2025年病歷管理制度一、總則病歷作為醫(yī)療過(guò)程的全面記錄，涵蓋了患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療等各個(gè)環(huán)節(jié)的信息，是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要體現(xiàn)，也是醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要資料，更是處理醫(yī)療糾紛、進(jìn)行醫(yī)療鑒定的法律依據(jù)。為了加強(qiáng)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，特制定本病歷管理制度。二、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求1.內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確病歷內(nèi)容必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映患者的病情和診療過(guò)程。醫(yī)師應(yīng)親自診查患者，按照規(guī)定的格式和內(nèi)容及時(shí)、規(guī)范地書(shū)寫(xiě)病歷。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。對(duì)于患者的癥狀、體征、檢查結(jié)果等描述應(yīng)清晰、明確，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。2.格式規(guī)范統(tǒng)一病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷的格式應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》執(zhí)行，包括門(mén)（急）診病歷、住院病歷等都有統(tǒng)一的格式和要求。各科室應(yīng)確保病歷格式的一致性，便于病歷的管理和查閱。3.及時(shí)完成書(shū)寫(xiě)門(mén)（急）診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成；住院病歷中的入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)書(shū)寫(xiě)，病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。4.簽名清晰完整病歷書(shū)寫(xiě)完畢后，書(shū)寫(xiě)人員應(yīng)簽全名，字跡清晰可辨。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任，修改時(shí)應(yīng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清晰、可辨。三、病歷保管制度1.門(mén)（急）診病歷保管門(mén)（急）診病歷原則上由患者自行保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門(mén)（急）診病歷檔案室或病案室的，經(jīng)患者同意后，其門(mén)（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的門(mén)（急）診病歷保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。2.住院病歷保管患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷?；颊叱鲈汉螅≡翰v由病案管理部門(mén)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。3.病歷保管設(shè)施要求病案管理部門(mén)應(yīng)具備完善的病歷保管設(shè)施，包括專門(mén)的病案庫(kù)房，配備防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜、防鼠等設(shè)施，確保病歷的安全。病歷應(yīng)按照編號(hào)順序上架存放，排列整齊，便于查找和管理。同時(shí)，應(yīng)建立病歷索引系統(tǒng)，方便快速檢索病歷。4.病歷借閱與復(fù)制管理（1）本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要查閱病歷的，應(yīng)辦理借閱手續(xù)，借閱病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還。借閱病歷一般不得超過(guò)7天，如需延長(zhǎng)借閱時(shí)間，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱病歷期間，應(yīng)妥善保管，不得損壞、丟失。（2）患者本人或其代理人、死亡患者法定繼承人或其代理人要求復(fù)制病歷的，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定提供有效證明材料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在受理后1個(gè)工作日內(nèi)予以答復(fù)，在5個(gè)工作日內(nèi)提供復(fù)制的病歷資料。復(fù)制病歷可以收取工本費(fèi)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照物價(jià)部門(mén)的規(guī)定執(zhí)行。（3）公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門(mén)，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出查閱、復(fù)制或者封存病歷要求的，經(jīng)辦人員提供有關(guān)證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷。四、病歷質(zhì)量控制制度1.病歷質(zhì)量控制組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立病歷質(zhì)量控制委員會(huì)，由醫(yī)療管理部門(mén)、臨床科室、護(hù)理部門(mén)、病案管理部門(mén)等相關(guān)人員組成。委員會(huì)負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，提出改進(jìn)措施。各臨床科室應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量控制小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)師代表組成，負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量的日常檢查和管理。2.病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)涵蓋病歷書(shū)寫(xiě)的各個(gè)方面，包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性等。具體內(nèi)容包括：病歷首頁(yè)填寫(xiě)是否完整、準(zhǔn)確；入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄等是否符合規(guī)范要求；各種檢查報(bào)告是否及時(shí)歸入病歷；醫(yī)囑是否合理、規(guī)范等。同時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同科室的特點(diǎn)，制定相應(yīng)的?？撇v質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。3.病歷質(zhì)量檢查與評(píng)估病歷質(zhì)量控制委員會(huì)應(yīng)定期組織對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。檢查方式包括定期檢查和不定期抽查相結(jié)合。定期檢查一般每季度進(jìn)行一次，對(duì)全院各科室的病歷進(jìn)行全面檢查；不定期抽查根據(jù)實(shí)際情況隨時(shí)進(jìn)行。檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給各科室，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)。各臨床科室病歷質(zhì)量控制小組應(yīng)每周對(duì)本科室的病歷進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。4.