2025版咯血的臨床診療指南咯血是呼吸系統(tǒng)常見急癥，指喉及喉以下呼吸道或肺組織出血經口腔咳出，需與嘔血、鼻或咽部出血鑒別。2025年版臨床診療基于循證醫(yī)學證據及最新臨床研究，強調快速評估、精準病因診斷及個體化治療，以降低窒息、失血性休克等嚴重并發(fā)癥風險。一、流行病學與病因學特征全球范圍內，咯血年發(fā)病率約為0.1%-1%，多見于40歲以上人群，男性略高于女性。病因分布存在地域差異：發(fā)展中國家以肺結核（占20%-40%）、支氣管擴張（15%-30%）為主；發(fā)達國家則以肺癌（20%-30%）、支氣管擴張（20%-25%）及肺炎（10%-15%）常見。其他病因包括肺血管畸形（5%-10%）、肺栓塞（3%-8%）、自身免疫性疾?。ㄈ鏏NCA相關血管炎，2%-5%）及醫(yī)源性因素（如抗凝/抗血小板治療，約10%）。約5%-10%患者經全面檢查仍無法明確病因（隱源性咯血）。二、病理生理機制咯血的核心是氣道或肺組織血管完整性破壞。支氣管動脈（體循環(huán)系統(tǒng)，壓力高）是主要出血來源（約90%），常見于支氣管擴張（支氣管動脈增生、扭曲）、肺癌（腫瘤侵犯支氣管動脈）、結核（空洞壁血管破裂）；肺動脈（低壓力系統(tǒng)）出血占比<10%，多見于肺栓塞（肺梗死區(qū)毛細血管破裂）、肺動靜脈畸形（瘺管破裂）；混合來源可見于感染性疾?。ㄈ绶窝桌奂爸夤軇用}與肺動脈）。出血速度與出血量直接影響臨床結局，24小時出血量≥200ml或單次≥100ml定義為大咯血（部分指南采用≥600ml/24h，需結合患者基礎狀態(tài)綜合判斷）。三、臨床表現(xiàn)與評估（一）癥狀與體征典型表現(xiàn)為咳嗽后咳出鮮紅色或暗紅色血性痰，可伴泡沫（與胃液混合的嘔血無泡沫）。需詳細記錄：①量：痰中帶血（<10ml/24h）、少量（10-100ml/24h）、中量（100-200ml/24h）、大量（>200ml/24h）；②顏色：鮮紅（活動性出血）、暗紅（陳舊性出血）、鐵銹色（肺炎鏈球菌肺炎）；③伴隨癥狀：發(fā)熱（感染）、胸痛（肺栓塞/腫瘤）、呼吸困難（大咯血/肺實質病變）、體重下降（腫瘤/結核）、關節(jié)痛（血管炎）。體征方面，肺部局限性濕啰音提示出血部位；杵狀指見于支氣管擴張、肺癌；皮膚黏膜出血點需警惕凝血功能障礙。（二）病史采集要點重點關注：①基礎疾病：結核接觸史、慢性咳嗽咳痰史（支氣管擴張）、吸煙史（肺癌）；②用藥史：華法林、新型口服抗凝藥（NOACs）、抗血小板藥；③近期操作：經皮肺穿刺、支氣管鏡活檢；④系統(tǒng)癥狀：盜汗（結核）、雷諾現(xiàn)象（結締組織?。＃ㄈ┏跏硷L險評估采用Mallampati氣道評分評估氣道通暢性，監(jiān)測生命體征（呼吸頻率>24次/分、心率>100次/分、收縮壓<90mmHg提示休克）、血氧飽和度（SpO2<90%需緊急干預）。大咯血患者需立即評估窒息風險：意識障礙、咳嗽反射減弱、出血速度快（>100ml/h）為高危因素。四、診斷流程（一）緊急評估與處理（0-1小時）大咯血患者需優(yōu)先保障氣道安全：取患側臥位（減少血液流向健側），高流量吸氧（維持SpO2≥92%），建立靜脈通路（晶體液擴容，血紅蛋白<70g/L或持續(xù)出血伴休克時輸注紅細胞）。避免盲目使用強鎮(zhèn)咳藥（如可待因），以免抑制咳嗽反射導致窒息。（二）實驗室與影像學檢查1.基礎檢查：血常規(guī)（動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白下降速率）、凝血功能（PT/INR、APTT、纖維蛋白原，關注D-二聚體升高提示肺栓塞）、肝腎功能（指導藥物劑量）、血型與交叉配血。2.影像學：-床旁胸片（快速排除氣胸、大面積肺炎）；-高分辨率CT（HRCT）為首選，可清晰顯示支氣管擴張（軌道征、印戒征）、結核空洞、腫瘤占位、血管畸形（如肺動靜脈瘺），敏感性達90%以上；-增強CT肺動脈造影（CTPA）用于懷疑肺栓塞或肺動脈病變（如肺動脈瘤），需在血流動力學穩(wěn)定后進行。3.支氣管鏡檢查：-大咯血患者：出血減緩（<50ml/24h）后24-48小時行軟鏡檢查，明確出血部位（分段灌洗定位）；-緊急情況（持續(xù)出血>100ml/h）：硬質支氣管鏡可直視下吸引血塊、局部止血（冰鹽水灌洗、腎上腺素噴灑），并為介入治療或手術定位。