保定市中醫(yī)院醫(yī)療文書質(zhì)量檢查考核一、單選題（每題2分，共20題）1.醫(yī)療文書記錄中，關于患者主訴的書寫要求錯誤的是？A.應簡明扼要，突出主要癥狀B.必須包含發(fā)病時間、部位、性質(zhì)C.可用模糊描述代替具體癥狀D.應與現(xiàn)病史內(nèi)容一致2.以下哪項不屬于中醫(yī)病歷中“現(xiàn)病史”的核心內(nèi)容？A.疾病發(fā)生發(fā)展的時間順序B.伴隨癥狀的詳細描述C.治療經(jīng)過及效果D.患者既往過敏史3.中醫(yī)診斷中的“八綱辨證”不包括以下哪項？A.表里B.寒熱C.虛實D.陰陽（注：陰陽已隱含于表里、寒熱、虛實中）4.報告醫(yī)囑時，以下哪項表述不規(guī)范？A.“遵醫(yī)囑給予甲硝唑0.4g，每日2次”B.“囑患者每日監(jiān)測體溫”C.“患者需絕對臥床休息”D.“靜脈滴注生理鹽水500ml，滴速60滴/分鐘”5.中醫(yī)病歷中“舌象”記錄錯誤的是？A.舌質(zhì)紅、苔黃膩B.舌淡胖、邊有齒痕C.舌光剝、少苔D.舌紫暗、無苔6.醫(yī)療文書記錄中，關于“手術記錄”的完整性要求不包括？A.手術名稱、時間、地點B.手術者、助手及麻醉醫(yī)師簽名C.術中重要發(fā)現(xiàn)及處理措施D.患者術前飲食情況7.中醫(yī)處方中，“君藥”的定義是？A.輔助藥B.佐藥C.主治藥D.使藥8.病歷中“出院小結”的核心內(nèi)容不包括？A.住院期間主要診療經(jīng)過B.治療效果及出院診斷C.醫(yī)囑及注意事項D.患者家庭住址及聯(lián)系方式9.中醫(yī)病歷中“四診合參”的核心要求是？A.僅憑望診判斷病情B.僅憑聞診判斷病情C.結合望、聞、問、切四診綜合分析D.以問診為主，其他診法為輔10.醫(yī)療文書記錄中，關于“危急值”報告的規(guī)范要求錯誤的是？A.應立即報告臨床醫(yī)師B.需記錄報告時間及接收人C.可延遲報告以完成其他工作D.應有雙人核對確認二、多選題（每題3分，共10題）1.中醫(yī)病歷中“中醫(yī)診斷”的書寫要求包括哪些？A.四診合參的結果B.辨證分型C.西醫(yī)診斷名稱D.治法及方藥2.醫(yī)療文書記錄中，關于“醫(yī)囑”的規(guī)范性要求包括？A.應明確、具體、可執(zhí)行B.需注明執(zhí)行時間及簽名C.可用口頭醫(yī)囑代替書面醫(yī)囑D.每日醫(yī)囑需在當日完成記錄3.中醫(yī)處方中，“佐藥”的作用是？A.輔助君藥治療主病B.祛邪、制衡君藥C.調(diào)和諸藥D.引藥入經(jīng)4.病歷中“病程記錄”的書寫要求包括哪些？A.患者病情變化及處理措施B.?？茩z查結果分析C.多科室會診意見D.患者及家屬溝通情況5.中醫(yī)病歷中“舌象”的描述應包括哪些內(nèi)容？A.舌質(zhì)（紅、淡、紫等）B.苔質(zhì)（厚、薄、膩、干等）C.舌下絡脈情況D.舌形（胖、瘦、裂紋等）6.醫(yī)療文書記錄中，關于“手術記錄”的完整性要求包括？A.手術器械清單B.術中出血量及輸血情況C.術后并發(fā)癥預防措施D.患者術后恢復情況7.中醫(yī)辨證論治的核心要求包括哪些？A.辨證求因B.辨證分型C.辨證施治D.辨證調(diào)養(yǎng)8.病歷中“出院小結”的規(guī)范性要求包括？A.出院診斷需與入院診斷一致B.需記錄患者及家屬對治療的滿意度C.醫(yī)囑需明確具體D.應由主治醫(yī)師簽名確認9.醫(yī)療文書記錄中，關于“危急值”報告的流程包括？A.立即電話通知臨床醫(yī)師B.書面記錄報告時間及接收人C.需雙人核對確認D.報告后需追蹤處理結果10.中醫(yī)病歷中“四診合參”的具體內(nèi)容包括？A.望診（神、色、形、態(tài)）B.聞診（聲、臭）C.問診（寒熱、汗、頭身、胸腹、飲食、二便、婦女帶經(jīng)、小兒食乳等）D.切診（脈診、按診）三、判斷題（每題2分，共10題）1.醫(yī)療文書記錄中，患者主訴應與現(xiàn)病史內(nèi)容完全一致。（×）2.中醫(yī)處方中，“使藥”的主要作用是調(diào)和諸藥。（√）3.病歷中“病程記錄”需每日記錄，不得遺漏。（√）4.醫(yī)療文書記錄中，危急值報告可由護士代為記錄。（×）5.中醫(yī)辨證論治的核心是“以病為綱，以證為目”。（×）6.病歷中“出院小結”應由患者本人簽名確認。（×）7.