高血壓基層診療指南(完整版)一、引言高血壓是最常見的慢性病之一，也是心腦血管病最主要的危險因素?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在高血壓的防治中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。本指南旨在為基層醫(yī)生提供全面、實用、可操作的高血壓診療指導(dǎo)，以提高基層高血壓的管理水平，改善患者的健康結(jié)局。二、高血壓的定義與分類（一）定義在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓＜90mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谑褂媒祲核幬?，血壓雖然低于140/90mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。（二）分類1.按血壓水平分類正常血壓：收縮壓＜120mmHg和舒張壓＜80mmHg。正常高值血壓：收縮壓120139mmHg和（或）舒張壓8089mmHg。高血壓：1級高血壓（輕度）：收縮壓140159mmHg和（或）舒張壓9099mmHg。2級高血壓（中度）：收縮壓160179mmHg和（或）舒張壓100109mmHg。3級高血壓（重度）：收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg。2.按心血管風(fēng)險分層低危：高血壓1級且無其他危險因素。中危：高血壓1級伴12個危險因素或高血壓2級不伴或伴不超過2個危險因素。高危：高血壓12級伴至少3個危險因素或靶器官損害或臨床并發(fā)癥或糖尿病，或高血壓3級無其他危險因素。很高危：高血壓3級伴至少1個危險因素或靶器官損害或臨床并發(fā)癥或糖尿病。三、高血壓的篩查與評估（一）篩查1.機會性篩查：基層醫(yī)生在日常診療過程中，如患者因其他疾病就診時，常規(guī)測量血壓，以發(fā)現(xiàn)潛在的高血壓患者。2.重點人群篩查年齡≥35歲每年至少測量1次血壓。高血壓家族史、肥胖、長期過量飲酒、長期精神緊張等高危人群，應(yīng)定期測量血壓。首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應(yīng)在不同時間測量3次血壓，以確定是否為高血壓。（二）評估1.病史采集家族史：了解患者家族中有無高血壓、冠心病、腦卒中等心血管疾病患者。個人史：詢問患者既往疾病史、用藥史、吸煙史、飲酒史、飲食習(xí)慣、運動情況等。癥狀：了解患者有無頭痛、頭暈、心悸、視力模糊等癥狀及其發(fā)作頻率、程度和持續(xù)時間。2.體格檢查測量血壓：應(yīng)使用經(jīng)校準(zhǔn)的血壓計，采取正確的測量方法，測量雙上肢血壓。測量身高、體重，計算體重指數(shù)（BMI）。檢查心肺、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)等，了解有無靶器官損害的體征。3.實驗室檢查基本檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化（包括血糖、血脂、肝腎功能等）、心電圖。推薦檢查：超聲心動圖、動態(tài)血壓監(jiān)測、頸動脈超聲等，以進一步評估患者的心血管風(fēng)險和靶器官損害情況。四、高血壓的治療目標(biāo)（一）一般患者一般高血壓患者應(yīng)將血壓降至140/90mmHg以下。（二）特殊患者1.老年患者（≥65歲）：血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下，如果能耐受可進一步降至140/90mmHg以下。2.糖尿病患者：血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下。3.慢性腎臟病患者：尿蛋白≥1g/d時，血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下；尿蛋白＜1g/d時，血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下。五、高血壓的治療方法（一）生活方式干預(yù)1.減少鈉鹽攝入：每人每日食鹽攝入量不超過6g，減少味精、醬油等含鈉調(diào)味品的使用，避免食用腌制食品。2.增加鉀攝入：鼓勵多吃富含鉀的食物，如新鮮蔬菜、水果、豆類等。3.合理膳食：遵循地中海飲食或DASH飲食模式，增加蔬菜、水果、全谷物、低脂奶制品、魚類、禽類等食物的攝入，減少飽和脂肪和膽固醇的攝入。4.控制體重：通過合理飲食和適量運動，使BMI控制在18.523.9kg/m2，男性腰圍不超過90cm，女性腰圍不超過85cm。5.戒煙限酒：戒煙，避免被動吸煙；限制飲酒量，男性每日飲用酒精量不超過25g，女性不超過15g。6.增加運動：每周進行至少150分鐘的中等強度有氧運動，如快走、慢跑、游泳等，也可進行適量的力量訓(xùn)練。7.心理平衡：保持良好的心態(tài)，避免長期精神緊張、焦慮、抑郁等不良情緒。（二）藥物治療1.降壓藥物的種類及特點鈣通道阻滯劑（CCB）：分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。二氫吡啶類如硝苯地平、氨氯地平等，降壓作用強，起效迅速，適用于各種類型的高血壓，尤其是老年高血壓、單純收縮期高血壓；非二氫吡啶類如維拉帕米、地爾硫卓等，適用于合并心絞痛、室上性心動過速的患者。