赤峰市中醫(yī)院皮膚科病歷書寫質(zhì)量考核一、單選題（每題2分，共20題）1.以下哪項不屬于赤峰市中醫(yī)院皮膚科病歷書寫的基本要求？A.病史記錄應(yīng)真實、完整、準(zhǔn)確B.體檢記錄需詳細(xì)描述皮損形態(tài)C.治療方案應(yīng)注明具體藥物劑量D.病歷字跡要求潦草但需簽名2.在記錄患者主訴時，以下哪種表述最為規(guī)范？A.“身上長了幾個疙瘩，癢了好幾天”B.“發(fā)現(xiàn)右側(cè)手臂出現(xiàn)紅斑，伴劇烈瘙癢3天”C.“皮膚發(fā)癢，具體位置不記得了”D.“感覺皮膚不對勁，但不知道怎么回事”3.皮膚科病歷中，哪項內(nèi)容需在首次就診時必須記錄？A.過敏史B.既往史C.家族史D.實驗室檢查結(jié)果4.記錄皮損分布時，以下哪項描述最符合規(guī)范？A.“全身多處出現(xiàn)紅斑”B.“軀干及四肢散在紅斑丘疹”C.“上肢、下肢都有疹子”D.“具體位置記不清了”5.皮膚科病歷中，哪項檢查結(jié)果無需在首次就診時記錄？A.血常規(guī)B.鏡檢結(jié)果C.肝功能D.免疫熒光檢查6.記錄用藥史時，以下哪項表述最規(guī)范？A.“吃過一些藥，具體名字忘了”B.“最近吃了頭孢，但不知道是什么藥”C.“醫(yī)生開的藥，吃了幾天了”D.“抗生素類藥物，劑量不詳”7.皮膚科病歷中，哪項內(nèi)容需在復(fù)診時補充記錄？A.首次診斷B.治療效果評估C.患者基本信息D.首次用藥方案8.記錄皮損顏色時，以下哪項描述最準(zhǔn)確？A.“紅色”B.“粉紅色”C.“鮮紅色”D.“顏色看不清”9.皮膚科病歷中，哪項內(nèi)容需在患者出院時記錄？A.出院診斷B.預(yù)后情況C.出院醫(yī)囑D.以上都是10.記錄病程記錄時，以下哪項表述最規(guī)范？A.“病情有好轉(zhuǎn)”B.“皮損消退了一部分”C.“瘙癢減輕了”D.“感覺好多了”二、多選題（每題3分，共10題）1.赤峰市中醫(yī)院皮膚科病歷書寫中，以下哪些內(nèi)容需詳細(xì)記錄？A.主訴B.既往史C.過敏史D.實驗室檢查結(jié)果2.皮膚科病歷中，哪項記錄需特別注意地域特點？A.發(fā)病季節(jié)B.接觸史C.生活環(huán)境D.治療方案3.記錄皮損形態(tài)時，以下哪些描述需詳細(xì)記錄？A.大小B.形狀C.顏色D.邊界4.皮膚科病歷中，哪項內(nèi)容需在復(fù)診時更新？A.病情變化B.治療效果C.新出現(xiàn)的癥狀D.用藥調(diào)整5.記錄用藥史時，以下哪些信息需詳細(xì)記錄？A.藥物名稱B.劑量C.用藥時間D.用藥療程6.皮膚科病歷中，哪項檢查結(jié)果需在首次就診時記錄？A.血常規(guī)B.鏡檢結(jié)果C.免疫熒光檢查D.肝功能7.記錄皮損分布時，以下哪些描述需詳細(xì)記錄？A.部位B.范圍C.次序D.特殊部位8.皮膚科病歷中，哪項內(nèi)容需在患者出院時記錄？A.出院診斷B.預(yù)后情況C.出院醫(yī)囑D.出院日期9.記錄病程記錄時，以下哪些表述需避免？A.模糊不清B.主觀性強C.信息不完整D.缺乏細(xì)節(jié)10.赤峰地區(qū)常見的皮膚疾病中，以下哪些需在病歷中重點記錄？A.扁平苔蘚B.膿皰瘡C.蕁麻疹D.銀屑病三、判斷題（每題1分，共20題）1.皮膚科病歷中，主訴需在首次就診時記錄。（√）2.記錄皮損顏色時，只需記錄“紅色”即可，無需描述深淺。（×）3.皮膚科病歷中，過敏史需在首次就診時詳細(xì)記錄。（√）4.病程記錄中，只需記錄患者自述癥狀，無需結(jié)合體檢結(jié)果。（×）5.皮膚科病歷中，用藥史需記錄藥物的具體名稱和劑量。（√）6.