2025年醫(yī)保知識考試題庫：信息化平臺操作知識試題型考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、1.醫(yī)保信息化平臺的主要用戶角色不包括以下哪一項？A.醫(yī)保經(jīng)辦人員B.定點醫(yī)療機構(gòu)負責人C.參保群眾D.稽核專家2.職工基本醫(yī)療保險參保人員發(fā)生住院醫(yī)療費用，應(yīng)由以下哪個部門或個人首先進行費用結(jié)算？A.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)B.定點醫(yī)療機構(gòu)C.參保人員個人D.所在單位人力資源部門3.在醫(yī)保信息化平臺操作中，導入定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)票數(shù)據(jù)前，操作員首先需要做什么？A.下載平臺提供的發(fā)票模板B.對發(fā)票進行手工錄入C.在平臺中驗證機構(gòu)編碼和上傳路徑D.與財務(wù)部門確認發(fā)票金額4.以下哪項操作不屬于醫(yī)保信息化平臺中參保人員信息變更的內(nèi)容？A.參保狀態(tài)變更（如暫停、恢復）B.門診特殊病病種變更C.參保人員姓名修改D.繳費檔次調(diào)整二、5.張三因工作調(diào)動需要轉(zhuǎn)診到市外就醫(yī)，他應(yīng)首先通過醫(yī)保信息化平臺辦理什么業(yè)務(wù)？A.住院費用結(jié)算申報B.異地就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)出C.門診慢性病申請D.醫(yī)保賬戶余額查詢6.李四在定點醫(yī)院門診就診，醫(yī)生開具了處方并建議使用醫(yī)保目錄外藥品。李四在支付費用時，醫(yī)保信息化平臺應(yīng)如何處理？A.自動全額報銷B.按比例報銷目錄外藥品費用C.提示無法報銷，需全額支付D.根據(jù)醫(yī)院等級給予一定比例減免7.醫(yī)保信息化平臺中，“稽核監(jiān)控”模塊的主要功能是做什么？A.為參保人員辦理就醫(yī)登記B.對定點醫(yī)藥機構(gòu)的費用申報進行智能審核和風險提示C.統(tǒng)計分析全區(qū)的醫(yī)?；鹗褂们闆rD.發(fā)放醫(yī)保電子憑證8.操作員在醫(yī)保信息化平臺進行數(shù)據(jù)錄入或修改操作后，通常需要執(zhí)行什么步驟來確保操作生效？A.提交待審核B.退出系統(tǒng)C.手動刷新頁面D.使用系統(tǒng)自帶的“確認”或“保存”功能三、9.根據(jù)醫(yī)保信息化平臺操作規(guī)范，處理參保人員門診特殊病申請時，以下哪項是必須的審核要點？A.參保人員身份證號碼格式是否正確B.申請病種是否符合其所在地區(qū)最新目錄范圍C.參保人員近期是否已辦理過該病種申請D.參保人員是否已支付相關(guān)診療費用10.定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保信息化平臺申報住院費用結(jié)算時，必須上傳哪些關(guān)鍵文件？A.參保人員身份證明復印件B.醫(yī)療費用明細清單、處方、診斷證明C.醫(yī)院開具的住院證明D.參保人員銀行卡復印件11.醫(yī)保信息化平臺通常提供哪些途徑供參保人員查詢個人醫(yī)保信息？A.平臺官方網(wǎng)站、移動APP、定點醫(yī)療機構(gòu)自助服務(wù)終端B.只能通過定點醫(yī)院窗口查詢C.只能通過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)大廳查詢D.需要提供單位證明才能查詢12.如果在醫(yī)保信息化平臺操作中遇到系統(tǒng)提示“操作權(quán)限不足”，操作員首先應(yīng)該怎么做？A.嘗試多次輸入密碼B.聯(lián)系系統(tǒng)管理員或上級主管C.切換到其他用戶賬號D.認為是系統(tǒng)故障，等待技術(shù)部門修復四、13.簡述在醫(yī)保信息化平臺辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的主要步驟（至少包括三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)）。14.在醫(yī)保信息化平臺審核定點醫(yī)藥機構(gòu)提交的費用結(jié)算申報時，操作員發(fā)現(xiàn)某筆費用存在重復申報的情況，應(yīng)如何處理？15.解釋醫(yī)保信息化平臺中設(shè)置操作員角色和權(quán)限控制的重要性。試卷答案一、1.B解析：定點醫(yī)療機構(gòu)負責人通常是機構(gòu)的行政管理人員，不直接作為平臺的日常操作用戶角色。