中醫(yī)病歷中，舌象描述只需記錄舌質(zhì)，無需記錄舌苔。（×）8.醫(yī)療文書記錄中，醫(yī)囑需在開具當日完成執(zhí)行及記錄。（√）9.中醫(yī)處方中，“君藥”必須為藥方中的第一味藥。（×）10.病歷中“手術記錄”無需記錄麻醉醫(yī)師的簽名。（×）四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述中醫(yī)病歷中“現(xiàn)病史”的書寫要點。2.中醫(yī)處方中“君臣佐使”的配伍原則是什么？3.醫(yī)療文書記錄中，危急值報告的流程有哪些？4.中醫(yī)辨證論治的具體步驟是什么？五、論述題（每題10分，共2題）1.結合保定市中醫(yī)院的實際情況，論述提高中醫(yī)病歷質(zhì)量的具體措施。2.分析醫(yī)療文書記錄中常見的問題，并提出針對性改進方案。答案與解析一、單選題答案與解析1.C解析：主訴需明確具體，避免模糊描述。2.D解析：既往過敏史屬于既往史內(nèi)容，不屬于現(xiàn)病史。3.D解析：陰陽已隱含于表里、寒熱、虛實中，八綱辨證的核心是前三者。4.C解析：“絕對臥床休息”屬于醫(yī)囑內(nèi)容，不屬于報告醫(yī)囑的表述。5.D解析：舌紫暗可伴隨苔質(zhì)變化，不應單獨描述為“無苔”。6.D解析：患者術前飲食情況屬于術前準備內(nèi)容，不屬于手術記錄核心要素。7.C解析：君藥是方劑中的主藥，決定方劑的主治功效。8.B解析：出院診斷需與入院診斷相符，但治療過程中可能發(fā)生變化。9.C解析：四診合參要求綜合分析，不能偏廢任何一種診法。10.C解析：危急值需立即報告，不得延遲。二、多選題答案與解析1.A、B、D解析：中醫(yī)診斷需結合四診合參、辨證分型、治法方藥。2.A、B、D解析：醫(yī)囑需明確具體、簽名確認、當日完成記錄。3.A、B、C解析：佐藥輔助君藥、祛邪、調(diào)和諸藥，但無“引藥入經(jīng)”作用。4.A、B、C、D解析：病程記錄需記錄病情變化、檢查結果、會診意見及溝通情況。5.A、B、D解析：舌象描述需包括舌質(zhì)、舌苔、舌形，舌下絡脈屬于按診內(nèi)容。6.A、B、C解析：手術記錄需記錄器械清單、出血量、并發(fā)癥預防措施。7.A、B、C解析：辨證論治的核心是辨證求因、辨證分型、辨證施治。8.A、C、D解析：出院診斷可能變化，滿意度不屬于強制記錄內(nèi)容。9.A、B、C解析：危急值報告需立即電話通知、書面記錄、雙人核對。10.A、B、C、D解析：四診合參包括望、聞、問、切四診內(nèi)容。三、判斷題答案與解析1.×解析：主訴需概括主要癥狀，現(xiàn)病史需詳細描述。2.√解析：使藥調(diào)和諸藥，防止藥性偏頗。3.√解析：病程記錄需每日更新，不得遺漏。4.×解析：危急值報告需醫(yī)師本人記錄，護士不可代為記錄。5.×解析：中醫(yī)辨證論治的核心是“以證為綱，以病為目”。6.×解析：出院小結由醫(yī)師簽名，患者無需簽名。7.×解析：舌象描述需包括舌質(zhì)和舌苔。8.√解析：醫(yī)囑需當日完成執(zhí)行及記錄。9.×解析：君藥是主藥，但未必是第一味藥。10.×解析：手術記錄需麻醉醫(yī)師簽名確認。四、簡答題答案與解析1.中醫(yī)病歷中“現(xiàn)病史”的書寫要點解析：需記錄發(fā)病時間、起病緩急、主要癥狀、病情發(fā)展過程、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及效果、病程中重要檢查結果。內(nèi)容應簡明扼要，突出重點。2.中醫(yī)處方中“君臣佐使”的配伍原則解析：君藥為主治藥，臣藥輔助君藥或治療次要癥狀，佐藥調(diào)和藥性或祛邪，使藥引藥入經(jīng)。配伍需遵循病情需要，確保藥效協(xié)同。3.醫(yī)療文書記錄中，危急值報告的流程解析：立即電話通知臨床醫(yī)師、書面記錄報告時間及接收人、雙人核對確認、追蹤處理結果并記錄。4.中醫(yī)辨證論治的具體步驟解析：四診合參→辨證分型（八綱、臟腑等）→確立治法→選擇方藥→隨證調(diào)整。五、論述題答案與解析1.結合保定市中醫(yī)院的實際情況，論述提高中醫(yī)病歷質(zhì)量的具體措施解析：-加強病歷書寫培訓，明確書寫規(guī)范；-建立病歷質(zhì)量檢查制度，定期抽查；-引入信息化管理系統(tǒng)