匯報(bào)人：XXX抗凝技術(shù)在危重癥腎臟替代治療應(yīng)用的中國專家共識（2023年版）解讀摘要引言CRRT抗凝的重要性常見抗凝方法不同患者群體的抗凝策略目錄抗凝監(jiān)測抗凝并發(fā)癥的處理共識的臨床應(yīng)用建議結(jié)論目錄摘要01摘要抗凝技術(shù)的重要性危重癥腎臟替代治療（CRRT）在臨床中對于危重癥患者的救治起著關(guān)鍵作用，而抗凝技術(shù)是保障CRRT順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)。01共識的發(fā)布《抗凝技術(shù)在危重癥腎臟替代治療應(yīng)用的中國專家共識（2023年版）》的發(fā)布為臨床實(shí)踐提供了更為科學(xué)、規(guī)范的指導(dǎo)。共識解讀文章旨在對該共識進(jìn)行詳細(xì)解讀，從CRRT抗凝的重要性、常見抗凝方法、不同患者群體的抗凝策略、抗凝監(jiān)測以及并發(fā)癥處理等多個(gè)方面進(jìn)行深入剖析。提升治療效果提高CRRT的治療效果和安全性的目的是幫助臨床醫(yī)務(wù)工作者更好地理解和應(yīng)用該共識，提升治療的效果。020304引言02引言CRRT治療重要性危重癥患者常伴AKI等腎臟功能障礙，CRRT作為重要治療手段，能持續(xù)清除多余水分、溶質(zhì)和炎癥介質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，對危重癥救治作用關(guān)鍵?？鼓夹g(shù)的重要性CRRT過程中體外循環(huán)管路和濾器容易發(fā)生凝血，導(dǎo)致治療中斷、濾器壽命縮短以及治療效果下降等問題；合理的抗凝技術(shù)對于保障CRRT順利進(jìn)行至關(guān)重要。共識的指導(dǎo)作用《抗凝技術(shù)在危重癥腎臟替代治療應(yīng)用的中國專家共識（2023年版）》在總結(jié)既往研究和臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為臨床實(shí)踐提供重要參考。CRRT抗凝的重要性03維持體外循環(huán)的通暢合理抗凝合理的抗凝可以抑制凝血因子的激活和血小板的聚集，減少血栓形成，維持體外循環(huán)的通暢，保證CRRT的持續(xù)進(jìn)行。血栓風(fēng)險(xiǎn)在CRRT過程中，血液與體外循環(huán)管路和濾器的生物相容性較差，容易激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成，阻塞管路和濾器，增加血流阻力，降低血流量，影響治療效果。濾器重要性血栓形成會(huì)堵塞濾器纖維膜，降低濾器的超濾和溶質(zhì)清除效率，縮短濾器的使用壽命。血栓影響有效抗凝有效的抗凝可以減少濾器內(nèi)血栓形成，延長濾器的使用時(shí)間，降低治療成本，減少感染風(fēng)險(xiǎn)和患者的痛苦。濾器作為CRRT的核心組件，其使用壽命的長短直接關(guān)系到治療成本的的高低以及患者的治療效果。延長濾器使用壽命CRRT旨在清除體內(nèi)多余水分、溶質(zhì)及炎癥介質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，對救治危重癥患者具有關(guān)鍵作用。CRRT目的體外循環(huán)管路和濾器的通暢是保證治療效果的前提，是確保水分和溶質(zhì)有效清除的基礎(chǔ)。管路濾器通暢通過合理的抗凝，可以確保CRRT能夠持續(xù)、穩(wěn)定地進(jìn)行，提高水分和溶質(zhì)的清除效率，更好地改善患者的病情。