平臺用戶主要面向醫(yī)保經(jīng)辦人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)工作人員和參保群眾（部分功能）。2.B解析：職工住院費用首先發(fā)生的是在定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算，無論是直接結(jié)算還是先自付后報銷，醫(yī)療機構(gòu)都是第一現(xiàn)場。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責后續(xù)的審核和支付。3.C解析：導入數(shù)據(jù)前，必須確保上傳文件的格式、內(nèi)容符合要求，并且操作員有權(quán)限訪問指定的上傳路徑，同時核對機構(gòu)編碼是否正確，這些都是在導入前需要確認的。4.D解析：繳費檔次調(diào)整通常涉及醫(yī)保費的繳納標準，這通常由社保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)政策進行批量處理或通過社保系統(tǒng)管理，而非醫(yī)保信息化平臺中針對個人的日常信息變更操作。二、5.B解析：轉(zhuǎn)診到市外就醫(yī)，需要在就醫(yī)前在醫(yī)保信息系統(tǒng)辦理異地就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)出備案手續(xù)，這樣才能在異地享受醫(yī)保待遇。其他選項或為就醫(yī)后操作，或與轉(zhuǎn)診無關(guān)。6.C解析：醫(yī)保目錄外藥品通常需要患者自費。信息化平臺在結(jié)算時會根據(jù)規(guī)則判斷，對于目錄外費用一般不予報銷或僅有限額內(nèi)報銷，李四需要自行承擔這部分費用。7.B解析：稽核監(jiān)控模塊利用系統(tǒng)規(guī)則和技術(shù)手段，對定點醫(yī)藥機構(gòu)的申報數(shù)據(jù)進行自動或半自動審核，識別異常、重復或不合規(guī)費用，起到風險監(jiān)控和事前、事中攔截作用。8.D解析：醫(yī)保信息化平臺操作遵循“先操作，后保存/提交”的原則。錄入或修改數(shù)據(jù)后，必須點擊系統(tǒng)提供的“保存”、“確認”、“提交”等按鈕，系統(tǒng)才會將更改寫入數(shù)據(jù)庫。退出或刷新不保證操作生效。三、9.B解析：審核門診特殊病申請的核心是確認申請是否符合當?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定的病種范圍和條件。目錄范圍是關(guān)鍵依據(jù)，審核人員需嚴格依據(jù)目錄進行判斷。10.B解析：住院費用結(jié)算申報必須附帶能夠證明醫(yī)療服務(wù)發(fā)生和費用的依據(jù)，費用明細清單、處方、診斷證明是標準要求的關(guān)鍵文件，用于核對費用和診斷的合理性。11.A解析：為方便參保人員，醫(yī)保信息化平臺通常提供多元化查詢渠道，包括官方網(wǎng)站、手機APP、自助終端等，讓參保人可以隨時隨地進行信息查詢。12.B解析：操作權(quán)限不足表明當前用戶賬號不具備執(zhí)行該操作的權(quán)限。正確的做法是聯(lián)系具有相應(yīng)權(quán)限的管理員或自己的上級主管，申請權(quán)限或?qū)で髱椭荒茈S意切換賬號或假設(shè)是系統(tǒng)故障。四、13.在醫(yī)保信息化平臺辦理異地就醫(yī)備案的主要步驟包括：1.登錄平臺，選擇“異地就醫(yī)管理”或類似模塊。2.選擇“新增備案”或“備案申請”功能。3.按照系統(tǒng)提示，準確錄入或選擇參保人員信息、就醫(yī)類型（轉(zhuǎn)診/直接就醫(yī)）、就醫(yī)地區(qū)信息等。4.根據(jù)需要上傳必要的證明材料（如轉(zhuǎn)診證明、異地就醫(yī)手續(xù)等）。5.提交備案申請，等待平臺或相關(guān)部門審核確認。14.操作員在審核發(fā)現(xiàn)重復申報時，應(yīng)：1.確認重復申報的具體費用明細和申報時間。2.查詢重復申報的原因，是系統(tǒng)錯誤、機構(gòu)操作失誤還是其他情況。3.根據(jù)醫(yī)保政策和操作規(guī)程，決定是否需要撤銷其中一個或全部申報。4.在平臺中執(zhí)行相應(yīng)的撤銷或修正操作，并記錄處理情況。5.將情況反饋給申報機構(gòu)，要求其核實并更正。15.醫(yī)保信息化平臺中設(shè)置操作員角色和權(quán)限控制的重要性在于：1.確保操作安全：限制不同角色只能訪問和操作其職責范圍內(nèi)的功能和數(shù)據(jù)，防止越權(quán)操