病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度，對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)病歷質(zhì)量存在嚴(yán)重問(wèn)題的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)和處罰。獎(jiǎng)勵(lì)措施包括頒發(fā)榮譽(yù)證書(shū)、給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)等；處罰措施包括通報(bào)批評(píng)、經(jīng)濟(jì)處罰、取消評(píng)優(yōu)評(píng)先資格等。五、電子病歷管理1.電子病歷系統(tǒng)建設(shè)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的電子病歷系統(tǒng)，具備用戶身份識(shí)別、授權(quán)管理、電子簽名等功能，確保電子病歷的安全性、真實(shí)性和完整性。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)能夠與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng)（PACS）等其他信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和交換，方便醫(yī)師及時(shí)獲取患者的相關(guān)信息。2.電子病歷書(shū)寫(xiě)與存儲(chǔ)醫(yī)師使用電子病歷系統(tǒng)書(shū)寫(xiě)病歷，應(yīng)遵循病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和要求。電子病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，確保內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)功能，定期對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的存儲(chǔ)介質(zhì)上，并異地存放。3.電子病歷的使用與管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定電子病歷使用管理制度，明確不同用戶的使用權(quán)限和操作規(guī)范。醫(yī)師、護(hù)士等授權(quán)用戶可以根據(jù)工作需要查閱、書(shū)寫(xiě)和修改電子病歷。嚴(yán)禁非授權(quán)用戶訪問(wèn)電子病歷系統(tǒng)。電子病歷的修改應(yīng)遵循痕跡保留原則，對(duì)修改的內(nèi)容、修改時(shí)間、修改人員等信息進(jìn)行記錄，確保修改過(guò)程可追溯。4.電子病歷的復(fù)制與封存患者或其代理人要求復(fù)制電子病歷的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定提供復(fù)制服務(wù)。復(fù)制的電子病歷應(yīng)采用電子簽名、數(shù)據(jù)加密等技術(shù)手段進(jìn)行防偽處理，確保復(fù)制件與原件的一致性。發(fā)生醫(yī)療糾紛等情況需要封存電子病歷的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下對(duì)電子病歷進(jìn)行鎖定，并進(jìn)行復(fù)制，封存的電子病歷復(fù)制件由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。六、病歷安全管理制度1.人員安全管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷管理人員的安全教育和培訓(xùn)，提高其安全意識(shí)和防范能力。病歷管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，不得泄露患者的病歷信息。對(duì)涉及患者隱私的病歷信息，應(yīng)嚴(yán)格保密。2.數(shù)據(jù)安全管理對(duì)于電子病歷系統(tǒng)，應(yīng)采取數(shù)據(jù)加密、訪問(wèn)控制、防火墻等技術(shù)手段，保障電子病歷數(shù)據(jù)的安全。定期對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行安全評(píng)估和漏洞掃描，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理安全隱患。同時(shí)，應(yīng)制定數(shù)據(jù)安全應(yīng)急預(yù)案，當(dāng)發(fā)生數(shù)據(jù)泄露、系統(tǒng)故障等安全事件時(shí)，能夠及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施，減少損失。3.病歷封存與啟封管理發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)患雙方可以共同對(duì)病歷進(jìn)行封存和啟封。封存的病歷可以是原件，也可以是復(fù)制件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。封存病歷應(yīng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下進(jìn)行，封存的病歷袋上應(yīng)注明患者姓名、住院號(hào)、封存日期等信息，并由醫(yī)患雙方簽字確認(rèn)。啟封病歷也應(yīng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下進(jìn)行。七、病歷的信息化管理與利用1.病歷信息的整合與共享醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病歷信息的整合與共享，將電子病歷系統(tǒng)與其他醫(yī)療信息系統(tǒng)進(jìn)行集成，實(shí)現(xiàn)患者信息的互聯(lián)互通。通過(guò)建立區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的病歷信息共享，方便患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診和治療，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。2.病歷數(shù)據(jù)分析與挖掘利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，對(duì)病歷信息進(jìn)行分析和挖掘。通過(guò)分析病歷數(shù)據(jù)，可以了解疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果，為臨床決策提供支持。同時(shí)，病歷數(shù)據(jù)分析結(jié)果還可以為醫(yī)院的管理和決策提供依據(jù)，如合理配置醫(yī)療資源、優(yōu)化醫(yī)療流程等。3.病歷信息在教學(xué)與科研中的應(yīng)用病歷是醫(yī)學(xué)教學(xué)和科研的重要資料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)師利用病歷信息開(kāi)展教學(xué)和科研工作。通過(guò)對(duì)大量病歷的分析和研究，可以總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)新的疾病診斷和治療方法，推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。同時(shí)，在教學(xué)過(guò)程中，病歷可以作為案例進(jìn)行分析和討論，提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力和實(shí)踐能力。八、病歷管理的監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)1.監(jiān)督機(jī)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷管理監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)病歷管理工作進(jìn)行檢查和評(píng)估。醫(yī)療管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)、保管、借閱、復(fù)制等各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)督，確保病歷管理工作符合相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度的要求。同時(shí)，應(yīng)接受衛(wèi)生行政部門(mén)的監(jiān)督檢查，積極配合衛(wèi)生行政部門(mén)開(kāi)展的病歷質(zhì)量專項(xiàng)檢查等工作。2.持續(xù)改進(jìn)措施根據(jù)病歷