合理抗凝提高治療效果常見抗凝方法04普通肝素作用機(jī)制優(yōu)缺點(diǎn)使用方法普通肝素是一種帶負(fù)電荷的多糖硫酸酯，與抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）結(jié)合，使AT-Ⅲ構(gòu)象改變，增強(qiáng)AT-Ⅲ對凝血因子Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa和Ⅻa的抑制作用，發(fā)揮抗凝作用。普通肝素的使用方法包括全身肝素化和局部肝素化；全身肝素化是給予負(fù)荷量后持續(xù)靜脈輸注；局部肝素化是在動(dòng)脈端輸注肝素，靜脈端輸注魚精蛋白中和其抗凝作用。普通肝素價(jià)格便宜，抗凝效果確切，有魚精蛋白拮抗劑；但個(gè)體差異大，需頻繁監(jiān)測APTT或ACT調(diào)量，長期使用或致血小板減少癥、骨質(zhì)疏松，對AT-Ⅲ低下者效果差。作用機(jī)制低分子肝素是由普通肝素經(jīng)過化學(xué)或酶解方法制備而成的片段，其分子量較??；主要通過與AT-Ⅲ結(jié)合，選擇性地抑制凝血因子Ⅹa的活性，對凝血因子Ⅱa的抑制作用較弱。低分子肝素使用方法低分子肝素通常采用皮下注射或靜脈注射的方式給藥；在CRRT中，一般在治療開始前給予負(fù)荷劑量，然后根據(jù)患者的情況調(diào)整維持劑量。優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)包括穩(wěn)定的抗凝效果、較低的個(gè)體差異和出血風(fēng)險(xiǎn)，減少血小板影響及HIT發(fā)生率；缺點(diǎn)包括較高價(jià)格、無特效拮抗劑、增加腎功能不全患者出血風(fēng)險(xiǎn)。作用機(jī)制枸櫞酸抗凝通常采用局部枸櫞酸抗凝法，即在動(dòng)脈端持續(xù)輸注枸櫞酸鈉溶液，同時(shí)在靜脈端補(bǔ)充鈣劑，以維持體內(nèi)正常的鈣離子水平。使用方法優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)包括局部抗凝效果好、不影響全身凝血、減少濾器內(nèi)血栓、延長濾器壽命、對血小板功能無影響；需監(jiān)測血鈣、枸櫞酸，謹(jǐn)慎用于肝腎功能受損患者，防并發(fā)癥。枸櫞酸是一種天然的抗凝劑，它可以與血液中的鈣離子結(jié)合，形成不易解離的枸櫞酸鈣絡(luò)合物，降低血液中游離鈣離子的濃度，從而抑制凝血酶原的激活和凝血過程。枸櫞酸抗凝其他抗凝方法阿加曲班是一種直接凝血酶抑制劑，與凝血酶活性位點(diǎn)結(jié)合抑制其活性，用于HIT患者抗凝；優(yōu)點(diǎn)是不依賴AT-Ⅲ，對HIT有效；但價(jià)格昂貴，需監(jiān)測APTT調(diào)量。阿加曲班前列環(huán)素是血管擴(kuò)張劑和血小板聚集抑制劑，通過激活腺苷酸環(huán)化酶升高血小板cAMP，抑制血小板聚集和釋放，發(fā)揮抗凝作用；效果較弱，常與其他抗凝劑聯(lián)合用。前列環(huán)素不同患者群體的抗凝策略05出血高風(fēng)險(xiǎn)患者對于出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議采用枸櫞酸抗凝，該法在體外循環(huán)管路中局部作用，對體內(nèi)凝血影響小，出血風(fēng)險(xiǎn)低。枸櫞酸抗凝使用枸櫞酸抗凝時(shí)，需密切監(jiān)測血鈣、血枸櫞酸等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整劑量，預(yù)防代謝性堿中毒、低鈣血癥等并發(fā)癥。監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整如果患者不能耐受枸櫞酸抗凝，可以考慮無抗凝劑治療，但需要密切觀察體外循環(huán)管路和濾器的凝血情況，及時(shí)處理血栓形成。