（三）病因診斷根據檢查結果分類：-感染性：結核（痰抗酸染色、T-SPOT.TB）、肺炎（痰培養(yǎng)、降鈣素原）；-腫瘤性：肺癌（CT引導下穿刺、支氣管鏡活檢、腫瘤標志物）；-結構性：支氣管擴張（HRCT典型表現(xiàn)）、肺囊腫（CT示含氣/液囊腔）；-血管性：肺栓塞（CTPA+D-二聚體）、肺動靜脈畸形（CT增強示異常血管團）；-凝血障礙：血小板減少（血常規(guī)）、抗凝相關（INR/NOACs濃度檢測）。五、治療策略（一）非大咯血（<200ml/24h）1.病因治療：-感染：結核予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇（HREZ）四聯(lián)抗結核；細菌感染根據藥敏選擇β-內酰胺類或呼吸喹諾酮；-腫瘤：早期肺癌手術切除，晚期予化療（如培美曲塞+順鉑）或靶向治療（EGFR突變用奧希替尼）；-支氣管擴張：長期大環(huán)內酯類（阿奇霉素250mg/周）減少急性加重；-抗凝相關：INR>3.5時予維生素K1（2.5-5mg靜脈），NOACs相關出血可考慮特異性拮抗劑（如達比加群用依達賽珠單抗，利伐沙班用AndexanetAlfa）。2.對癥治療：-止血藥物：氨甲環(huán)酸（1g靜脈，每日2次）抑制纖維蛋白溶解；卡絡磺鈉（80mg靜脈，每日2次）增強毛細血管通透性；-鎮(zhèn)咳：劇烈咳嗽影響止血時短期使用右美沙芬（15-30mg口服，每日3次），避免可待因；-支持治療：貧血者補充鐵劑（多糖鐵復合物150mg/日），營養(yǎng)不良者予高蛋白飲食。（二）大咯血（≥200ml/24h）需多學科協(xié)作（呼吸科、介入科、胸外科），目標：控制出血、預防窒息、糾正休克。1.氣道管理：-窒息高危者（意識障礙、無法有效咳嗽）立即氣管插管，選擇大口徑導管（8.0-8.5mm）便于吸引；-硬質支氣管鏡優(yōu)勢：吸引效率高（可清除50-100ml血塊）、局部止血（球囊壓迫、激光凝固）。2.介入治療：-支氣管動脈栓塞術（BAE）為一線選擇，成功率80%-90%。操作要點：超選擇性插管至出血支氣管動脈（直徑<2mm），使用聚乙烯醇（PVA）顆粒（150-300μm）或彈簧圈栓塞，避免脊髓動脈誤栓（造影時觀察有無脊髓動脈顯影）；-肺動脈栓塞術：僅用于肺動脈來源出血（如肺動靜脈畸形），使用可脫性球囊或彈簧圈。3.手術治療：-指征：BAE失敗或無法實施（如無介入條件）、危及生命的單側出血（如肺癌空洞大咯血）；-術式：肺葉/段切除術（保留正常肺組織），避免全肺切除（術后呼吸功能影響大）。4.藥物輔助：-垂體后葉素（5-10U靜脈推注，后0.1-0.3U/min維持）收縮內臟血管，但冠心病、高血壓、孕婦禁用；-重組人凝血因子VIIa（90μg/kg）用于凝血功能障礙患者，需嚴格評估血栓風險。六、并發(fā)癥管理1.窒息：立即頭低腳高45°俯臥位，用吸痰管（深度≥25cm）或支氣管鏡清除氣道血塊，必要時行環(huán)甲膜穿刺（14G套管針）。2.失血性休克：快速補液（晶體液30ml/kg），維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；血紅蛋白<70g/L或出血未控制時輸注紅細胞（目標Hb≥80g/L）。3.肺不張：出血停止后予霧化吸入（乙酰半胱氨酸300mg+生理鹽水5ml），結合胸部物理治療（拍背、體位引流）。七、隨訪與長期管理1.病因追蹤：隱源性咯血患者需6個月內復查HRCT（約15%最終診斷為肺癌），每年隨訪；2.預防復發(fā)：-支氣管擴張：接種流感疫苗、23價肺炎球菌疫苗，定期行肺功能（FEV1<50%予長期氧療）；-結核：完成規(guī)范療程（至少6個月），治療結束后3個月復查痰涂片；-肺癌：術后每3-6個月復查胸部CT，監(jiān)測CEA等腫瘤標志物；3.心理支持：咯血易導致焦慮（發(fā)生率約30%），可通過認知行為療法（CBT）或短期使用抗焦慮藥（如艾司唑侖1mg睡前）改善。八、特殊人群處理1.孕婦：避免CT（改用超聲），優(yōu)先選擇BAE（鉛屏蔽腹部），止血藥物