建議戒煙，避免被動(dòng)吸煙。推薦不飲酒，目前在飲酒的高血壓患者，建議戒酒：

——吸煙者根據(jù)每日吸煙數(shù)量、吸煙習(xí)慣和戒煙意愿戒煙；

——飲酒者應(yīng)少量飲用并選擇低度酒；

——每日酒精攝入量：男性不超過(guò)25g，女性不超過(guò)15g；每周酒精攝入量：男性不超過(guò)140g，女性

不超過(guò)80g。

4.3.3.5規(guī)律運(yùn)動(dòng)

選擇適合的運(yùn)動(dòng)類(lèi)型、運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：

——中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（步行、慢跑、騎自行車(chē)、游泳等），每周4d~7d，每天累計(jì)30min~60min；

——運(yùn)動(dòng)形式可采取有氧、阻抗和伸展等，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，無(wú)氧運(yùn)動(dòng)作為補(bǔ)充；

——運(yùn)動(dòng)前需專(zhuān)業(yè)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估。

4.3.3.6心理平衡

減輕精神壓力，學(xué)會(huì)緩解緊張和釋放壓力的方法：

——引導(dǎo)性想象；

——漸進(jìn)性肌肉放松；

——自我交談；

——改善睡眠質(zhì)量、避免失眠；

——寫(xiě)日記。

4.3.3.7醫(yī)患溝通

學(xué)會(huì)與醫(yī)生溝通的技巧：

——準(zhǔn)備：列出最關(guān)心的問(wèn)題；

——詢(xún)問(wèn)：詢(xún)問(wèn)診斷、檢查、治療和隨訪的問(wèn)題；

——重復(fù)：向醫(yī)生復(fù)述討論的關(guān)鍵點(diǎn)；

——采取行動(dòng)。

4.3.3.8血壓監(jiān)測(cè)

評(píng)估數(shù)日、數(shù)周、數(shù)月，甚至數(shù)年的降壓治療效果和長(zhǎng)期血壓變異：

——選擇測(cè)量?jī)x器；

——家庭自測(cè)方法；

——血壓控制不穩(wěn)定：每天早晚測(cè)量血壓，每次測(cè)2遍~3遍；

——血壓控制平穩(wěn)且達(dá)標(biāo)：每周自測(cè)1d~2d血壓，早晚各1次；

——記錄每次測(cè)量血壓的日期、時(shí)間及血壓讀數(shù)。

4.3.3.9制定計(jì)劃

包含基本評(píng)估，確定需解決問(wèn)題，制定有針對(duì)性的目標(biāo)和計(jì)劃、實(shí)施方案及效果評(píng)價(jià)：

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——個(gè)體評(píng)估：組長(zhǎng)收集基線資料，評(píng)估患者病情、知識(shí)、行為；

——發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：找出患者知識(shí)和行為上主要存在的問(wèn)題；

——確定目標(biāo)：組長(zhǎng)與患者溝通，在知識(shí)和行為上所能達(dá)到的目標(biāo)；

——制定計(jì)劃：組長(zhǎng)與患者共同討論，制定個(gè)性化和可行性的指導(dǎo)建議，包括飲食計(jì)劃、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、心

理放松計(jì)劃、血壓自我監(jiān)測(cè)計(jì)劃等；

——反饋結(jié)果：反饋計(jì)劃的執(zhí)行情況，包括完成、部分完成和未完成；

——解決問(wèn)題：針對(duì)部分完成和未完成行動(dòng)計(jì)劃的患者，找出原因，提出解決方法。

5質(zhì)量控制

5.1通則

高血壓自我管理小組活動(dòng)前后開(kāi)展質(zhì)量控制，對(duì)評(píng)估過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題采取措施，改進(jìn)活動(dòng)內(nèi)容和

形式。

5.2過(guò)程評(píng)估

自我管理小組實(shí)施機(jī)構(gòu)開(kāi)展過(guò)程評(píng)估，包括但不限于以下內(nèi)容：

——活動(dòng)記錄完整率；

——活動(dòng)參與率；

——活動(dòng)滿(mǎn)意度。

5.3效果評(píng)估

各級(jí)疾病預(yù)防控制部門(mén)開(kāi)展效果評(píng)估，對(duì)比活動(dòng)前后變化情況（包括但不限于以下內(nèi)容）：

——知識(shí)知曉率；

——自我管理行為；

——自我效能；

——血壓檢測(cè)率；

——藥物治療率；

——血壓控制率。

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附錄A

（資料性）

高血壓患者自我管理小組活動(dòng)內(nèi)容

高血壓患者自我管理小組活動(dòng)內(nèi)容見(jiàn)表A.1。

表A.1高血壓患者自我管理小組活動(dòng)內(nèi)容

活動(dòng)次數(shù)

內(nèi)容

第一次第二次第三次第四次第五次第六次

自我管理和高血壓概述√

目標(biāo)設(shè)定/制訂行動(dòng)計(jì)劃√√√√√√

反饋/解決問(wèn)題√√√√√

自我交談√

如何應(yīng)對(duì)緊張/憤怒/擔(dān)心√

放松√√√√

鍛煉√

如何應(yīng)對(duì)疲勞√

與人交流√

合理膳食√

情緒低落√

體重控制√

藥物使用√

血壓的自我監(jiān)測(cè)√

尋找和利用社區(qū)資源√

戒煙√

與醫(yī)生配合√

將來(lái)的打算√

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附錄B

（資料性）

診室及診室外高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)

診室及診室外高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表B.1。

表B.1診室及診室外高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)

分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)

診室測(cè)量血壓收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg

白天收縮壓≥135mmHg和/或舒張壓≥85mmHg

動(dòng)態(tài)血壓

夜間收縮壓≥120mmHg和/或舒