先天性鞘膜積液護(hù)理查房記錄一、疾病介紹先天性鞘膜積液是由于鞘狀突未閉合，導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體經(jīng)未閉合的鞘狀突流入鞘膜囊內(nèi)積聚而形成。在嬰幼兒中較為常見，男孩發(fā)病率明顯高于女孩。其主要特點(diǎn)是陰囊或腹股溝區(qū)出現(xiàn)囊性腫塊，一般無明顯疼痛，腫塊大小可隨體位變化，平臥或休息時(shí)可能縮小，站立或活動(dòng)后可能增大。若積液量較多，可能會(huì)對(duì)睪丸的血液供應(yīng)產(chǎn)生一定影響，長(zhǎng)期不處理還可能影響睪丸的正常發(fā)育，因此需要及時(shí)診斷和適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男，1歲6個(gè)月，因發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊包塊1年余入院?；純杭议L(zhǎng)于1年余前無意中發(fā)現(xiàn)患兒右側(cè)陰囊較左側(cè)增大，觸及一囊性包塊，質(zhì)地柔軟，無明顯壓痛，平臥時(shí)包塊大小變化不明顯，未予特殊處理。近1個(gè)月來，家長(zhǎng)感覺包塊較前有所增大，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“先天性鞘膜積液（右側(cè)）”收入院?；純鹤园l(fā)病以來，精神狀態(tài)良好，飲食、睡眠正常，大小便無異常，體重隨年齡正常增長(zhǎng)。既往體健，無手術(shù)、外傷史，無食物、藥物過敏史，按國家規(guī)定計(jì)劃預(yù)防接種。入院查體：體溫36.5℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，體重10kg。右側(cè)陰囊明顯增大，可觸及一大小約4cm×3cm×2cm的囊性包塊，表面光滑，邊界清楚，無壓痛，透光試驗(yàn)陽性，左側(cè)陰囊及睪丸未見明顯異常。輔助檢查：陰囊超聲檢查示右側(cè)陰囊內(nèi)可見液性暗區(qū)，范圍約4.2cm×3.1cm×2.0cm，內(nèi)透聲好，未見明顯異?；芈暎崾居覀?cè)鞘膜積液。血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能等檢查均未見明顯異常。三、護(hù)理評(píng)估身體狀況評(píng)估：患兒生命體征平穩(wěn)，體溫36.4℃，脈搏108次/分，呼吸23次/分。右側(cè)陰囊包塊如上述，無紅腫、發(fā)熱，患兒未表現(xiàn)出疼痛不適。皮膚完整，無破損、皮疹。四肢活動(dòng)自如，肌張力正常。心理社會(huì)評(píng)估：患兒年齡較小，對(duì)醫(yī)院環(huán)境陌生，存在一定的恐懼感，見到醫(yī)護(hù)人員時(shí)易哭鬧。家長(zhǎng)對(duì)疾病知識(shí)了解較少，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，表現(xiàn)出焦慮情緒，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及治療方案。飲食與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：患兒飲食規(guī)律，以奶粉、米飯、蔬菜、水果等為主，營(yíng)養(yǎng)搭配基本合理，每日奶量約500ml，體重增長(zhǎng)在正常范圍內(nèi)，無營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)。睡眠評(píng)估：患兒夜間睡眠尚可，每晚睡眠時(shí)間約10-11小時(shí)，入院后因環(huán)境改變，前兩晚睡眠稍有不安，易驚醒，后逐漸適應(yīng)。排泄評(píng)估：患兒大小便正常，每日排尿約8-10次，大便1-2次，性狀正常，無便秘或腹瀉情況。四、護(hù)理問題焦慮：與患兒對(duì)醫(yī)院環(huán)境陌生、家長(zhǎng)擔(dān)心疾病預(yù)后及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、感染、陰囊水腫等。知識(shí)缺乏：家長(zhǎng)對(duì)先天性鞘膜積液的相關(guān)知識(shí)、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)了解不足。舒適度改變：可能與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)。五、護(hù)理措施心理護(hù)理：為患兒創(chuàng)造溫馨、舒適的住院環(huán)境，在病房?jī)?nèi)放置一些玩具，減少患兒的陌生感和恐懼感。護(hù)理人員多與患兒進(jìn)行互動(dòng)，如逗玩、講故事等，建立良好的護(hù)患關(guān)系，減輕患兒的抵觸情緒。主動(dòng)與家長(zhǎng)溝通，詳細(xì)介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及手術(shù)的必要性和安全性，解答家長(zhǎng)的疑問，緩解其焦慮情緒。術(shù)前護(hù)理：協(xié)助患兒完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、心電圖等，確保手術(shù)安全。術(shù)前一日為患兒清潔皮膚，特別是陰囊及會(huì)陰部，備皮時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷皮膚。術(shù)前6小時(shí)禁食、4小時(shí)禁水，向家長(zhǎng)解釋禁食禁水的目的，避免患兒術(shù)中嘔吐引起窒息。術(shù)后護(hù)理：密切觀察患兒生命體征變化，每30分鐘測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸，直至生命體征平穩(wěn)。觀察傷口敷料有無滲血、滲液，若有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。保持傷口敷料清潔干燥，避免尿液污染。術(shù)后患兒取平臥位，適當(dāng)抬高陰囊，以減輕陰囊水腫。避免患兒劇烈哭鬧和劇烈活動(dòng)，防止傷口出血。注意觀察患兒有無疼痛表現(xiàn)，如哭鬧不安、拒奶等，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥物。術(shù)后6小時(shí)可給予少量溫開水，若無嘔吐可逐漸恢復(fù)正常飲食。鼓勵(lì)患兒多飲水，促進(jìn)排尿，預(yù)防尿路感染。健康指導(dǎo)：向家長(zhǎng)講解術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，如保持傷口清潔、避免患兒抓撓傷口、合理安排飲食等。告知家長(zhǎng)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施，如陰囊水腫一般在術(shù)后1-2周內(nèi)逐漸消退，若出現(xiàn)傷口紅腫、滲液、患兒發(fā)熱等情況應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。指導(dǎo)家長(zhǎng)定期帶患兒復(fù)查，了解傷口愈合情況及鞘膜積液是否復(fù)發(fā)。六、總結(jié)與醫(yī)囑總結(jié)本次護(hù)理查房針對(duì)先天性鞘膜積液患者張某的情況進(jìn)行了全面評(píng)估，明確了存在的護(hù)理問題，并制定了相應(yīng)的護(hù)理措施。通過術(shù)前的心理護(hù)理、皮膚準(zhǔn)備、飲食指導(dǎo)，術(shù)后的生命體征監(jiān)測(cè)、傷口護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防及健康指導(dǎo)等措施，目前患兒生命體征平穩(wěn)，傷口無明顯滲血、滲液，家長(zhǎng)焦慮情緒得到緩解，對(duì)疾病及術(shù)后護(hù)理知識(shí)有了一定的了解。醫(yī)囑術(shù)后繼續(xù)保持傷口敷料清潔干燥，避免尿液污染，術(shù)后7天拆線。術(shù)