上消化道出血患者護(hù)理查房

上消化道出血的概念

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管等部位的出血。其核心判斷依據(jù)是出血部位以屈氏韌帶為界，該韌帶以上區(qū)域的消化道出血均屬于此范疇。常見病因包括消化道性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎、胃癌等，典型臨床表現(xiàn)有嘔血、黑便（柏油樣便），嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)頭暈、心慌、休克等全身癥狀。目錄/CONTENT病例資料匯報(bào)01護(hù)理評估02護(hù)理診斷及措施03查房目的及討論0405總結(jié)與反思目

錄病例資料匯報(bào)01患者資料：

床號：+17床

姓名：龍道成

性別：男

年齡：79歲

住院號：2025094869入院時(shí)間：2025年09月15日主訴：因“嘔血、黑便、頭暈、心悸、全身乏力12小時(shí)”病例資料匯報(bào)010307現(xiàn)病史：嘔血（咖啡色），黑便，頭暈、心悸、全身乏力，站立不穩(wěn)，伴咳嗽、咳痰，咯白色黏痰，量少，不易咯出，胸悶、氣促，腰痛，病來精神差，未進(jìn)食，眠差，大便如上述，小便少，體重增減情況不詳。既往史：6+年“慢性胃炎”病史，診治情況不詳，平素時(shí)感上腹部疼痛；2+年前不慎摔傷致頸部疼痛于錦屏縣人民醫(yī)院住院治療，1+年“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動(dòng)”史，亦有“腰椎病”史。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。過敏史：無病例資料匯報(bào)01四診評估內(nèi)容評估結(jié)果望診望神神志清晰，精神差望色表情痛苦，面色蒼白望形形體消瘦望態(tài)活動(dòng)受限，步態(tài)艱難望舌舌質(zhì)淡，苔黃膩聞診聲音言語清晰，語聲低微氣味未聞及特殊氣味問診十問歌詳見右圖切診脈診脈沉細(xì)弱按診上腹部有壓痛評估結(jié)果一問寒熱平素?zé)o明顯怕冷怕熱二問汗無自汗盜汗三問頭身頭暈、四肢膚溫稍高四問便黑便，小便正常五問飲食納差六問胸腹上腹部有壓痛七聾八咳無耳聾耳鳴，無口干口渴九問睡眠睡眠欠佳十問舊病無病例資料匯報(bào)01四診摘要：病例資料匯報(bào)01查體：T:37.5℃，P:115次/分，R:22次/分，BP:103/62mmHg，血氧飽和度：79%。貧血貌。?？茩z查：胸廓對稱，外形正常，無胸骨壓痛，乳房正常對稱。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，肋間隙正常，語顫正常，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常，心率115次/分，心律齊。腹部平坦，柔軟、緊張度適中，上腹部有壓痛，Murphy征：陰性，無腎區(qū)叩痛，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音4次/分。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無特殊。四診摘要：胸輔助檢查：輔助檢查：胸部及上腹部CT（2025.09.15本院門診）：1.慢支炎、肺氣腫征象.2.雙肺炎性改變.3.右肺纖維化灶.4.左肺斜裂包裹性積液.5.主動(dòng)脈壁及冠脈鈣化.6.膽囊壁毛糙.7.腸道稍擴(kuò)張.病例資料匯報(bào)01診斷：血常規(guī)白細(xì)胞：11.49×10^9/L中性粒細(xì)胞數(shù)目：10.35×10^9/L中性粒細(xì)胞百分比：90.10%淋巴細(xì)胞數(shù)目：0.52×10^9/L淋巴細(xì)胞百分比：4.50%紅細(xì)胞數(shù)目：3.66×１０＾１２／Ｌ血紅蛋白濃度：105g/L紅細(xì)胞壓積：33.8%2025.9.15實(shí)驗(yàn)室檢查

