創(chuàng)傷性胸部損傷診療標(biāo)準(zhǔn)指南一、概述創(chuàng)傷性胸部損傷是臨床常見的創(chuàng)傷類型，可由鈍性暴力（如車禍、墜落、擠壓）或穿透性損傷（如刀刺傷、火器傷）引起，常累及胸壁、胸膜腔、肺臟、心臟、大血管及縱隔內(nèi)器官。其傷情復(fù)雜多變，嚴(yán)重者可迅速危及生命，因此及時、準(zhǔn)確的診斷與規(guī)范、有效的治療是降低死亡率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。本指南旨在為臨床醫(yī)師提供一套系統(tǒng)、實用的創(chuàng)傷性胸部損傷診療規(guī)范，以指導(dǎo)日常臨床實踐。二、診斷評估（一）病史采集與體格檢查詳細(xì)詢問受傷機(jī)制、時間、部位、暴力性質(zhì)及傷后臨床表現(xiàn)，對判斷損傷類型和嚴(yán)重程度至關(guān)重要。體格檢查應(yīng)全面而有重點：1.一般狀況評估：意識狀態(tài)、生命體征（血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度、體溫），有無休克征象。2.胸部檢查：*視診：胸壁有無創(chuàng)口、出血、皮下氣腫、胸廓畸形（如反常呼吸運(yùn)動提示連枷胸）、呼吸動度是否對稱。*觸診：有無肋骨壓痛、骨擦感，皮下氣腫的范圍，氣管位置是否居中。*叩診：肺部叩診音（清音、濁音、鼓音），判斷有無胸腔積液或積氣。*聽診：呼吸音是否減弱或消失，有無干濕性啰音、胸膜摩擦音，心音是否正常、有無雜音。3.其他相關(guān)檢查：注意有無合并顱腦、腹部、骨骼等其他部位損傷的體征。（二）輔助檢查1.胸部X線片：是創(chuàng)傷性胸部損傷最常用的初步檢查方法，可快速發(fā)現(xiàn)肋骨骨折、氣胸、血胸、肺挫傷、縱隔增寬、心影擴(kuò)大等。對于病情不穩(wěn)定的患者，床旁胸片是首選。2.胸部計算機(jī)斷層掃描（CT）：具有更高的敏感性和特異性，能清晰顯示細(xì)微的肺挫傷、隱蔽性肋骨骨折、少量血?dú)庑?、縱隔結(jié)構(gòu)損傷及胸內(nèi)異物等。對于嚴(yán)重創(chuàng)傷、病情復(fù)雜或X線片未能明確診斷者，建議盡早行胸部CT檢查。增強(qiáng)CT有助于評估血管損傷。3.超聲檢查：床旁超聲（如FAST檢查）可快速評估有無胸腔積液、心包積液，對創(chuàng)傷性血胸、氣胸（尤其是少量氣胸）及心包填塞的診斷具有重要價值，且可動態(tài)觀察。4.心電圖（ECG）：對懷疑心臟損傷（如心肌挫傷、心律失常）的患者應(yīng)常規(guī)檢查，并動態(tài)監(jiān)測。5.實驗室檢查：血常規(guī)、血型、凝血功能、動脈血?dú)夥治觥⑿募∶缸V等，有助于評估失血、缺氧、心肌損傷及全身狀況。6.其他特殊檢查：根據(jù)病情需要，可考慮行支氣管鏡、食管鏡、心血管造影等檢查，以明確氣管支氣管損傷、食管損傷或大血管損傷。三、治療原則與措施創(chuàng)傷性胸部損傷的治療應(yīng)遵循“ABC”原則（Airway,Breathing,Circulation），即首先確保氣道通暢、維持有效呼吸和循環(huán)功能，同時積極處理危及生命的損傷。（一）緊急處理與生命支持1.氣道管理：保持氣道通暢是首要任務(wù)。對于意識障礙、舌后墜者，可放置口咽或鼻咽通氣管。對于氣道梗阻、嚴(yán)重低氧血癥或呼吸衰竭者，應(yīng)立即行氣管插管，必要時行氣管切開。2.呼吸支持：給予吸氧，維持血氧飽和度在95%以上。對于連枷胸、肺挫傷、大量血?dú)庑氐葘?dǎo)致呼吸衰竭者，需行機(jī)械通氣治療。3.循環(huán)支持：迅速建立靜脈通路，積極擴(kuò)容抗休克。對于活動性出血，應(yīng)盡快明確出血來源并控制出血。（二）常見胸部損傷的處理1.肋骨骨折：*閉合性單根或多根單處肋骨骨折：主要治療為鎮(zhèn)痛、防治肺部并發(fā)癥。可采用口服或靜脈鎮(zhèn)痛藥物、肋間神經(jīng)阻滯、胸膜腔內(nèi)鎮(zhèn)痛等方法。鼓勵患者咳嗽排痰，早期活動，必要時給予霧化吸入。*連枷胸：除上述措施外，重點是有效鎮(zhèn)痛和呼吸管理。對于出現(xiàn)呼吸衰竭或嚴(yán)重低氧血癥者，應(yīng)及時行機(jī)械通氣支持，采用肺保護(hù)性通氣策略。部分患者需手術(shù)固定肋骨。2.氣胸：*閉合性氣胸：肺壓縮小于20%，癥狀輕微者，可密切觀察，自行吸收。肺壓縮大于20%或癥狀明顯者，應(yīng)行胸腔閉式引流術(shù)。*開放性氣胸：立即用無菌敷料（凡士林紗布）封閉創(chuàng)口，使其轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸，然后按閉合性氣胸處理，待病情穩(wěn)定后清創(chuàng)縫合創(chuàng)口。*張力性氣胸：是急癥，可迅速危及生命。應(yīng)立即用粗針頭在患側(cè)鎖骨中線第二肋間刺入胸膜腔減壓，然后盡快行胸腔閉式引流術(shù)。3.血胸：*非進(jìn)行性血胸：少量血胸可自行吸收。