2025年醫(yī)保政策知識(shí)培訓(xùn)考試題庫(kù)(答案+解析)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)集中參保繳費(fèi)期原則上為（）A.每年13月B.每年9月至次年2月底C.每年68月D.每年12月至次年1月答案：B解析：根據(jù)《2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作通知》，集中參保期延長(zhǎng)至每年9月至次年2月底，逾期未參保需繳納全額保費(fèi)并設(shè)置3個(gè)月待遇等待期。2.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障中，退休人員個(gè)人賬戶劃入比例調(diào)整為（）A.本人上年度基本養(yǎng)老金的2%B.統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%C.統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的2%D.不再劃入，全部計(jì)入統(tǒng)籌基金答案：B解析：2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革明確，退休人員個(gè)人賬戶劃入比例統(tǒng)一調(diào)整為統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%（原為本人養(yǎng)老金的4%左右），強(qiáng)化統(tǒng)籌基金對(duì)門診費(fèi)用的保障能力。3.2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“雙通道”藥品范圍擴(kuò)大至（）A.所有談判藥品B.臨床價(jià)值高、替代性差的談判藥品C.僅限腫瘤靶向藥D.國(guó)家基本藥物目錄內(nèi)的談判藥答案：B解析：2025年《關(guān)于完善“雙通道”管理機(jī)制的通知》規(guī)定，“雙通道”藥品范圍為臨床價(jià)值高、患者急需、替代性差的談判藥品，通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道保障供應(yīng)，統(tǒng)一醫(yī)保支付政策。4.參保人因突發(fā)疾病在異地急診就醫(yī)，未辦理異地就醫(yī)備案，其住院費(fèi)用報(bào)銷比例較備案人員降低（）A.5個(gè)百分點(diǎn)B.10個(gè)百分點(diǎn)C.15個(gè)百分點(diǎn)D.不降低，按備案人員比例報(bào)銷答案：A解析：2025年《異地就醫(yī)直接結(jié)算管理辦法》明確，未備案的急診搶救人員住院費(fèi)用，報(bào)銷比例在備案人員基礎(chǔ)上降低5個(gè)百分點(diǎn)；非急診未備案的，降低10個(gè)百分點(diǎn)。5.2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額調(diào)整為（）A.統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的6倍B.統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的6倍C.不低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的8倍D.不低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的6倍答案：D解析：根據(jù)《2025年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施指導(dǎo)意見(jiàn)》，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額不低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的6倍，部分地區(qū)可進(jìn)一步提高。6.下列不屬于2025年居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌支付范圍的是（）A.高血壓常規(guī)診療費(fèi)用B.感冒輸液費(fèi)用C.健康體檢費(fèi)用D.糖尿病藥物費(fèi)用答案：C解析：居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌覆蓋符合基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的門診費(fèi)用，健康體檢（非疾病診療）、美容整形等非必要醫(yī)療費(fèi)用不納入支付范圍。7.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對(duì)定點(diǎn)零售藥店的重點(diǎn)檢查內(nèi)容不包括（）A.串換藥品（將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品）B.虛開(kāi)發(fā)票C.為參保人提供免費(fèi)健康咨詢D.誘導(dǎo)參保人重復(fù)購(gòu)藥答案：C解析：2025年《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》明確，定點(diǎn)零售藥店的重點(diǎn)監(jiān)管內(nèi)容包括串換藥品、虛開(kāi)發(fā)票、誘導(dǎo)重復(fù)購(gòu)藥、盜刷醫(yī)?？ǖ?，正常健康咨詢不屬于違規(guī)行為。