——現(xiàn)代化三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)理不良事件報(bào)告及管理制度一、總則第一條為規(guī)范護(hù)理不良事件“報(bào)告-處置-調(diào)查-改進(jìn)”全流程管理，及時(shí)識(shí)別護(hù)理安全隱患，降低不良事件對(duì)患者的傷害，防范護(hù)理糾紛，符合三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全管理規(guī)范（2025版）》，結(jié)合本院護(hù)理工作特點(diǎn)（ICU重?；颊呒?、兒科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高、老年科照護(hù)需求復(fù)雜），制定本制度。第二條本制度所稱“護(hù)理不良事件”，指在護(hù)理活動(dòng)中，因護(hù)理操作不當(dāng)、管理疏漏或意外因素，導(dǎo)致患者出現(xiàn)非預(yù)期損傷（如跌倒、壓瘡、用藥錯(cuò)誤）、護(hù)理服務(wù)缺陷（如醫(yī)囑執(zhí)行延遲、記錄不完整）或潛在風(fēng)險(xiǎn)（如輸液器破損未使用）的事件，按嚴(yán)重程度分為四級(jí)：1.Ⅰ級(jí)事件（極重度）：導(dǎo)致患者死亡、永久殘疾或嚴(yán)重功能障礙（如用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致過敏性休克死亡）；2.Ⅱ級(jí)事件（重度）：導(dǎo)致患者中度損傷，需額外治療或延長住院時(shí)間（如跌倒導(dǎo)致股骨骨折，需手術(shù)治療）；3.Ⅲ級(jí)事件（輕度）：導(dǎo)致患者輕微損傷，無需額外治療（如輸液外滲導(dǎo)致局部紅腫，經(jīng)冷敷后緩解）；4.Ⅳ級(jí)事件（潛在風(fēng)險(xiǎn)）：未造成患者損傷，但存在明確安全隱患（如拿錯(cuò)藥品但未給患者使用、未按規(guī)定翻身但未發(fā)生壓瘡）。第三條護(hù)理不良事件管理遵循“非懲罰性報(bào)告、即時(shí)處置、根源分析、持續(xù)改進(jìn)”原則，鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告，杜絕瞞報(bào)、漏報(bào)，確保每起事件均有調(diào)查、有分析、有整改、有追蹤。二、護(hù)理不良事件即時(shí)處置與報(bào)告流程（一）事件即時(shí)處置（對(duì)應(yīng)原2條，補(bǔ)充分級(jí)處置措施）1.患者優(yōu)先原則Ⅰ/Ⅱ級(jí)事件（重度及以上）：當(dāng)事人立即停止當(dāng)前操作，第一時(shí)間通知值班醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師開展搶救（如用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致低血壓，立即建立靜脈通路補(bǔ)液），密切監(jiān)測患者生命體征（每15分鐘記錄1次），安撫患者及家屬情緒，避免矛盾激化；Ⅲ級(jí)事件（輕度）：當(dāng)事人立即采取補(bǔ)救措施（如輸液外滲立即更換穿刺部位、局部冷敷），告知患者及家屬事件原因與處理方案，觀察患者癥狀變化（如紅腫是否消退），必要時(shí)請醫(yī)師評(píng)估；Ⅳ級(jí)事件（潛在風(fēng)險(xiǎn)）：當(dāng)事人立即消除隱患（如更換破損輸液器、糾正錯(cuò)誤操作），記錄事件細(xì)節(jié)，避免同類風(fēng)險(xiǎn)再次發(fā)生，無需告知患者，但需在科室內(nèi)部通報(bào)。2.