醫(yī)院2025年病歷書寫基本規(guī)范考試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年最新《病歷書寫基本規(guī)范》，門急診病歷書寫完成時限應(yīng)為（）A.就診后1小時內(nèi)B.就診后30分鐘內(nèi)C.就診后2小時內(nèi)D.就診結(jié)束后即時完成2.住院患者首次病程記錄的完成時間應(yīng)為（）A.患者入院后6小時內(nèi)B.患者入院后8小時內(nèi)C.患者入院后12小時內(nèi)D.患者入院后24小時內(nèi)3.搶救記錄需在搶救結(jié)束后多長時間內(nèi)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時間（）A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時4.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成（）A.3日B.5日C.7日D.10日5.電子病歷歸檔后，若需修改，應(yīng)經(jīng)（）批準(zhǔn)并保留修改痕跡A.科室主任B.醫(yī)務(wù)部門C.患者本人D.主治醫(yī)師6.手術(shù)同意書中“替代醫(yī)療方案”應(yīng)包含（）A.僅手術(shù)方式的替代選項B.非手術(shù)治療方案及可能后果C.本院未開展的治療方案D.患者自行要求的其他方案7.新生兒病歷中“出生記錄”應(yīng)記錄的時間精度為（）A.小時B.分鐘C.秒D.無需具體時間8.門診病歷中“初步診斷”若為不確定診斷，應(yīng)注明（）A.“待查”或“可疑”B.“可能”或“考慮”C.“建議進(jìn)一步檢查”D.以上均正確9.住院患者體溫單中“手術(shù)（操作）日數(shù)”應(yīng)自（）開始計算A.手術(shù)當(dāng)日B.手術(shù)前1日C.手術(shù)后第1日D.麻醉開始時10.中醫(yī)病歷中“舌象”“脈象”的記錄應(yīng)（）A.僅記錄異常表現(xiàn)B.無論異常與否均需客觀描述C.由實習(xí)醫(yī)師簡化記錄D.僅在首次病程中記錄二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀、真實B.準(zhǔn)確、及時C.完整、規(guī)范D.可隨意修改2.住院病歷應(yīng)包含的內(nèi)容有（）A.入院記錄B.病程記錄C.體溫單D.知情同意書3.需由患者或其近親屬簽署知情同意書的情形包括（）A.手術(shù)治療B.特殊檢查（如MRI增強(qiáng)）C.高風(fēng)險藥物使用（如化療藥物）D.常規(guī)靜脈輸液4.病程記錄的內(nèi)容應(yīng)包括（）A.患者病情變化及分析B.重要輔助檢查結(jié)果及意義C.上級醫(yī)師查房意見D.護(hù)士交接班記錄5.電子病歷的基本要求包括（）A.使用電子簽名需符合《電子簽名法》B.系統(tǒng)需具備時間戳功能C.歸檔后不可修改D.需設(shè)置訪問權(quán)限及操作日志三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員可單獨書寫入院記錄，無需帶教醫(yī)師審核簽名。（）2.門急診病歷中“主訴”應(yīng)使用患者原話，避免醫(yī)生主觀概括。（）3.搶救記錄中需詳細(xì)記錄參與搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)職稱。（）4.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫。（）5.電子病歷系統(tǒng)需具備防止篡改功能，已歸檔病歷的任何修改均需保留原內(nèi)容。（）四、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述住院病歷中“首次病程記錄”的主要內(nèi)容。2.手術(shù)同意書應(yīng)包含哪些核心內(nèi)容？請列舉至少5項。3.電子病歷與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的主要區(qū)別有哪些？