巴彥淖爾市人民醫(yī)院醒后卒中溶栓決策考核一、單選題（共10題，每題2分）1.患者晨6時出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，至醫(yī)院時間為8時30分，NIHSS評分12分。以下哪項指標最適用于評估該患者早期溶栓獲益？A.高密度脂蛋白膽固醇B.患者到血管再通時間（門前時間）C.血清肌酐水平D.血小板計數(shù)2.醒后卒中患者（發(fā)病至入院≥4.5小時）行溶栓治療的主要依據(jù)是？A.影像學(xué)證實大面積梗死B.患者年齡＞80歲C.發(fā)病至溶栓時間窗口內(nèi)（4.5-6小時）的血流動力學(xué)改善證據(jù)D.既往有顱內(nèi)出血史3.巴彥淖爾地區(qū)冬季氣溫較低，若患者發(fā)病時間不明確，但臨床高度懷疑卒中，以下哪項指標可輔助排除早期卒中？A.血常規(guī)中白細胞計數(shù)升高B.血清乳酸脫氫酶水平升高C.腦電圖異常放電D.腦脊液蛋白含量輕度升高4.患者入院時NIHSS評分15分，影像學(xué)提示基底節(jié)區(qū)大面積低密度灶，但發(fā)病時間僅5小時。以下哪項建議最符合溶栓指征？A.立即溶栓，因NIHSS評分高B.延遲溶栓，需進一步影像學(xué)評估C.直接行血管內(nèi)治療D.溶栓前需排除近期（3個月）頭部外傷史5.醒后卒中患者溶栓前必須排除的禁忌證是？A.近期（<7天）有消化道出血B.收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞100mmHgC.既往有腦出血病史D.所有以上選項6.患者發(fā)病時間約6小時，入院NIHSS評分8分，影像學(xué)提示部分低灌注征象。以下哪種情況溶栓獲益可能更高？A.血糖＞11.1mmol/LB.影像學(xué)證實側(cè)支循環(huán)良好C.患者有糖尿病史D.心電圖提示急性前壁心肌梗死7.若患者入院時血壓200/110mmHg，溶栓前應(yīng)如何處理？A.立即降壓至<140/90mmHgB.穩(wěn)定血壓后（如<180/100mmHg）再溶栓C.必須先使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）D.必須行主動脈球囊反搏8.巴彥淖爾地區(qū)部分基層醫(yī)院可能缺乏快速影像設(shè)備，對于發(fā)病時間不明確的醒后卒中，以下哪種情況需謹慎溶栓？A.患者主訴“天旋地轉(zhuǎn)”伴惡心B.查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)瞳孔散大C.血壓波動較大（180-160/100-90mmHg）D.患者有高血壓病史（控制不佳）9.患者溶栓后2小時復(fù)查影像學(xué)，發(fā)現(xiàn)梗死面積擴大，最可能的原因是？A.溶栓藥物劑量不足B.早期血管再通失敗C.患者存在高凝狀態(tài)D.溶栓前未充分抗血小板治療10.醒后卒中溶栓后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險較高的因素是？A.患者使用抗凝藥物B.影像學(xué)提示早期缺血改變C.溶栓前血壓控制不佳D.所有以上選項二、多選題（共5題，每題3分）1.以下哪些指標可用于評估醒后卒中溶栓的潛在獲益？A.患者年齡＜65歲B.影像學(xué)提示低灌注征象C.NIHSS評分≥6分D.收縮壓≤180mmHg且舒張壓≤100mmHgE.近期（<3個月）有腦外傷史2.溶栓前需排除的影像學(xué)禁忌證包括？A.腦室內(nèi)出血B.大面積腦梗死（>70%MCA供血區(qū)）C.近期（<3個月）有頭顱手術(shù)史D.蛛網(wǎng)膜下腔出血E.早期血管再通征象3.醒后卒中溶栓后，以下哪些情況需密切監(jiān)測出血并發(fā)癥？A.患者既往有肝功能不全B.溶栓后出現(xiàn)劇烈頭痛C.體溫＞38℃伴意識模糊D.凝血功能指標（PT、APTT）異常E.影像學(xué)提示新發(fā)小出血灶4.巴彥淖爾地區(qū)冬季低溫可能導(dǎo)致哪些溶栓決策的調(diào)整？A.患者對疼痛更敏感，需加強鎮(zhèn)靜B.血管內(nèi)治療需更謹慎，因低溫影響藥物代謝C.溶栓前需更嚴格評估患者體溫（<35℃需復(fù)溫）D.影像學(xué)檢查時間可能延長，需優(yōu)化流程E.所有以上選項均正確5.醒后卒中溶栓失敗的補救措施包括？A.控制性低血壓B.接受血管內(nèi)治療（如機械取栓）C.加強抗血小板治療D.考慮橋接靜脈溶栓+血管內(nèi)治療E.所有以上選項均正確三、案例分析題（共4題，每題10分）1.患者情況：男性，68歲，晨起時發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體無力，至醫(yī)院時間8小時15分。