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：如卡托普利、依那普利等，具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白的作用，適用于合并糖尿病、心力衰竭、心肌梗死等患者，但可能引起干咳等不良反應(yīng)。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：如氯沙坦、纈沙坦等，作用與ACEI相似，但干咳的發(fā)生率較低，適用于不能耐受ACEI的患者。利尿劑：如氫氯噻嗪、吲達帕胺等，適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、合并心力衰竭的患者，但長期使用可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。β受體阻滯劑：如美托洛爾、比索洛爾等，適用于合并心絞痛、心肌梗死、快速性心律失常的患者，但可能導(dǎo)致心動過緩、支氣管痙攣等不良反應(yīng)。2.降壓藥物的選擇原則根據(jù)患者的血壓水平、心血管風(fēng)險分層、靶器官損害情況、合并疾病等因素選擇合適的降壓藥物。優(yōu)先選擇長效降壓藥物，以保持血壓的平穩(wěn)控制。單藥治療效果不佳時，應(yīng)聯(lián)合使用不同作用機制的降壓藥物。3.降壓藥物的治療方案單藥治療：適用于低危、中危患者，可選用一種降壓藥物進行治療。聯(lián)合治療：適用于高危、很高?；颊呋騿嗡幹委熜Ч患训幕颊?。常用的聯(lián)合治療方案有CCB+ACEI/ARB、ACEI/ARB+利尿劑、CCB+利尿劑、CCB+β受體阻滯劑等。初始小劑量聯(lián)合：對于血壓≥160/100mmHg或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高危患者，可初始即采用小劑量兩種降壓藥物聯(lián)合治療。六、高血壓的隨訪管理（一）隨訪頻率1.血壓達標(biāo)且穩(wěn)定的患者：每3個月隨訪1次。2.血壓未達標(biāo)或不穩(wěn)定的患者：每24周隨訪1次。（二）隨訪內(nèi)容1.測量血壓：評估血壓控制情況。2.了解癥狀：詢問患者有無頭暈、頭痛等不適癥狀，以及降壓藥物的不良反應(yīng)。3.生活方式指導(dǎo)：了解患者生活方式的改善情況，給予進一步的指導(dǎo)和建議。4.調(diào)整治療方案：根據(jù)患者的血壓控制情況和不良反應(yīng)，調(diào)整降壓藥物的種類、劑量或治療方案。5.健康教育：向患者宣傳高血壓的防治知識，提高患者的自我管理能力。（三）雙向轉(zhuǎn)診1.向上轉(zhuǎn)診血壓顯著升高且經(jīng)聯(lián)合治療仍控制不佳。懷疑新出現(xiàn)的并發(fā)癥或并發(fā)癥加重。妊娠和哺乳期婦女血壓控制不佳?；颊叻媒祲核幬锍霈F(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)。2.向下轉(zhuǎn)診高血壓診斷明確，治療方案確定，血壓控制穩(wěn)定?；颊卟l(fā)癥得到有效控制。七、高血壓的特殊情況處理（一）高血壓急癥1.定義：血壓突然和顯著升高（一般收縮壓＞180mmHg和/或舒張壓＞120mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害的表現(xiàn)。2.處理原則迅速降低血壓：選擇起效快、作用時間短的降壓藥物，如硝普鈉、硝酸甘油等，在短時間內(nèi)將血壓降低到安全水平，但不宜過快、過低，一般在1小時內(nèi)使平均動脈壓降低不超過25%。保護靶器官：針對不同的靶器官損害，采取相應(yīng)的治療措施，如保護心臟、腦、腎臟等。密切監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸等生命體征，以及心、腦、腎等重要器官的功能。（二）老年高血壓1.特點：收縮壓高、脈壓大、血壓波動大、易發(fā)生體位性低血壓等。2.治療原則：選擇平穩(wěn)、有效、安全的降壓藥物，從小劑量開始，緩慢降壓，避免血壓波動過大。同時，注意關(guān)注患者的腎功能、認(rèn)知功能等情況。（三）妊娠高血壓1.分類：妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期、妊娠合并慢性高血壓。2.治療原則：治療目的是預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母兒并發(fā)癥。降壓藥物的選擇應(yīng)考慮對胎兒的影響，常用的降壓藥物有拉貝洛爾、硝苯地平等。八、高血壓的健康教育與自我管理（一）健康教育1.普及高血壓防治知識：通過社區(qū)宣傳、健康講座、發(fā)放宣傳資料等方式，向居民普及高血壓的危害、預(yù)防和治療知識。2.提高患者的健康意識：讓患者了解高血壓的治療目標(biāo)和堅持治療的重要性，提高患者的治療依從性。（二）自我管理1.血壓監(jiān)測：指導(dǎo)患者正確測量血壓，定期進行血壓監(jiān)測，并記錄血壓值。2.生活方式管理：鼓勵患者堅持健康的生活方式，如合理飲食、適量運動、戒煙限酒等。3.藥物管理：指導(dǎo)患者按時服藥，了解降壓藥物的不良反應(yīng)，如有不適及時就醫(yī)。九、高血壓管理的質(zhì)量控制（一）建立質(zhì)量控制指標(biāo)1.血壓控制率：血壓達標(biāo)患者占高血壓患者總數(shù)的比例。2.規(guī)范管理率：按照規(guī)范要求進行隨訪管理的高血壓患者占高血壓患者總數(shù)的比例。3.患者知曉率：知道自己患有高血壓的患者占高血壓患