8.2025年長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)中，失能等級(jí)評(píng)估結(jié)果有效期為（）A.6個(gè)月B.1年C.2年D.3年答案：B解析：《2025年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定，失能等級(jí)評(píng)估由專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，評(píng)估結(jié)果有效期為1年，期滿后需重新評(píng)估。9.參保人跨年度住院（2024年12月25日入院，2025年1月10日出院），其住院費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算年度為（）A.全部計(jì)入2024年B.全部計(jì)入2025年C.以出院時(shí)間為準(zhǔn)計(jì)入2025年D.按住院天數(shù)比例分?jǐn)傊羶蓚€(gè)年度答案：C解析：根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算管理辦法》，跨年度住院費(fèi)用以出院時(shí)間所在年度作為結(jié)算年度，統(tǒng)一按出院年度的醫(yī)保政策報(bào)銷。10.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用范圍不包括（）A.門診掛號(hào)B.藥店購(gòu)藥C.商業(yè)保險(xiǎn)理賠D.住院結(jié)算答案：C解析：醫(yī)保電子憑證是醫(yī)保身份識(shí)別和費(fèi)用結(jié)算的電子介質(zhì)，主要用于醫(yī)保范圍內(nèi)的掛號(hào)、購(gòu)藥、結(jié)算等場(chǎng)景，商業(yè)保險(xiǎn)理賠需通過(guò)保險(xiǎn)公司自有渠道辦理。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍包括（）A.本統(tǒng)籌地區(qū)戶籍的非從業(yè)居民B.在本統(tǒng)籌地區(qū)就讀的非戶籍學(xué)生C.持有本統(tǒng)籌地區(qū)居住證的常住人口D.已參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員答案：ABC解析：居民醫(yī)保參保范圍為未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，包括本地戶籍非從業(yè)居民、非本地戶籍但在本地就讀的學(xué)生、持有居住證的常住人口；已參加職工醫(yī)保的人員不得重復(fù)參保居民醫(yī)保。2.下列屬于2025年醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾斡校ǎ〢.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的交通事故醫(yī)療費(fèi)用B.參保人因自殺產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用（經(jīng)認(rèn)定為無(wú)民事行為能力人除外）C.在境外就醫(yī)的費(fèi)用D.符合基本醫(yī)保目錄的普通門診費(fèi)用答案：ABC解析：根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及2025年醫(yī)保政策，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)、自殺（無(wú)民事行為能力人除外）、境外就醫(yī)的費(fèi)用不予支付；普通門診費(fèi)用屬于居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保門診統(tǒng)籌支付范圍。3.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障可支付的費(fèi)用包括（）A.參保人本人在定點(diǎn)藥店購(gòu)買高血壓藥的費(fèi)用B.參保人配偶在定點(diǎn)醫(yī)院的門診檢查費(fèi)C.參保人父母的住院押金（需后續(xù)結(jié)算）D.參保人子女的疫苗接種費(fèi)用（非免疫規(guī)劃疫苗）答案：AB解析：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付本人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄的費(fèi)用；住院押金需通過(guò)統(tǒng)籌基金結(jié)算，不屬于個(gè)人賬戶支付范圍；非免疫規(guī)劃疫苗（如HPV疫苗）費(fèi)用可由個(gè)人賬戶支付，但需在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買。4.2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的原則包括（）A.突出臨床價(jià)值B.強(qiáng)化價(jià)格談判C.支持中醫(yī)藥發(fā)展D.淘汰療效不明確的藥品答案：ABCD解析：2025年藥品目錄調(diào)整堅(jiān)持“?；?、強(qiáng)臨床、可持續(xù)”原則，重點(diǎn)納入臨床必需、療效確切、價(jià)格合理的藥品，同時(shí)淘汰療效不明確、濫用或費(fèi)用過(guò)高的藥品，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新。5.異地就醫(yī)直接結(jié)算需滿足的條件有（）A.已辦理異地就醫(yī)備案B.就醫(yī)醫(yī)院為全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.費(fèi)用屬于基本醫(yī)保支付范圍D.