《急性上呼吸道感染基層診療指南(2025版)》的解讀(全文)急性上呼吸道感染（acuteupperrespiratorytractinfection，AURI）是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)最常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病之一，占基層門(mén)急診就診量的30%以上。2025年新版《急性上呼吸道感染基層診療指南》（以下簡(jiǎn)稱“2025版指南”）在2018版基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來(lái)病原學(xué)變遷、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及基層診療實(shí)踐需求，對(duì)診療流程、病原學(xué)檢測(cè)、藥物選擇及預(yù)防策略進(jìn)行了系統(tǒng)性更新，旨在進(jìn)一步規(guī)范基層診療行為，減少過(guò)度醫(yī)療，提升患者預(yù)后。本文圍繞2025版指南的核心要點(diǎn)展開(kāi)詳細(xì)解讀，為基層醫(yī)務(wù)人員提供臨床實(shí)踐參考。一、疾病定義與流行病學(xué)特征的再明確AURI是指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱，主要包括普通感冒、急性病毒性咽炎/喉炎、急性皰疹性咽峽炎、急性咽結(jié)膜炎及急性扁桃體炎等類(lèi)型。2025版指南特別強(qiáng)調(diào)，AURI以病毒感染為主（占70%-80%），常見(jiàn)病原體為鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒及流感病毒等；細(xì)菌感染多為繼發(fā)，以A組β溶血性鏈球菌（GAS）最常見(jiàn)，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，AURI全年均可發(fā)病，冬春季節(jié)高發(fā)，兒童、老年人及免疫功能低下者為高危人群?；鶎咏釉\的AURI患者中，約60%為學(xué)齡前兒童，25%為65歲以上老年人。需注意的是，近年來(lái)支原體感染在兒童AURI中的占比呈上升趨勢(shì)（約10%-15%），且部分地區(qū)出現(xiàn)耐藥株，需引起基層醫(yī)生重視。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)化與鑒別要點(diǎn)2025版指南將AURI的診斷分為“臨床診斷”與“病原學(xué)診斷”兩個(gè)層面，強(qiáng)調(diào)基層需結(jié)合癥狀、體征及簡(jiǎn)單輔助檢查進(jìn)行綜合判斷，避免過(guò)度依賴復(fù)雜實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。（一）臨床診斷核心指標(biāo)典型癥狀包括鼻塞、流涕（初期清水樣，后期可轉(zhuǎn)為黏液性或膿性）、咽痛、咳嗽（多為干咳）、咽癢或灼熱感，部分患者伴發(fā)熱（以低熱為主，體溫多＜38.5℃）、頭痛、乏力等全身癥狀。體征方面，可見(jiàn)鼻黏膜充血腫脹、咽部充血（咽后壁淋巴濾泡增生）、扁桃體腫大（表面可見(jiàn)白色滲出物時(shí)需警惕細(xì)菌感染），頜下淋巴結(jié)輕壓痛。需特別注意的鑒別點(diǎn)：①與流行性感冒（流感）的區(qū)分：流感起病急驟，高熱（體溫常＞39℃）、全身癥狀（肌肉酸痛、乏力）顯著，呼吸道局部癥狀相對(duì)較輕，且具有明顯的季節(jié)性流行特征；②與過(guò)敏性鼻炎的區(qū)分：過(guò)敏性鼻炎多表現(xiàn)為陣發(fā)性噴嚏、清水樣涕、鼻癢，無(wú)發(fā)熱及全身癥狀，癥狀與接觸過(guò)敏原相關(guān)，病程呈反復(fù)性；③與急性傳染病前驅(qū)期的區(qū)分：如麻疹、風(fēng)疹、猩紅熱等，早期可表現(xiàn)為類(lèi)似AURI癥狀，但后續(xù)會(huì)出現(xiàn)特征性皮疹或其他系統(tǒng)表現(xiàn)，需結(jié)合流行病學(xué)史（如疫苗接種史、接觸史）綜合判斷。（二）病原學(xué)檢測(cè)的基層適用策略2025版指南對(duì)基層病原學(xué)檢測(cè)的指征及方法進(jìn)行了明確：1.病毒檢測(cè)：推薦對(duì)以下情況進(jìn)行快速抗原檢測(cè)或核酸檢測(cè)（如免疫熒光法、膠體金法）：①發(fā)熱＞3天或體溫持續(xù)＞38.5℃；②伴有明顯全身癥狀（如高熱、乏力、肌肉酸痛）；③有流感接觸史或處于流感流行季；④兒童、老年人及免疫功能低下患者?