（從存儲、修改、簽名、歸檔4個方面回答）4.搶救記錄的書寫要求包括哪些關(guān)鍵點？5.簡述知情同意書簽署的法律意義及書寫規(guī)范。五、案例分析題（15分）患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”急診入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，立即行急診PCI術(shù)。術(shù)后返回病房，主管醫(yī)師李某于術(shù)后3小時補(bǔ)寫搶救記錄，但未注明補(bǔ)記時間；首次病程記錄由實習(xí)醫(yī)師王某書寫，未經(jīng)過帶教醫(yī)師審核簽名；手術(shù)同意書由患者女兒簽署，但未注明與患者的關(guān)系。問題：請指出上述病歷書寫中的違規(guī)之處，并說明正確做法。答案一、單項選擇題1.D2.B3.C4.C5.B6.B7.B8.D9.A10.B二、多項選擇題1.ABC2.ABCD3.ABC4.ABC5.ABD三、判斷題1.×2.√3.√4.√5.√四、簡答題1.首次病程記錄主要內(nèi)容包括：①病例特點：提煉患者主訴、現(xiàn)病史、陽性體征及輔助檢查結(jié)果；②擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：列出主要診斷的依據(jù)，針對易混淆疾病進(jìn)行鑒別；③診療計劃：具體的檢查、治療措施及下一步觀察要點。2.手術(shù)同意書核心內(nèi)容包括：①患者姓名、性別、年齡等基本信息；②手術(shù)名稱、目的；③手術(shù)風(fēng)險及可能并發(fā)癥（如出血、感染、器官損傷等）；④替代醫(yī)療方案（如保守治療的可行性及風(fēng)險）；⑤患者或近親屬簽署的知情選擇意見；⑥醫(yī)師簽名及簽署日期。3.主要區(qū)別：①存儲方式：電子病歷以數(shù)字化形式存儲于信息系統(tǒng)，紙質(zhì)病歷為紙質(zhì)介質(zhì)；②修改規(guī)則：電子病歷修改需保留原內(nèi)容及修改痕跡，紙質(zhì)病歷修改需劃雙線并簽名；③簽名形式：電子病歷使用符合《電子簽名法》的可靠電子簽名，紙質(zhì)病歷為手寫簽名；④歸檔要求：電子病歷需在患者出院后30個工作日內(nèi)歸檔，紙質(zhì)病歷按醫(yī)院規(guī)定時限歸檔。4.搶救記錄書寫關(guān)鍵點：①記錄時間精確到分鐘；②詳細(xì)記錄搶救起始時間、措施（如心肺復(fù)蘇、藥物使用、器械操作）；③參與搶救人員的姓名及專業(yè)職稱；④患者對搶救措施的反應(yīng)（如生命體征變化）；⑤搶救結(jié)束時患者狀態(tài)（如意識、生命體征）；⑥若為補(bǔ)記，需注明“補(bǔ)記”及補(bǔ)記時間，且補(bǔ)記應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。5.法律意義：知情同意書是患者行使知情選擇權(quán)的法律依據(jù)，體現(xiàn)對患者自主權(quán)的尊重，同時明確醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)，降低醫(yī)療糾紛風(fēng)險。書寫規(guī)范：①內(nèi)容需完整、明確，避免模糊表述；②語言通俗易懂，避免專業(yè)術(shù)語堆砌；③簽署主體需適格（患者本人或法定代理人）；④需注明簽署日期及時間；⑤醫(yī)師需親自向患者解釋內(nèi)容并確認(rèn)理解，禁止他人代簽。五、案例分析題違規(guī)之處及正確做法：（1）搶救記錄未注明補(bǔ)記時間：根據(jù)規(guī)范，搶救記錄若為補(bǔ)記，需在記錄中注明“補(bǔ)記”字樣及補(bǔ)記時間（精確到分鐘），且補(bǔ)記應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。正確做法：李某應(yīng)在補(bǔ)寫的搶救記錄中添加“補(bǔ)記于XX年XX月XX日XX時XX分”。（2）首次病程記錄由實習(xí)醫(yī)師單獨書寫且未審核：實習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師審核、修改并簽名確認(rèn)，方可生效。正確做法：王某書寫的