記錄皮損分布時，只需描述大致部位，無需注明具體數(shù)量。（×）7.皮膚科病歷中，實驗室檢查結(jié)果無需在首次就診時記錄。（×）8.病歷字跡要求潦草但需簽名，符合規(guī)范。（×）9.皮膚科病歷中，出院醫(yī)囑需在患者出院時記錄。（√）10.病程記錄中，只需記錄治療過程，無需記錄患者反應(yīng)。（×）11.記錄皮損形態(tài)時，只需描述大小，無需描述形狀。（×）12.皮膚科病歷中，既往史需在首次就診時詳細(xì)記錄。（√）13.記錄用藥史時，只需記錄是否用藥，無需記錄劑量。（×）14.皮膚科病歷中，鏡檢結(jié)果無需在首次就診時記錄。（×）15.病程記錄中，只需記錄患者自述癥狀，無需記錄客觀體征。（×）16.皮膚科病歷中，主訴需簡明扼要，但需包含關(guān)鍵信息。（√）17.記錄皮損分布時，只需描述大致范圍，無需注明具體位置。（×）18.皮膚科病歷中，出院診斷需在患者出院時記錄。（√）19.病程記錄中，只需記錄治療結(jié)果，無需記錄治療過程。（×）20.赤峰地區(qū)常見的皮膚疾病中，銀屑病需在病歷中重點記錄。（√）四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述赤峰市中醫(yī)院皮膚科病歷書寫中，主訴的書寫要求。2.簡述赤峰地區(qū)常見的皮膚疾病有哪些，需在病歷中重點記錄哪些內(nèi)容。3.簡述皮膚科病歷中，用藥史記錄的要點。4.簡述皮膚科病歷中，病程記錄的書寫要求。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者張某，男，35歲，主訴“面部出現(xiàn)紅斑、脫屑伴瘙癢3天”。皮損表現(xiàn)為面部紅斑丘疹，部分融合，伴有輕微脫屑。既往有藥物過敏史。請根據(jù)赤峰市中醫(yī)院皮膚科病歷書寫規(guī)范，寫出該患者的病歷記錄要點。2.患者李某，女，28歲，主訴“全身瘙癢伴蕁麻疹1周”。皮損表現(xiàn)為全身散在風(fēng)團，時隱時現(xiàn)，伴有輕度發(fā)熱。請根據(jù)赤峰市中醫(yī)院皮膚科病歷書寫規(guī)范，寫出該患者的病歷記錄要點。答案與解析一、單選題答案1.D2.B3.A4.B5.D6.A7.B8.C9.D10.B二、多選題答案1.A,B,C,D2.A,B,C3.A,B,C,D4.A,B,C,D5.A,B,C,D6.A,B,C,D7.A,B,C,D8.A,B,C,D9.A,B,C,D10.A,B,C,D三、判斷題答案1.√2.×3.√4.×5.√6.×7.×8.×9.√10.×11.×12.√13.×14.×15.×16.√17.×18.√19.×20.√四、簡答題答案1.主訴書寫要求：-簡明扼要，包含關(guān)鍵信息（部位、性質(zhì)、持續(xù)時間）。-避免使用模糊表述，需具體描述。-首次就診時必須記錄。2.赤峰地區(qū)常見皮膚疾病及病歷記錄要點：-常見疾?。恒y屑病、扁平苔蘚、膿皰瘡、蕁麻疹等。-記錄要點：發(fā)病季節(jié)、接觸史、家族史、治療史、過敏史等。3.用藥史記錄要點：-藥物名稱、劑量、用藥時間、用藥療程。-過敏史需詳細(xì)記錄。-首次就診時必須記錄。4.病程記錄書寫要求：-詳細(xì)記錄治療過程、病情變化、患者反應(yīng)。-避免模糊表述，需結(jié)合客觀體征。-復(fù)診時需更新病程記錄。五、案例分析題答案1.病歷記錄要點：-主訴：面部出現(xiàn)紅斑、脫屑伴瘙癢3天。-既往史：藥物過敏史。-體檢：面部紅斑丘疹，部分融合，伴有輕微脫屑。-實驗室檢查：根據(jù)需要記錄血常規(guī)、過敏原等。-診斷：考慮銀屑病或藥疹。-治療方案：抗組胺藥物、外用皮