參保人連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月答案：ABC解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算的條件包括：已備案（急診除外）、就醫(yī)醫(yī)院為聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)、費(fèi)用符合醫(yī)保支付范圍；連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月是部分地區(qū)設(shè)置的待遇等待期要求，非全國(guó)統(tǒng)一條件。6.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為包括（）A.分解住院（將應(yīng)一次住院完成的治療拆分為多次）B.掛床住院（參保人未實(shí)際住院但記錄為住院）C.合理控制藥占比D.虛記診療項(xiàng)目（未開(kāi)展檢查但收取費(fèi)用）答案：ABD解析：分解住院、掛床住院、虛記診療項(xiàng)目均屬于虛構(gòu)服務(wù)、騙取基金的違規(guī)行為；合理控制藥占比是規(guī)范醫(yī)療行為的要求，不屬于違規(guī)。7.2025年居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象包括（）A.所有參加居民醫(yī)保的人員B.參加職工醫(yī)保但未參加大病保險(xiǎn)的人員C.低保對(duì)象、特困人員等困難群體D.已脫貧人口答案：ACD解析：居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)覆蓋全體居民醫(yī)保參保人，重點(diǎn)加大對(duì)低保對(duì)象、特困人員、已脫貧人口等困難群體的傾斜支付；職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)由各地自行制定，與居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)不重疊。8.2025年醫(yī)保支付方式改革中，DRG/DIP支付的特點(diǎn)包括（）A.按病種（病組）付費(fèi)B.結(jié)余留用、超支合理分擔(dān)C.僅適用于門診費(fèi)用D.促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本答案：ABD解析：DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）和DIP（大數(shù)據(jù)病種分組）支付是住院費(fèi)用的主要支付方式，特點(diǎn)是按病組付費(fèi)、結(jié)余留用、超支分擔(dān)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制成本，提升服務(wù)效率。9.2025年參保人申請(qǐng)門診慢特病待遇需提供的材料包括（）A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.近2年的門診病歷或住院病歷C.相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如糖尿病需血糖檢測(cè)報(bào)告）D.單位開(kāi)具的收入證明答案：ABC解析：門診慢特病認(rèn)定需提供身份憑證、病史資料（病歷）及確診所需的檢查檢驗(yàn)報(bào)告；收入證明與慢特病認(rèn)定無(wú)關(guān)，困難群體的傾斜支付由醫(yī)保部門通過(guò)信息共享核實(shí)。10.2025年醫(yī)保電子憑證的優(yōu)勢(shì)包括（）A.無(wú)需攜帶實(shí)體卡，方便快捷B.支持全國(guó)范圍內(nèi)通用C.可防范盜刷風(fēng)險(xiǎn)（需密碼或生物識(shí)別驗(yàn)證）D.僅適用于線上掛號(hào)，不能用于線下結(jié)算答案：ABC解析：醫(yī)保電子憑證是全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保身份標(biāo)識(shí)，支持線上線下全場(chǎng)景使用（掛號(hào)、購(gòu)藥、結(jié)算等），通過(guò)密碼或生物識(shí)別驗(yàn)證提升安全性，無(wú)需攜帶實(shí)體卡。三、判斷題（每題2分，共20分）1.2025年居民醫(yī)保參保實(shí)行“一年一繳”，未在集中參保期繳費(fèi)的，可隨時(shí)補(bǔ)繳并立即享受待遇。（）答案：×解析：未在集中參保期繳費(fèi)的居民需補(bǔ)繳當(dāng)年全額保費(fèi)（含財(cái)政補(bǔ)助部分），并設(shè)置3個(gè)月待遇等待期（新生兒、困難群體等特殊人員除外）。2.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金屬于參保人個(gè)人財(cái)產(chǎn)，可用于購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)或轉(zhuǎn)賬給非親屬。（）答案：×解析：個(gè)人賬戶資金僅限用于本人及配偶、父母、子女的醫(yī)藥費(fèi)用支出，不得用于購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)、轉(zhuǎn)賬或其他非醫(yī)療用途。3.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，住院費(fèi)用報(bào)銷比例按就醫(yī)地政策執(zhí)行，起付線、藥品目錄按參保地政策執(zhí)行。（）答案：×解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算遵循“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則，即藥品目錄、診療項(xiàng)目按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)，起付線、報(bào)銷比例、最高限額按參保地政策執(zhí)行。