病例資料匯報(bào)01診斷：血常規(guī)中性粒細(xì)胞百分比：82.2%淋巴細(xì)胞百分比：11.2%紅細(xì)胞數(shù)目：2.57×１０＾１２／Ｌ血紅蛋白濃度：75g/L紅細(xì)胞壓積：23.4%2025.9.18實(shí)驗(yàn)室檢查病例資料匯報(bào)012025.9.23實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)中性粒細(xì)胞百分比：74.20%淋巴細(xì)胞百分比：17.20%紅細(xì)胞數(shù)目：2.81×１０＾１２／Ｌ血紅蛋白濃度：318g/L紅細(xì)胞壓積：25.7%嘔嘔血（咖啡色），黑便，頭暈、心悸、全身乏力，站立不穩(wěn)，伴咳嗽、咳痰，咯白色黏痰，量少，不易咯出，胸悶、氣促，腰痛，病來精神差，未進(jìn)食，眠差，大便如上述，小便少，體重增減情況不詳。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)弱。氣虛不足，氣不攝血，故吐血；正氣不足，故神疲乏力，氣短聲低，面色蒼白。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)弱為氣虛不足之表現(xiàn)。中醫(yī)辨證依據(jù)病例資料匯報(bào)01診斷

中醫(yī)診斷：嘔血（氣虛血溢）

西醫(yī)診斷：急性上消化道出血病例資料匯報(bào)0109.15入院后遵醫(yī)囑按內(nèi)科常規(guī)Ｉ級護(hù)理，持續(xù)吸氧２Ｌ／分，心電監(jiān)測、指脈氧監(jiān)測２４小時(shí)，禁食。西醫(yī)予抑酸護(hù)胃、抗感染、止血、化痰止咳、補(bǔ)液、補(bǔ)充血容量等。中醫(yī)予穴位貼敷、耳穴埋豆以調(diào)理臟腑氣血功能等對癥治療。患者訴全身乏力，站立不穩(wěn)，測血壓９７／５１ｍｍＨｇ，于８：４８遵醫(yī)囑予羥乙基淀粉氯化鈉注射液２５０ｍｌ、復(fù)方氨基酸注射液２５０ｍｌ靜滴。于09:48詢問患者訴全身乏力較前稍緩解，仍站立不穩(wěn)，復(fù)測血壓９９／５４ｍｍＨｇ，囑臥床休息，嚴(yán)觀病情變化。患者訴頭痛、發(fā)熱不適，測體溫３８．６℃，立即告知值班醫(yī)生，于22:28遵醫(yī)囑予“復(fù)方氨林巴比妥注射液２ｍｌ”肌注。09.1609.17治療經(jīng)過：

病例資料匯報(bào)0109.18患者未出現(xiàn)發(fā)熱、嘔血、黑便等癥狀，頭暈、心悸較前稍緩解，仍感全身乏力、站立不穩(wěn)，偶有咳嗽，于11:04遵醫(yī)囑停暫禁飲食改為進(jìn)食流質(zhì)飲食。08:00遵醫(yī)囑予云南白藥，康復(fù)新口服藥口服，中長鏈脂肪乳、復(fù)方氯化鈉注射液靜脈滴注，于22:00患者訴全身乏力，進(jìn)食后解一次黑色軟便，量約２０ｇ。09:35遵醫(yī)囑予復(fù)方氨基酸、復(fù)方氯化鈉注射液靜脈滴注患者訴頭暈、心悸癥狀明顯緩解，仍感乏力不適，稍感腰痛，疼痛評分１分，無嘔吐、咯血等不適，納差，睡眠可。09.1909:20治療經(jīng)過：