中量以上血胸（胸腔積血量估計>500ml）應(yīng)行胸腔閉式引流術(shù)，以排出積血、促進(jìn)肺復(fù)張，并動態(tài)觀察引流量。*進(jìn)行性血胸：具備以下征象提示進(jìn)行性血胸：①胸腔閉式引流量每小時超過200ml，持續(xù)3小時以上；②引流出的血液迅速凝固；③血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)和血細(xì)胞比容持續(xù)下降；④經(jīng)積極抗休克治療后，血壓仍不穩(wěn)定或繼續(xù)下降。應(yīng)及時手術(shù)探查止血。*凝固性血胸：應(yīng)盡早（傷后2-3天內(nèi)）手術(shù)清除血塊，以防形成膿胸或纖維板限制肺功能。4.肺挫傷：*治療重點是維持呼吸功能，防治并發(fā)癥。包括吸氧、鎮(zhèn)痛、限制液體入量（晶體液）、應(yīng)用利尿劑（必要時）、機(jī)械通氣支持（采用小潮氣量、適當(dāng)PEEP的肺保護(hù)性通氣策略）。預(yù)防感染，避免使用可能加重肺損傷的藥物。5.心臟損傷：*心包填塞：表現(xiàn)為Beck三聯(lián)征（低血壓、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)）。床旁超聲可明確診斷。應(yīng)立即行心包穿刺減壓，病情穩(wěn)定后盡早手術(shù)探查。對于嚴(yán)重心包填塞，需緊急開胸手術(shù)。*心肌挫傷：主要采取保守治療，包括臥床休息、心電監(jiān)護(hù)、營養(yǎng)心肌、糾正心律失常及心功能不全。*心臟破裂：病情極其兇險，死亡率高。應(yīng)立即開胸手術(shù)修補(bǔ)。6.大血管損傷：如主動脈破裂、肺動脈損傷等，病情危急，需快速診斷，盡早手術(shù)或介入治療。7.氣管、支氣管損傷：診斷明確后，應(yīng)盡早手術(shù)修補(bǔ)，同時加強(qiáng)呼吸道管理和抗感染治療。8.食管損傷：早期診斷和手術(shù)治療是關(guān)鍵，同時給予胃腸減壓、禁食水、腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持及強(qiáng)效抗生素治療。9.膈肌損傷：一旦診斷或高度懷疑，應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)。（三）胸腔閉式引流術(shù)胸腔閉式引流術(shù)是處理氣胸、血胸等胸部損傷的重要手段，其操作規(guī)范和護(hù)理對治療效果至關(guān)重要。*適應(yīng)證：中大量氣胸、血胸、張力性氣胸、開放性氣胸清創(chuàng)術(shù)后、需持續(xù)引流的膿胸等。*操作方法：根據(jù)病情選擇合適的引流部位（氣胸通常選擇鎖骨中線第二肋間，血胸通常選擇腋中線或腋后線第6-8肋間），局麻后切開皮膚，鈍性分離至胸膜腔，置入引流管，連接水封瓶或閉式引流裝置。*護(hù)理要點：保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、量及氣泡情況，定期更換引流瓶，注意無菌操作，鼓勵患者咳嗽活動，拔管指征等。四、支持治療與并發(fā)癥防治1.鎮(zhèn)痛：有效的鎮(zhèn)痛是胸部損傷治療的重要組成部分，可改善呼吸功能，促進(jìn)排痰，減少肺部并發(fā)癥。應(yīng)根據(jù)疼痛程度選擇合適的鎮(zhèn)痛方法和藥物。2.感染預(yù)防：對于開放性損傷、行胸腔閉式引流術(shù)或手術(shù)治療的患者，應(yīng)合理使用抗生素預(yù)防感染。3.營養(yǎng)支持：對于嚴(yán)重胸部損傷或合并其他部位損傷的患者，應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持，優(yōu)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。4.并發(fā)癥防治：密切監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理肺部感染、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿胸、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。五、康復(fù)與隨訪胸部損傷患者的康復(fù)治療應(yīng)盡早開始，包括呼吸功能鍛煉、肢體功能鍛煉、物理治療等，以促進(jìn)肺功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。對于嚴(yán)重胸部損傷（如連枷胸、肺挫傷、胸廓畸形）患者，應(yīng)建立長期隨訪制度，評估肺功能、生活質(zhì)量及有無慢性疼痛等后遺癥，并給予相應(yīng)的處理。六、結(jié)語創(chuàng)傷性胸部損傷的診療需要臨床醫(yī)師具備扎實的專業(yè)知識、豐富的臨床經(jīng)驗和快速的判斷決策能力。本指南旨在