咽喉部腫瘤術(shù)后護理查房記錄一、疾病介紹咽喉部腫瘤是指發(fā)生于咽喉部的腫瘤，包括良性腫瘤和惡性腫瘤。其中，惡性腫瘤以鱗狀細胞癌較為常見，其發(fā)病可能與吸煙、飲酒、人乳頭瘤病毒感染、空氣污染、遺傳等因素相關(guān)。咽喉部是人體重要的呼吸和消化通道，腫瘤的生長會影響呼吸、吞咽和發(fā)聲功能，手術(shù)是治療咽喉部腫瘤的重要手段之一，但術(shù)后護理對于患者的康復(fù)至關(guān)重要，直接關(guān)系到手術(shù)效果和患者的生活質(zhì)量。二、病史簡介患者張某，男性，62歲，因“咽部異物感伴吞咽疼痛3月余”入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)咽部異物感，吞咽時明顯，伴有輕微疼痛，未予重視。近1個月來，癥狀加重，吞咽困難明顯，偶有痰中帶血，遂來我院就診。入院后行電子喉鏡檢查，發(fā)現(xiàn)喉咽部左側(cè)有一大小約2.5cm×2.0cm的新生物，表面不光滑，質(zhì)脆，易出血。取病理活檢，結(jié)果提示為喉咽鱗狀細胞癌。胸部CT檢查未見明顯肺部轉(zhuǎn)移灶，腹部B超檢查未見肝、膽、胰、脾等臟器轉(zhuǎn)移征象，頸部淋巴結(jié)超聲提示左側(cè)頸部Ⅱ區(qū)有一腫大淋巴結(jié)，大小約1.0cm×0.8cm，考慮轉(zhuǎn)移可能?；颊哂?0年吸煙史，每日吸煙20支左右，有25年飲酒史，每日飲白酒約2兩。否認高血壓、糖尿病等慢性病史，否認藥物過敏史。于5天前行“喉咽癌根治術(shù)+左側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)”，手術(shù)過程順利，術(shù)后安返病房。三、護理評估（一）生命體征術(shù)后第5天，體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/85mmHg，血氧飽和度98%（鼻導(dǎo)管吸氧，流量2L/min）。（二）傷口情況頸部手術(shù)切口敷料干燥，無滲血、滲液，切口周圍皮膚無紅腫、硬結(jié)。左側(cè)頸部引流管一根，引流通暢，引流液為淡紅色血性液體，量約20ml/24h，較前一日減少10ml。（三）呼吸道情況患者目前自主呼吸平穩(wěn)，偶有咳嗽，咳嗽力度較弱，痰液為白色黏痰，量中等，不易咳出。聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。（四）吞咽功能患者目前不能經(jīng)口進食，仍留置鼻胃管，鼻胃管在位通暢，昨日經(jīng)鼻胃管注入流質(zhì)飲食約1500ml，患者無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適。（五）發(fā)聲功能患者術(shù)后暫時失聲，通過手勢和寫字板與醫(yī)護人員及家屬交流。（六）心理狀態(tài)患者因術(shù)后暫時失聲、吞咽困難，擔心預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，情緒略顯低落，對康復(fù)缺乏信心，家屬陪伴時情緒稍穩(wěn)定。（七）實驗室檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，各項指標均在正常范圍內(nèi)。血生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)（鈉、鉀、氯等）均正常。四、護理問題清理呼吸道無效：與術(shù)后咳嗽無力、痰液黏稠有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與術(shù)后不能經(jīng)口進食、消化吸收功能受影響有關(guān)。焦慮：與術(shù)后失聲、擔心預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥：切口感染、咽瘺、皮下氣腫等。知識缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)、飲食、功能鍛煉等相關(guān)知識。五、護理措施（一）保持呼吸道通暢協(xié)助患者取半坐臥位，有利于呼吸和痰液排出。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，每日2次，每次15分鐘，霧化液為生理鹽水20ml加氨溴索30mg，以稀釋痰液，促進痰液咳出。定時協(xié)助患者翻身、叩背，每2小時一次，叩背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊，力度適中，促進痰液松動。密切觀察患者呼吸情況，注意有無呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，如有異常及時報告醫(yī)生處理。（二）營養(yǎng)支持護理妥善固定鼻胃管，防止脫落、扭曲、堵塞。每次注入流質(zhì)飲食前，先回抽胃液，確認胃管在胃內(nèi)后方可注入。給予高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、魚湯、果汁等，每日分6-8次注入，每次注入量不超過200ml，注入速度不宜過快，以免引起腹脹、嘔吐。觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，如有異常及時調(diào)整飲食方案。每周監(jiān)測患者體重變化，定期復(fù)查血常規(guī)、血生化等指標，評估營養(yǎng)狀況，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案。（三）心理護理主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，理解其焦慮情緒。通過寫字板、手勢等方式與患者建立有效的溝通渠道，及時了解其需求。向患者介紹術(shù)后康復(fù)的成功案例，增強其康復(fù)信心。向患者及家屬解釋術(shù)后失聲是暫時的，隨著病情的恢復(fù)，通過功能鍛煉可能會逐漸恢復(fù)部分發(fā)聲功能。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，營造溫馨、和諧的氛圍，減輕患者的孤獨感和焦慮感。（四）并發(fā)癥的預(yù)防與護理保持切口敷料清潔干燥，定期更換敷料，觀察切口有無紅腫、滲血、滲液等感染征象。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防感染。觀察頸部引流管的引流情況，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。保持引流管通暢，避免受壓、扭曲、堵塞。如發(fā)現(xiàn)引流液顏色鮮紅、量突然增多，或出現(xiàn)皮下氣腫等情況，及時報告醫(yī)生處理。指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏，防止切口裂開和咽瘺的發(fā)生。（五）健康指導(dǎo)向患者及家屬講解術(shù)后康復(fù)的重要性，指導(dǎo)患者進行適當?shù)墓δ苠憻挘缟詈粑?、有效咳嗽?xùn)練，以促進肺功能恢復(fù)。告知患者及家屬鼻飼飲食的注意事項，如飲食的溫度、種類、注入量等，待患者吞咽功能恢復(fù)后，逐漸過渡到流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，最后恢復(fù)普食。指導(dǎo)患者注意口腔衛(wèi)生，每日用生理鹽水或漱口液漱口，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。告知患者術(shù)后定期復(fù)查的重要性，術(shù)后1個月、3個月、6個月各復(fù)查一次，以后每年復(fù)查一次，如有不適及時就診。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某為老年男性，喉咽鱗狀細胞癌術(shù)后第5天，目前生命體征平穩(wěn)，切口敷料干燥，引流液正常，呼吸道通暢，營養(yǎng)狀況尚可，但存在焦慮情緒，潛在并發(fā)癥風(fēng)險。經(jīng)過上述護理措施的實施，患者痰液較前易咳出，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，焦慮情緒略有緩解。（二）醫(yī)囑繼續(xù)給予鼻飼營養(yǎng)支持，逐漸增加飲食量和種類，待吞咽功能評估合格后，嘗試經(jīng)口進食