；鶎涌砷_(kāi)展的病毒檢測(cè)項(xiàng)目包括流感病毒（甲/乙型）、呼吸道合胞病毒（RSV）等，鼻病毒、冠狀病毒因檢測(cè)成本高且臨床意義有限，不建議常規(guī)檢測(cè)。2.細(xì)菌檢測(cè)：僅推薦對(duì)疑似鏈球菌性咽炎患者（如咽痛劇烈、扁桃體化膿、頜下淋巴結(jié)腫大伴發(fā)熱）進(jìn)行快速鏈球菌抗原檢測(cè)（RADT），陽(yáng)性者可確診GAS感染；RADT陰性但臨床高度懷疑時(shí)，需進(jìn)一步行咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)（基層可送上級(jí)實(shí)驗(yàn)室）。需注意，兒童鏈球菌性咽炎的診斷需結(jié)合Centor評(píng)分（發(fā)熱、扁桃體滲出、無(wú)咳嗽、頸部淋巴結(jié)腫大，每項(xiàng)1分，總分≥3分時(shí)RADT陽(yáng)性率＞50%），避免過(guò)度檢測(cè)。三、治療原則的優(yōu)化與個(gè)體化方案2025版指南強(qiáng)調(diào)AURI的治療以“對(duì)癥支持為主，避免濫用抗生素”為核心，針對(duì)不同人群（兒童、成人、老年人）及不同病原體制定個(gè)體化方案。（一）一般治療所有患者均需注意休息、多飲水（每日1500-2000ml，心腎功能不全者需調(diào)整），保持室內(nèi)空氣流通（溫度18-22℃，濕度50%-60%）。飲食宜清淡，避免辛辣刺激性食物。（二）對(duì)癥治療1.退熱治療：體溫＜38.5℃且無(wú)明顯不適時(shí)，優(yōu)先物理降溫（溫水擦浴、退熱貼）；體溫≥38.5℃或伴明顯頭痛、肌肉酸痛時(shí)，可使用退熱藥物。兒童首選對(duì)乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次，間隔4-6小時(shí)，24小時(shí)不超過(guò)5次）或布洛芬（5-10mg/kg/次，間隔6-8小時(shí)，24小時(shí)不超過(guò)4次），避免使用阿司匹林（可能誘發(fā)Reye綜合征）；成人可選擇對(duì)乙酰氨基酚（500-1000mg/次，每日最大4g）或布洛芬（200-400mg/次，每日最大1200mg）。需注意，老年人及肝腎功能不全者需減量使用，避免藥物蓄積。2.緩解鼻部癥狀：鼻塞明顯者可使用生理鹽水鼻腔沖洗（兒童及成人均適用）；嚴(yán)重鼻塞影響呼吸或睡眠時(shí)，短期（≤7天）使用鼻用減充血?jiǎng)ㄈ?.5%麻黃堿滴鼻液，兒童稀釋為0.25%，每次每側(cè)1-2滴，每日3-4次），避免長(zhǎng)期使用導(dǎo)致藥物性鼻炎。3.鎮(zhèn)咳與祛痰：干咳為主者，成人可短期使用中樞性鎮(zhèn)咳藥（如右美沙芬，15-30mg/次，每日3-4次）；兒童（尤其＜4歲）不推薦常規(guī)使用鎮(zhèn)咳藥，可通過(guò)蜂蜜（≥1歲）或溫水緩解；痰多不易咳出時(shí)，可使用祛痰藥（如氨溴索，成人30-60mg/次，每日3次；兒童1.2-1.6mg/kg/次，每日2-3次）。4.緩解咽痛：可含服潤(rùn)喉片（如西地碘含片，成人1.5mg/次，每日3-5次）或使用局部噴霧（如利多卡因噴霧），避免頻繁使用含酒精的漱口水（可能加重黏膜干燥）。（三）病原學(xué)治療1.抗病毒治療：僅適用于流感病毒、RSV等明確病毒感染且處于病程早期（＜48小時(shí)）的高危患者。①流感病毒：奧司他韋（成人75mgbid×5天，兒童2mg/kgbid×5天）為首選，對(duì)奧司他韋耐藥者可選用瑪巴洛沙韋（成人40-80mg單次口服，兒童根據(jù)體重調(diào)整）；②RSV感染：目前無(wú)特效抗病毒藥物，免疫功能低下的重癥患者可考慮使用帕利珠單抗（預(yù)防用藥）或利巴韋林（需嚴(yán)格評(píng)估獲益風(fēng)險(xiǎn)比）。需強(qiáng)調(diào)，普通感冒病毒（如鼻病毒、冠狀病毒）無(wú)特效抗病毒藥物，不推薦常規(guī)使用。2.抗菌治療：僅用于細(xì)菌感染證據(jù)明確的患者（如GAS性咽炎、細(xì)菌性中耳炎/鼻竇炎等）。①GAS感染：首選青霉素（成人80萬(wàn)Ubidim，或阿莫西林500mgtidpo×10天；兒童阿莫西林40-50mg/kg/d分3次po×10天），青霉素過(guò)敏者可選頭孢類(lèi)（如頭孢呋辛，成人250mgbidpo×10天；兒童125mgbidpo×10天）或大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（如阿奇霉素，成人500mgqdpo×3天；兒童10mg/kgqdpo×3天）；②其他細(xì)菌感染（如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌）：根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幥闆r選擇阿莫西林克拉維酸鉀（成人500mg/125mgtidpo，兒童20-40mg/kg/d分3次po）。需嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，避免對(duì)無(wú)細(xì)菌感染證據(jù)的患者（如僅有流涕、咳嗽的普通感冒）使用抗生素。（四）特殊人群管理1.兒童患者：需警惕高熱驚厥（體溫＞39℃時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增加），密切監(jiān)測(cè)體溫變化；避免使用復(fù)方感冒藥（含多種成分可能導(dǎo)致過(guò)量），6歲以下兒童不推薦使用非處方復(fù)方制劑；嬰幼兒鼻塞嚴(yán)重時(shí)，可在喂奶前15分鐘使用生理鹽水滴鼻，改善喂養(yǎng)困難。2.老年患者：多合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。?，需注意藥物相互作用（如解熱鎮(zhèn)痛藥可能影響降壓藥效果）；退熱時(shí)避免大量出汗導(dǎo)致脫水，可適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)溶液；咳嗽劇烈者需評(píng)估是否合并肺炎（聽(tīng)診有無(wú)濕啰音，必要時(shí)行胸部X線檢查）。3.妊娠及哺乳期女性：退熱首選對(duì)乙酰氨基酚（妊娠各期均安全），避免使用布洛芬（妊娠晚期可能影響胎兒循環(huán)）；鼻用減充血?jiǎng)┬柚?jǐn)慎，妊娠早期避免使用；抗菌治療首選青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)（B類(lèi)藥物），避免使用四環(huán)素、喹諾酮類(lèi)（D類(lèi)或X類(lèi)藥物）。四、轉(zhuǎn)診與隨訪的規(guī)范2025版指南明確了基層需轉(zhuǎn)診的7類(lèi)情況：①發(fā)熱持續(xù)＞5天或體溫反復(fù)＞39℃；②出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、耳痛（提示中耳炎）、面部腫脹（提示鼻竇炎或蜂窩織炎）等新癥狀；③咽部滲出物持續(xù)＞3天無(wú)改善，或出現(xiàn)頸部僵硬、意識(shí)改變（警惕腦膜炎）；④兒童精神萎靡、拒食、尿量明顯減少（提示脫水或膿毒癥）；⑤老年人出現(xiàn)呼吸頻率＞24次/分、血氧飽和度＜92%（未吸氧狀態(tài)）；⑥免疫功能低下患者（如腫瘤放化療、器官移植術(shù)后）出現(xiàn)AURI癥狀；⑦經(jīng)規(guī)范治療后癥狀無(wú)緩解甚至加重。隨訪方面，普通感冒患者無(wú)需常規(guī)隨訪；細(xì)菌感染患者（如鏈球菌性咽炎）需在療程結(jié)束后3-5天復(fù)查咽拭子（僅RADT陽(yáng)性者需復(fù)查），確認(rèn)病原體清除；流感患者需關(guān)注退熱后2周內(nèi)的恢復(fù)情況，警惕流感后肺炎等并發(fā)癥。五、預(yù)防策略的基層實(shí)踐2025版指南將預(yù)防分為“一級(jí)預(yù)防（未病先防）”與“二級(jí)預(yù)防（既病防變）”，強(qiáng)調(diào)基層在健康教育、疫苗接種及環(huán)境干預(yù)中的核心作用。（一）一級(jí)預(yù)防1.疫苗接種：推薦所有≥6月齡無(wú)禁忌證者接種流感疫苗（每年接種1次，最佳時(shí)間為10月底前），重點(diǎn)人群包括兒童、老年人、醫(yī)務(wù)人員及慢性病患者；兒童可接種肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗（PCV13）預(yù)防肺炎鏈球菌性上呼吸道感染。2.健康行為干預(yù)：通過(guò)社區(qū)講座、宣傳手冊(cè)等方式普及“勤洗手（用肥皂和流動(dòng)水清洗，每次＞20秒）、戴口罩（流感季或人群密集場(chǎng)所）、不共用餐具”等衛(wèi)生習(xí)慣；指導(dǎo)家長(zhǎng)避免帶嬰幼兒到人群密集場(chǎng)所，及時(shí)增減衣物避免受涼。（二）二級(jí)預(yù)防對(duì)已患AURI的患者，需指導(dǎo)其居家隔離（尤其流感患者）至退熱后48小時(shí)，避免傳染他人；家庭成員需注意分餐、消毒（如用含氯消毒液擦拭桌面、玩具）；對(duì)于反復(fù)上呼吸道感染的兒童（每年＞7次）或老年人（每年＞5次），需評(píng)估免疫功能（如檢測(cè)IgG、IgA水平），必要時(shí)給予免疫調(diào)節(jié)劑（如匹多莫德，兒童400mgqdpo×2個(gè)月