證據(jù)保全（對(duì)應(yīng)原3條，細(xì)化操作規(guī)范）物品封存：立即收集與事件相關(guān)的物品（如剩余藥品、輸液器、注射器、護(hù)理記錄單），標(biāo)注“事件關(guān)聯(lián)物品”，單獨(dú)存放于帶鎖專柜；涉及藥品時(shí)，需保留藥品包裝、批號(hào)、有效期，避免混淆；共同封存：若事件可能引發(fā)糾紛（如Ⅰ/Ⅱ級(jí)事件），護(hù)士長需在2小時(shí)內(nèi)聯(lián)系患者家屬，共同對(duì)相關(guān)物品進(jìn)行封存，填寫《護(hù)理不良事件物品封存記錄單》，注明封存物品名稱、數(shù)量、日期、時(shí)間，由當(dāng)事人、護(hù)士長、家屬共同簽字確認(rèn)，封存物品由醫(yī)院質(zhì)控科統(tǒng)一保管，保存時(shí)間≥3年；記錄保護(hù)：事件發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)，完善所有相關(guān)護(hù)理記錄（如患者生命體征、處置措施、家屬溝通情況），記錄需客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，禁止涂改、刪除、偽造記錄；電子記錄需截圖備份，紙質(zhì)記錄需妥善保管，避免丟失。（二）分級(jí)報(bào)告時(shí)限與路徑（對(duì)應(yīng)原1、4條，明確差異）1.報(bào)告時(shí)限Ⅰ級(jí)事件：當(dāng)事人立即（≤10分鐘）報(bào)告值班醫(yī)師、護(hù)士長，護(hù)士長立即（≤30分鐘）報(bào)告護(hù)理部、科主任，護(hù)理部1小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院領(lǐng)導(dǎo)；Ⅱ級(jí)事件：當(dāng)事人30分鐘內(nèi)報(bào)告護(hù)士長，護(hù)士長2小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)理部，護(hù)理部24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院領(lǐng)導(dǎo)；Ⅲ級(jí)事件：當(dāng)事人2小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)士長，護(hù)士長24小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)理部；Ⅳ級(jí)事件：當(dāng)事人24小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)士長，護(hù)士長每周匯總后上報(bào)護(hù)理部，無需上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。2.報(bào)告路徑與表單口頭報(bào)告：Ⅰ/Ⅱ級(jí)事件需先口頭報(bào)告，確保信息快速傳遞，后續(xù)補(bǔ)填書面表單；書面報(bào)告：所有事件均需填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告表》，內(nèi)容包括事件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、當(dāng)事人、患者信息、事件經(jīng)過、處置措施、初步原因分析，Ⅰ/Ⅱ級(jí)事件需附《物品封存記錄單》《家屬溝通記錄》；系統(tǒng)上報(bào)：通過醫(yī)院“醫(yī)療安全不良事件上報(bào)系統(tǒng)”提交報(bào)告表，系統(tǒng)自動(dòng)記錄上報(bào)時(shí)間、流轉(zhuǎn)節(jié)點(diǎn)，避免人工傳遞延誤，護(hù)理部可實(shí)時(shí)查看全院事件上報(bào)情況。三、護(hù)理不良事件調(diào)查與分析（一）科室層面調(diào)查（對(duì)應(yīng)原5條，補(bǔ)充流程）1.調(diào)查啟動(dòng)Ⅰ/Ⅱ級(jí)事件：護(hù)士長接到報(bào)告后，立即成立科室調(diào)查小組（成員包括高年資護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、科室質(zhì)控員），24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)調(diào)查；Ⅲ/Ⅳ級(jí)事件：護(hù)士長在3個(gè)工作日內(nèi)組織調(diào)查，可由護(hù)士長單獨(dú)或聯(lián)合1-2名護(hù)士完成調(diào)查。2.