葉酸缺乏性貧血護(hù)理查房記錄一、疾病介紹葉酸缺乏性貧血是由于體內(nèi)葉酸缺乏，導(dǎo)致脫氧核糖核酸（DNA）合成障礙所引起的一種貧血。葉酸是人體細(xì)胞生長和分裂所必需的營養(yǎng)物質(zhì)，主要存在于新鮮綠葉蔬菜、水果、動物肝臟等食物中。當(dāng)人體攝入不足、吸收不良、需求增加或丟失過多時，就可能導(dǎo)致葉酸缺乏。葉酸缺乏會影響骨髓中紅細(xì)胞的成熟，使紅細(xì)胞的生成減少且形態(tài)異常，出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血?；颊叱１憩F(xiàn)為面色蒼白、乏力、頭暈、心悸、氣短等貧血癥狀，還可能伴有舌炎、口角炎、食欲減退、腹脹、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重時可影響神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)手足麻木、感覺異常等。二、病史簡介患者張某，女，32歲，因“面色蒼白、乏力2個月，加重伴頭暈1周”入院。患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)面色蒼白、乏力，活動后癥狀加重，休息后可稍緩解，未予重視。1周前上述癥狀加重，同時出現(xiàn)頭暈，偶有視物模糊，為求進(jìn)一步診治來我院就診。入院查體：體溫36.5℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg。神志清楚，精神欠佳，面色、瞼結(jié)膜、甲床均蒼白，口唇黏膜稍干燥，舌質(zhì)淡紅，舌面光滑，無苔。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。輔助檢查：血常規(guī)示紅細(xì)胞計數(shù)2.8×1012/L，血紅蛋白75g/L，紅細(xì)胞平均體積118fl，平均血紅蛋白量35pg，平均血紅蛋白濃度300g/L，白細(xì)胞計數(shù)4.2×10?/L，血小板計數(shù)180×10?/L。血清葉酸水平2.1nmol/L（正常參考值4.0-19.0nmol/L），維生素B??水平正常。骨髓穿刺檢查示骨髓增生活躍，紅系增生明顯活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞為主，可見巨幼樣變紅細(xì)胞。患者既往體健，無慢性病史，無手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。平時飲食不規(guī)律，很少食用新鮮蔬菜和水果。三、護(hù)理評估（一）生理評估全身狀況：患者精神欠佳，自覺乏力明顯，稍活動即感疲勞，休息后可緩解。頭暈癥狀在站立或活動時加重，平臥后減輕。皮膚黏膜：面色、瞼結(jié)膜、甲床蒼白，口唇黏膜干燥，舌質(zhì)淡紅，舌面光滑無苔，口腔內(nèi)無潰瘍及出血點(diǎn)。呼吸系統(tǒng)：呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率20次/分，活動后呼吸稍促，無呼吸困難。循環(huán)系統(tǒng)：心率92次/分，律齊，未聞及病理性雜音，活動后心率加快至105次/分左右，偶有心悸感。消化系統(tǒng)：食欲減退，近1個月來進(jìn)食量較前減少約1/3，偶有腹脹，無腹痛、腹瀉。（二）心理評估患者因疾病導(dǎo)致身體不適，擔(dān)心病情嚴(yán)重及治療效果，出現(xiàn)焦慮情緒，對疾病的預(yù)后存在擔(dān)憂，希望得到醫(yī)護(hù)人員的詳細(xì)解釋和精心護(hù)理。（三）社會評估患者為公司職員，生病后需請假治療，擔(dān)心影響工作進(jìn)度和收入。家庭支持系統(tǒng)良好，家屬對其病情較為關(guān)心，能給予照顧和陪伴。四、護(hù)理問題活動無耐力：與貧血導(dǎo)致機(jī)體組織缺氧有關(guān)。患者稍活動即感乏力、頭暈，無法進(jìn)行正常的日常活動。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與葉酸攝入不足、食欲減退有關(guān)。患者飲食不規(guī)律，新鮮蔬菜和水果攝入少，血清葉酸水平低于正常。焦慮：與對疾病知識缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊咭虿涣私饧膊。瑢χ委熜Ч突謴?fù)情況存在擔(dān)憂。知識缺乏：缺乏關(guān)于葉酸缺乏性貧血的病因、治療、飲食及預(yù)防等方面的知識。患者平時飲食不規(guī)律，對葉酸的重要性認(rèn)識不足。五、護(hù)理措施（一）活動與休息指導(dǎo)根據(jù)患者的耐受程度，制定合理的活動計劃。急性期應(yīng)臥床休息，減少活動量，避免突然站立，防止頭暈跌倒。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量，如在病房內(nèi)緩慢行走，但要避免過度勞累。活動過程中密切觀察患者的面色、心率、呼吸等情況，如有不適立即停止活動并休息。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠，有利于身體恢復(fù)。（二）飲食護(hù)理向患者講解富含葉酸食物的種類和重要性，指導(dǎo)其調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。鼓勵患者多食用新鮮綠葉蔬菜（如菠菜、油菜、生菜等）、水果（如柑橘、獼猴桃、草莓等）、動物肝臟、豆類等富含葉酸的食物。指導(dǎo)患者合理烹飪食物，避免長時間高溫煮燉蔬菜，以減少葉酸的破壞。監(jiān)督患者規(guī)律進(jìn)食，少食多餐，促進(jìn)食欲。對于食欲嚴(yán)重減退的患者，可遵醫(yī)囑給予開胃藥物。（三）心理護(hù)理主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因和程度。用通俗易懂的語言向患者介紹葉酸缺乏性貧血的病因、治療方法、預(yù)后等知識，減輕其對疾病的恐懼和擔(dān)憂。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予其情感支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（四）用藥護(hù)理遵醫(yī)囑給予葉酸片口服，指導(dǎo)患者正確用藥，告知其藥物的劑量、用法、療程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐等）。觀察患者用藥后的反應(yīng)，如出現(xiàn)不良反應(yīng)及時報告醫(yī)生并處理。定期復(fù)查血清葉酸水平和血常規(guī)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整用藥劑量。（五）健康宣教向患者及家屬普及葉酸缺乏性貧血的預(yù)防知識，強(qiáng)調(diào)合理飲食的重要性，指導(dǎo)其養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，不偏食、不挑食，保證營養(yǎng)均衡。告知患者特殊人群（如孕婦、哺乳期婦女、生長發(fā)育期兒童等）對葉酸的需求量增加，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充葉酸。指導(dǎo)患者定期進(jìn)行體檢，以便早期發(fā)現(xiàn)和治療葉酸缺乏性貧血。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因葉酸攝入不足導(dǎo)致葉酸缺乏性貧血，主要表現(xiàn)為面色蒼白、乏力、頭暈等癥狀。通過入院后的檢查和評估，明確了護(hù)理問題，并采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，包括活動與休息指導(dǎo)、飲食護(hù)理、心理護(hù)理、用藥護(hù)理和健康宣教等。目前患者的貧血癥狀有所改善，焦慮情緒減輕，對疾病的認(rèn)識也有所提高。（二）醫(yī)囑繼續(xù)口服葉酸片，每次10mg，每日3次，療程為4-6周，具體療程根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整。出院后注意休