病例資料匯報(bào)0109.21治療同前08:00遵醫(yī)囑予中長鏈脂肪乳、復(fù)方氨基酸注射液靜脈滴注患者訴頭暈、心悸癥狀較前好轉(zhuǎn)、稍感乏力，偶有咳嗽，無咯痰，稍感腰痛，疼痛評分１分，解黃色軟便１次，量約３０ｇ。09.2209:23治療經(jīng)過：訴頭暈、心悸、全身乏力癥狀明顯改善，活動(dòng)自如，偶有咳嗽，稍感腰痛，疼痛評分１分，精神一般，進(jìn)流質(zhì)飲食，眠安，詢問患者訴解黃色軟便一次，量約５０ｇ，小便調(diào)。于09:42遵醫(yī)囑停病重、持續(xù)吸氧，嚴(yán)觀病情變化。病例資料匯報(bào)01治療方案（中西醫(yī)治療方法）中醫(yī)治療：穴位貼敷：穴位貼敷、耳穴埋豆以調(diào)理臟腑氣血功能。西醫(yī)治療：抑酸護(hù)胃、抗感染、止血、化痰止咳、補(bǔ)液、補(bǔ)充血容量。病例資料匯報(bào)01護(hù)理評估02護(hù)理評估：02評估項(xiàng)目生活自理能力跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估營養(yǎng)評估疼痛評估入院604003第二天604002第三天604001第四天604001第五天604001第六天754001第七天854011第八天904011護(hù)理診斷與護(hù)理措施03主要護(hù)理診斷031、血容量不足

與上消化道出血有關(guān)2、有受傷的風(fēng)險(xiǎn)

與出血導(dǎo)致的頭暈、乏力或嘔吐時(shí)可能發(fā)生誤吸有關(guān)。3、焦慮/恐懼

與突發(fā)大出血、擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)。4、知識缺乏

與缺乏相關(guān)疾病知識有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥

跌倒墜床、失血性休克、窒息、再次出血。護(hù)理目標(biāo)與措施1.及時(shí)控制出血，維持有效循環(huán)血容量，避免休克嚴(yán)重并發(fā)癥。2.緩解患者不適，預(yù)防壓瘡、窒息等護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥。3.幫助患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識，減少再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。4.穩(wěn)定患者情緒，增強(qiáng)其治療信心，促進(jìn)康復(fù)。031.嚴(yán)密觀察：監(jiān)測血壓、脈搏等生命體征，觀察嘔吐物、糞便的顏色和量，警惕出血加重或休克。2.配合治療：遵醫(yī)囑使用止血藥物，做好輸血、內(nèi)鏡止血或手術(shù)的準(zhǔn)備，出血期嚴(yán)格禁食，止血后逐步過渡到溫涼流質(zhì)飲食。3.基礎(chǔ)照護(hù)：當(dāng)出血時(shí)取平臥位，頭偏向一側(cè)防嘔吐物窒息，保持口腔、皮膚清潔，協(xié)助翻身防止壓瘡；出血期間絕對臥床休息，好轉(zhuǎn)后再逐漸活動(dòng)。4.心理指導(dǎo)：安撫患者情緒，告知避免飲酒、吃粗糙食物等誘因，出現(xiàn)嘔血、黑便等情況。目標(biāo)措施查房目的及討論0401評估治療效果，調(diào)整方案。02檢查護(hù)理是否到位，給予指導(dǎo)。03了解病情，看出血是否控制、有無危險(xiǎn)。查房目的0404醫(yī)護(hù)溝通，明確下一步護(hù)理計(jì)劃05安撫患者，告知患者和家屬注意事項(xiàng)床旁查房問題1

護(hù)理討論04如何快速、準(zhǔn)確識別出血是否仍在持續(xù)或再次發(fā)生，以及如何早期判斷休克前兆，確保能第一時(shí)間啟動(dòng)搶救措施？問題2問題3針對以上護(hù)理診斷各位老師是否還有補(bǔ)充？現(xiàn)階段根據(jù)患者情況是否還存在哪些護(hù)理問題？總結(jié)與反思05討論與總結(jié)潘秋護(hù)師發(fā)言：龍?jiān)禄ㄗo(hù)師發(fā)言：彭椿蘭護(hù)師發(fā)言：楊明護(hù)師發(fā)言：龍建國護(hù)師發(fā)言：李宏園護(hù)師發(fā)言：曾凡鳳護(hù)士