調(diào)查內(nèi)容與方法信息收集：通過與當(dāng)事人談話（了解事件經(jīng)過）、查看護(hù)理記錄（核實(shí)操作時(shí)間、措施）、詢問患者及家屬（了解感受與需求）、現(xiàn)場還原（模擬事件發(fā)生場景），全面收集事件信息，避免遺漏關(guān)鍵細(xì)節(jié)；原因分析：采用“根本原因分析（RCA）”法，從“人、機(jī)、料、法、環(huán)”五個(gè)維度梳理原因（如“人”：護(hù)士操作不熟練；“機(jī)”：輸液泵未校準(zhǔn)；“法”：流程不明確；“料”：藥品標(biāo)簽?zāi)：?；“環(huán)”：病房光線不足），找出導(dǎo)致事件的根本原因，而非僅追究個(gè)人責(zé)任；初步結(jié)論：調(diào)查完成后，形成《科室護(hù)理不良事件調(diào)查報(bào)告》，明確事件性質(zhì)、嚴(yán)重程度、根本原因，提出初步整改措施，Ⅰ/Ⅱ級(jí)事件的報(bào)告需在48小時(shí)內(nèi)提交護(hù)理部，Ⅲ/Ⅳ級(jí)事件的報(bào)告需在1周內(nèi)提交。3.科室討論與整改討論會(huì)議：Ⅰ/Ⅱ級(jí)事件需在事件發(fā)生后3天內(nèi)召開科室全員討論會(huì)，Ⅲ/Ⅳ級(jí)事件每月召開1次匯總討論會(huì)，邀請所有護(hù)理人員參與，分享事件經(jīng)過與調(diào)查結(jié)果，共同分析原因；整改措施：針對(duì)根本原因制定可落地的整改措施（如“護(hù)士操作不熟練”→開展專項(xiàng)培訓(xùn)；“輸液泵未校準(zhǔn)”→建立每日校準(zhǔn)制度），明確整改責(zé)任人與完成時(shí)限（一般不超過1周）；效果驗(yàn)證：整改完成后，護(hù)士長需跟蹤驗(yàn)證效果（如抽查護(hù)士操作熟練度、檢查輸液泵校準(zhǔn)記錄），確保隱患徹底消除，驗(yàn)證結(jié)果記錄于《整改追蹤表》。（二）院級(jí)層面調(diào)查與分析（對(duì)應(yīng)原6條，補(bǔ)充機(jī)制）1.院級(jí)調(diào)查啟動(dòng)Ⅰ/Ⅱ級(jí)事件：護(hù)理部接到報(bào)告后，聯(lián)合質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科成立院級(jí)調(diào)查小組，3個(gè)工作日內(nèi)啟動(dòng)調(diào)查，重點(diǎn)核查科室調(diào)查的完整性、原因分析的準(zhǔn)確性，必要時(shí)重新訪談當(dāng)事人、查看現(xiàn)場；Ⅲ/Ⅳ級(jí)事件：護(hù)理部每季度匯總?cè)菏录?，?duì)同類事件（如多次發(fā)生輸液外滲）或高風(fēng)險(xiǎn)事件（如用藥錯(cuò)誤）開展專項(xiàng)調(diào)查，分析是否存在全院性流程漏洞。2.全院匯總與警示教育匯總分析：護(hù)理部每月對(duì)全院護(hù)理不良事件進(jìn)行匯總，統(tǒng)計(jì)事件類型（如跌倒占比、用藥錯(cuò)誤占比）、高發(fā)科室、高發(fā)時(shí)段，繪制“事件趨勢圖”，分析變化規(guī)律（如“夏季跌倒事件增多，可能與地面潮濕有關(guān)”）；警示教育：每季度召開“全院護(hù)理安全警示教育會(huì)”，選取典型事件（如“某科室用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者損傷”），公開事件經(jīng)過、原因分析、整改措施，組織全院護(hù)理人員學(xué)習(xí)，避免同類事件在其他科室發(fā)生；制度優(yōu)化：針對(duì)全院性問題（如“多科室反映醫(yī)囑執(zhí)行流程復(fù)雜”），護(hù)理部聯(lián)合相關(guān)部門（如信息科）優(yōu)化制度或流程（如簡化電子醫(yī)囑執(zhí)行步驟），并在全院推廣，從根源上減少事件發(fā)生。四、護(hù)理不良事件處理與持續(xù)改進(jìn)（一）事件處理原則與方式1.