查體：NIHSS評分10分，血壓180/95mmHg，頭顱CT未見明顯出血灶。既往高血壓病史10年，未規(guī)律服藥。問題：該患者是否適合溶栓治療？若溶栓，需注意哪些風(fēng)險？2.患者情況：女性，75歲，因“突發(fā)意識不清、左側(cè)肢體僵硬”入院，發(fā)病時間不詳。查體：NIHSS評分12分，血壓150/80mmHg，頭顱CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)大片低密度灶伴少量蛛網(wǎng)膜下腔出血。問題：該患者溶栓的適應(yīng)證及禁忌證是什么？若不溶栓，可考慮哪些替代治療？3.患者情況：男性，50歲，晨起時出現(xiàn)言語不清，發(fā)病時間不詳。查體：NIHSS評分5分，血壓200/110mmHg，頭顱CT未見明顯異常。既往有糖尿病史，吸煙20年。問題：該患者溶栓前需進行哪些評估？若溶栓，溶栓后需重點監(jiān)測哪些并發(fā)癥？4.患者情況：女性，62歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無力伴口齒不清”入院，發(fā)病時間約5小時。查體：NIHSS評分8分，血壓160/90mmHg，頭顱MRI提示左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)急性梗死。問題：該患者溶栓的獲益與風(fēng)險如何權(quán)衡？若溶栓，需注意哪些影像學(xué)指標？答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：早期溶栓獲益的關(guān)鍵在于“時間窗”和“血管再通”，患者到血管再通時間（門前時間）是核心指標。高密度脂蛋白膽固醇、肌酐、血小板計數(shù)與溶栓決策無直接關(guān)系。2.C解析：醒后卒中溶栓主要依據(jù)發(fā)病至溶栓時間窗口（4.5-6小時）內(nèi)的血流動力學(xué)改善證據(jù)，而非大面積梗死或高齡。既往顱內(nèi)出血史是禁忌證。3.A解析：冬季低溫可能導(dǎo)致部分患者因非卒中癥狀（如一過性腦缺血）就診，血常規(guī)中白細胞計數(shù)升高可能提示感染或炎癥，可輔助排除早期卒中。4.B解析：盡管NIHSS評分高，但發(fā)病時間僅5小時，需進一步影像學(xué)評估（如CTA或MRI）排除禁忌證（如早期大面積梗死）。直接血管內(nèi)治療需更嚴格篩選。5.D解析：所有選項均為溶栓禁忌證，需嚴格排除。近期消化道出血、血壓過高、腦出血史均增加出血風(fēng)險。6.B解析：側(cè)支循環(huán)良好可提高溶栓療效，部分低灌注征象提示血流動力學(xué)障礙，溶栓獲益可能更高。血糖高、糖尿病史、心梗史均增加風(fēng)險。7.B解析：溶栓前血壓需控制在<180/100mmHg，可先穩(wěn)定再溶栓，避免過度降壓導(dǎo)致灌注壓下降。ACEI、主動脈球囊反搏非常規(guī)溶栓前治療。8.D解析：控制不佳的高血壓增加出血風(fēng)險，需優(yōu)化降壓方案。其他選項（頭暈、瞳孔異常、血壓波動）需進一步評估。9.B解析：溶栓后梗死面積擴大常見于早期血管再通失敗，需警惕藥物劑量不足、高凝狀態(tài)等，但橋接治療可改善預(yù)后。10.D解析：抗凝藥物、早期缺血改變、血壓控制不佳均增加出血風(fēng)險，需綜合評估。二、多選題答案與解析1.A、B、C、D解析：年齡＜65歲、低灌注征象、NIHSS評分≥6分、血壓控制良好均提示溶栓獲益。近期腦外傷史是禁忌證。2.A、B、C、D解析：腦室內(nèi)出血、大面積梗死、近期頭顱手術(shù)、蛛網(wǎng)膜下腔出血均為溶栓禁忌證。早期血管再通是溶栓指征。3.A、B、C、D、E解析：肝功能不全、劇烈頭痛、發(fā)熱伴意識模糊、凝血功能異常、新發(fā)出血灶均需密切監(jiān)測出血風(fēng)險。4.A、B、C、D、E解析：低溫影響藥物代謝、延長影像學(xué)檢查時間、需復(fù)溫、加強鎮(zhèn)靜均需調(diào)整決策。5.A、B、C、D解析：控制性低血壓、血管內(nèi)治療、抗血小板治療、橋接治療均為溶栓失敗后的補救措施。三、案例分析題答案與解析1.答案：-是否溶栓：適合溶栓，因發(fā)病時間≤4.5小時，NIHSS評分≥6分，血壓可控。-風(fēng)險：出血（尤其顱內(nèi)出血）、血管痙攣、再灌注損傷。需嚴格排除禁忌證（如近期手術(shù)、凝血功能異常）。2.答案：-適應(yīng)證：NIHSS評分高，影像學(xué)提示早期缺血改變。-禁忌證：蛛網(wǎng)膜下腔出血、近期手術(shù)史。-替代治療：抗血小板治療、控制血壓、康復(fù)治療。