4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高收入，可將醫(yī)保目錄外藥品替換為目錄內(nèi)藥品并按目錄內(nèi)價(jià)格收費(fèi)。（）答案：×解析：串換藥品（將目錄外藥品換成目錄內(nèi)）屬于騙取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為，監(jiān)管部門將依法處罰。5.2025年長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)中，重度失能人員每周可享受不超過(guò)10小時(shí)的上門護(hù)理服務(wù)，費(fèi)用由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付70%。（）答案：√解析：2025年長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)普遍規(guī)定，重度失能人員護(hù)理服務(wù)時(shí)間為每周812小時(shí)，基金支付比例不低于70%，具體標(biāo)準(zhǔn)由各試點(diǎn)城市制定。6.參保人因工傷住院，其醫(yī)療費(fèi)用可同時(shí)由工傷保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付。（）答案：×解析：《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)支付的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付，不得重復(fù)報(bào)銷。7.2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄中，“甲類藥品”全額納入醫(yī)保支付，“乙類藥品”需個(gè)人先自付一定比例后再按比例報(bào)銷。（）答案：√解析：甲類藥品為臨床必需、使用廣泛、費(fèi)用較低的藥品，全額納入支付；乙類藥品為可供選擇、費(fèi)用稍高的藥品，需先自付10%30%（具體比例由各地制定）后，剩余部分按比例報(bào)銷。8.定點(diǎn)零售藥店可以使用醫(yī)保個(gè)人賬戶資金銷售保健食品、化妝品等非藥品。（）答案：×解析：2025年《定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》明確，個(gè)人賬戶資金僅限購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)藥用品，不得用于保健食品、化妝品等非醫(yī)療用途。9.參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，可要求醫(yī)生開(kāi)具超過(guò)實(shí)際需求的藥品（如一次開(kāi)3個(gè)月量的降壓藥）。（）答案：×解析：需遵循“合理用藥”原則，門診處方一般不得超過(guò)7日用量，慢性病、特殊疾病可延長(zhǎng)至15日，超量開(kāi)藥可能被認(rèn)定為“誘導(dǎo)重復(fù)購(gòu)藥”，屬于違規(guī)行為。10.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管將運(yùn)用大數(shù)據(jù)監(jiān)控，對(duì)異常就醫(yī)行為（如短時(shí)間內(nèi)多次就診）自動(dòng)預(yù)警。（）答案：√解析：2025年醫(yī)保部門全面推廣智能監(jiān)控系統(tǒng)，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析參保人就診頻率、費(fèi)用異常增長(zhǎng)等指標(biāo)，自動(dòng)預(yù)警可疑行為，提升監(jiān)管效率。四、案例分析題（每題10分，共30分）案例1：張某（職工醫(yī)保參保人，所在地2025年職工醫(yī)保起付線：一級(jí)醫(yī)院300元，二級(jí)醫(yī)院600元，三級(jí)醫(yī)院1200元；報(bào)銷比例：一級(jí)醫(yī)院90%，二級(jí)醫(yī)院85%，三級(jí)醫(yī)院80%；年度最高支付限額為25萬(wàn)元）因肺炎在三級(jí)醫(yī)院住院，住院費(fèi)用共計(jì)1.8萬(wàn)元，其中醫(yī)保目錄外費(fèi)用2000元，目錄內(nèi)費(fèi)用1.6萬(wàn)元。計(jì)算張某需個(gè)人自付的費(fèi)用。答案及解析：個(gè)人自付費(fèi)用=目錄外費(fèi)用+（目錄內(nèi)費(fèi)用起付線）×（1報(bào)銷比例）+起付線=2000元+（16000元1200元）×（180%）+1200元=2000元+（14800元×20%）+1200元=2000元+2960元+1200元=6160元案例2：李某（居民醫(yī)保參保人，2025年居民醫(yī)保住院起付線：縣域內(nèi)二級(jí)醫(yī)院500元，報(bào)銷比例75%；未備案異地就醫(yī)報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)）因突發(fā)闌尾炎在異地二級(jí)醫(yī)院（未備案）住院，總費(fèi)用1.2萬(wàn)元，其中目錄內(nèi)費(fèi)用1萬(wàn)元。計(jì)算李某可報(bào)銷的費(fèi)用及個(gè)人自付費(fèi)用。答案及解析：未備案異地就醫(yī)報(bào)銷比例=75%10%=65%可報(bào)銷費(fèi)用=（目錄內(nèi)費(fèi)用起付線）×報(bào)銷比例=（10000元500元）×65%=9500元×65%=6175元個(gè)人自付費(fèi)用=總費(fèi)用可報(bào)銷費(fèi)用=12000元6175元=5825元