處理原則非懲罰性為主：對(duì)主動(dòng)報(bào)告的Ⅳ級(jí)事件、Ⅲ級(jí)事件，且當(dāng)事人無故意違規(guī)行為（如未違反核心制度），僅需在科室內(nèi)部通報(bào)，不追究個(gè)人責(zé)任；責(zé)任追究為輔：對(duì)Ⅰ/Ⅱ級(jí)事件，或當(dāng)事人存在故意違規(guī)（如違反查對(duì)制度導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤）、屢教不改（如多次發(fā)生同類事件），需追究責(zé)任：輕度責(zé)任：口頭警告、科室通報(bào)批評(píng)、扣當(dāng)月績效（500-1000元）；中度責(zé)任：全院通報(bào)批評(píng)、暫停上崗培訓(xùn)（1-3個(gè)月）、扣3個(gè)月績效；重度責(zé)任：調(diào)離護(hù)理崗位、取消年度評(píng)優(yōu)資格，情節(jié)嚴(yán)重者（如導(dǎo)致患者死亡），按醫(yī)院紀(jì)律處分條例處理，甚至上報(bào)衛(wèi)生健康行政部門吊銷執(zhí)業(yè)證書。2.家屬溝通與糾紛處理溝通時(shí)機(jī)：Ⅰ/Ⅱ級(jí)事件發(fā)生后，護(hù)士長需在2小時(shí)內(nèi)與家屬溝通，告知事件進(jìn)展、處置措施、后續(xù)治療方案，避免家屬因信息不對(duì)稱產(chǎn)生誤解；溝通技巧：采用“共情+事實(shí)”的溝通方式（如“非常理解您的擔(dān)憂，目前患者生命體征平穩(wěn)，我們已采取XX措施，會(huì)密切關(guān)注病情變化”），避免推諉責(zé)任或承諾無法實(shí)現(xiàn)的結(jié)果（如“保證患者一定能恢復(fù)”）；糾紛處理：若家屬提出賠償或投訴，護(hù)士長需立即報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科牽頭與家屬協(xié)商，必要時(shí)通過醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)或法律途徑解決，禁止科室或個(gè)人私自與家屬達(dá)成賠償協(xié)議。（二）持續(xù)改進(jìn)機(jī)制1.整改追蹤護(hù)理部每月抽查科室整改情況（如“針對(duì)跌倒事件的整改措施是否落實(shí)”），通過現(xiàn)場檢查（查看床頭標(biāo)識(shí)、地面防滑墊）、查閱記錄（翻身記錄、培訓(xùn)記錄），評(píng)估整改效果；對(duì)整改不到位的科室，下達(dá)《護(hù)理安全整改督辦單》，限期整改，整改后仍不合格的，扣減科室月度績效考核分（每次扣5-10分），約談護(hù)士長。2.制度與流程優(yōu)化定期評(píng)估：護(hù)理部每半年對(duì)護(hù)理核心制度、操作流程進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合不良事件分析結(jié)果，優(yōu)化制度（如“針對(duì)多次發(fā)生的醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤，修訂《醫(yī)囑執(zhí)行查對(duì)制度》，增加雙人核對(duì)環(huán)節(jié)”）；流程再造：對(duì)存在漏洞的流程（如“患者轉(zhuǎn)科信息交接遺漏”），聯(lián)合相關(guān)科室（如內(nèi)科、ICU）重新設(shè)計(jì)流程（如統(tǒng)一《轉(zhuǎn)科交接單》內(nèi)容、增加電子交接系統(tǒng)），并在全院培訓(xùn)推廣。3.安全文化建設(shè)鼓勵(lì)報(bào)告：建立“護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制”，對(duì)主動(dòng)報(bào)告Ⅳ級(jí)事件、為改進(jìn)工作提供重要線索的護(hù)理人員，給予績效加分（每次加2-5分）或頒發(fā)“安全貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”，營造“不瞞報(bào)、不指責(zé)”的安全文化；經(jīng)驗(yàn)分享：在醫(yī)院護(hù)理信息系統(tǒng)開設(shè)“安全經(jīng)驗(yàn)分享專欄”，鼓勵(lì)各科室分享不良事件整改經(jīng)驗(yàn)（如“某科室通過加強(qiáng)培訓(xùn)降低了輸液外滲率”），供全院學(xué)習(xí)借鑒，提升整體護(hù)理安全水平。五、附則第一條本制度未盡事宜，按《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全管理規(guī)范（2025版）》執(zhí)行。