老年肺部感染護(hù)理查房記錄一、疾病介紹老年肺部感染是老年人常見的呼吸系統(tǒng)疾病，主要由細(xì)菌、病毒、支原體等病原體感染肺部引起。由于老年人身體機(jī)能衰退，免疫功能下降，呼吸道黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，咳嗽反射遲鈍，一旦發(fā)生肺部感染，病情往往較為嚴(yán)重，且容易出現(xiàn)并發(fā)癥，如呼吸衰竭、心力衰竭、膿毒癥等，對老年人的生命健康構(gòu)成較大威脅。二、病史簡介患者張某，男性，78歲，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天”入院。患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，咳黃色黏痰，量較多，不易咳出，同時(shí)伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無胸痛、咯血，無呼吸困難。自行服用“感冒藥”（具體不詳）后，癥狀無明顯緩解。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“肺部感染”收入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?5年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史10年，口服“二甲雙胍片”，血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小時(shí)10.0-12.0mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管病等其他慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。三、護(hù)理評估（一）一般情況患者神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，體型偏瘦，步入病房。體溫38.2℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg。（二）呼吸系統(tǒng)咳嗽頻繁，陣發(fā)性發(fā)作，咳黃色黏痰，量約50ml/日，痰液黏稠，不易咳出。雙肺聽診可聞及散在濕性啰音，以雙肺下葉為主。（三）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，淋巴細(xì)胞百分比10%，提示細(xì)菌感染。胸部CT示：雙肺下葉可見斑片狀模糊陰影，考慮肺部感染。痰培養(yǎng)結(jié)果示：肺炎克雷伯菌生長。血?dú)夥治觯簆H7.38，PaO?85mmHg，PaCO?45mmHg，氧飽和度95%。（四）其他系統(tǒng)皮膚黏膜完整，無破損、皮疹。四肢活動(dòng)自如，肌力、肌張力正常。飲食量較平時(shí)減少，睡眠質(zhì)量差，入睡困難，易醒。大小便基本正常。四、護(hù)理問題清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)?；颊呖赛S色黏痰，量多且黏稠，不易咳出，咳嗽反射較弱，無法有效排出痰液。體溫過高：與肺部感染有關(guān)?；颊唧w溫38.2℃，因病原體感染導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)，引起體溫升高。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲下降、感染消耗增加有關(guān)。患者飲食量減少，且肺部感染使機(jī)體消耗增多，可能導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足。睡眠形態(tài)紊亂：與咳嗽、發(fā)熱有關(guān)。咳嗽頻繁、體溫升高影響患者正常睡眠，導(dǎo)致入睡困難、易醒。潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂等。老年人肺部感染易引發(fā)多種并發(fā)癥，需密切關(guān)注。五、護(hù)理措施保持呼吸道通暢：協(xié)助患者取半坐臥位或側(cè)臥位，有利于呼吸和排痰。指導(dǎo)患者有效咳嗽，每2-3小時(shí)協(xié)助翻身、叩背一次，促進(jìn)痰液排出。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，使用生理鹽水加氨溴索，每日2次，稀釋痰液。必要時(shí)給予吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。體溫監(jiān)測與護(hù)理：每4小時(shí)測量體溫一次，密切觀察體溫變化。體溫超過38.5℃時(shí)，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等；遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如布洛芬混懸液，并觀察用藥效果及不良反應(yīng)。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)排汗散熱。營養(yǎng)支持：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋羹、瘦肉粥、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵(lì)患者少量多餐，增加營養(yǎng)攝入。對于進(jìn)食困難的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注氨基酸、脂肪乳等。改善睡眠：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（20-22℃）、濕度適中（50%-60%），減少噪音和光線刺激。指導(dǎo)患者睡前避免劇烈活動(dòng)，可聽輕柔的音樂或進(jìn)行放松訓(xùn)練。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如地西泮，并觀察用藥效果。病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、呼吸頻率、節(jié)律及深度，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量及氣味。監(jiān)測血常規(guī)、血?dú)夥治?、電解質(zhì)等指標(biāo)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，如頭孢哌酮舒巴坦鈉，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。保持靜脈通路通暢，準(zhǔn)確記錄出入量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因肺部感染入院，目前存在清理呼吸道無效、體溫過高、營養(yǎng)失調(diào)、睡眠形態(tài)紊亂等護(hù)理問題。經(jīng)過上述護(hù)理措施的實(shí)施，患者咳嗽、咳痰癥狀有所緩解，體溫逐漸下降，營養(yǎng)狀況和睡眠質(zhì)量得到一定改善。但仍需繼續(xù)密切觀察病情變化，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。（二）醫(yī)囑繼續(xù)當(dāng)前抗感染治療，遵醫(yī)囑按時(shí)按量使用抗生素，不可自行停藥或增減藥量。堅(jiān)持呼吸道護(hù)理，繼續(xù)進(jìn)行霧化吸入、翻身叩背等操作，促進(jìn)痰液排出。注意飲食營養(yǎng)，保持高熱量、高蛋白、高維生素飲食，多飲水。保證充足睡眠，營造良好的睡眠環(huán)境，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用助眠藥物。密切觀察體溫、呼吸、痰