無抗凝劑治療肝功能不全患者考慮替代抗凝劑對于肝功能不全患者，可以考慮使用阿加曲班等不依賴肝臟代謝的抗凝劑，以減少肝臟代謝對藥物清除的影響，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。枸櫞酸抗凝監(jiān)測枸櫞酸抗凝雖對全身凝血功能影響較小，但在肝功能嚴(yán)重受損的患者中，需密切監(jiān)測血枸櫞酸水平，避免枸櫞酸蓄積。謹(jǐn)慎使用肝素肝功能不全患者凝血因子合成減少，凝血功能障礙，同時(shí)肝臟對枸櫞酸的代謝能力下降，因此需謹(jǐn)慎使用普通肝素和低分子肝素。腎功能不全患者減少肝素劑量腎功能不全患者藥物排泄功能下降，普通肝素和低分子肝素的清除半衰期延長，容易在體內(nèi)蓄積，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，因此在使用時(shí)應(yīng)該適當(dāng)減少劑量。密切監(jiān)測凝血指標(biāo)在使用枸櫞酸抗凝時(shí)，也需要謹(jǐn)慎使用，因?yàn)槟I功能不全患者對枸櫞酸的清除能力下降，容易導(dǎo)致枸櫞酸蓄積，需要密切監(jiān)測凝血指標(biāo)。增加鈣劑補(bǔ)充對于嚴(yán)重腎功能不全患者，可能需要增加鈣劑的補(bǔ)充劑量，以維持體內(nèi)正常的鈣離子水平，因?yàn)槟I功能不全患者容易出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂。小兒患者的生理特點(diǎn)與成人不同，在選擇抗凝方法時(shí)需要考慮藥物的安全性和有效性，普通肝素和低分子肝素在小兒患者中應(yīng)用較為廣泛。小兒抗凝治療枸櫞酸抗凝在小兒患者中的應(yīng)用也逐漸增多，但其安全性和有效性還需要進(jìn)一步研究，在使用抗凝劑時(shí)，需要密切監(jiān)測凝血指標(biāo)和不良反應(yīng)。枸櫞酸抗凝應(yīng)用小兒患者抗凝監(jiān)測06監(jiān)測指標(biāo)活化部分凝血活酶時(shí)間2倍，但解讀時(shí)需考慮患者基礎(chǔ)凝血功能?；罨獣r(shí)間220秒，其優(yōu)點(diǎn)是操作簡便、及時(shí)反映抗凝狀態(tài)，但準(zhǔn)確性較低?？耿鷄因子活性0.5IU/ml，需要特殊儀器和試劑，但準(zhǔn)確性高。監(jiān)測頻率調(diào)整監(jiān)測頻率待抗凝狀態(tài)穩(wěn)定后，可以適當(dāng)延長監(jiān)測間隔時(shí)間；對于出血高風(fēng)險(xiǎn)患者或使用特殊抗凝方法的患者，應(yīng)增加監(jiān)測頻率。抗凝監(jiān)測頻率抗凝監(jiān)測的頻率應(yīng)根據(jù)患者的病情、抗凝方法和凝血狀態(tài)等因素綜合確定；在CRRT開始階段，應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測一次凝血指標(biāo)?？鼓l(fā)癥的處理07出血為CRRT抗凝常見并發(fā)癥，一旦發(fā)生，需立即停抗凝劑，據(jù)出血程度處理；輕度減少劑量或延長監(jiān)測，中度用止血藥，重度用拮抗劑并輸血補(bǔ)液，必要時(shí)會(huì)診。出血并發(fā)癥處理管理CRRT抗凝的出血并發(fā)癥時(shí)，需緊急應(yīng)對以控制出血，同時(shí)細(xì)致調(diào)整抗凝策略，密切監(jiān)測以預(yù)防未來風(fēng)險(xiǎn)，確保治療安全與效果，保障患者生命健康。出血并發(fā)癥管理出血HIT并發(fā)癥處理HIT為肝素類藥物嚴(yán)重并發(fā)癥，由肝素與血小板因子4結(jié)合致抗體產(chǎn)生，引發(fā)血小板激活減少；懷疑HIT應(yīng)立即停藥，換用阿加曲班等抗凝劑，并密切監(jiān)測血小板與凝血指標(biāo)。HIT并發(fā)癥管理管理CRRT中的HIT并發(fā)癥時(shí)，需停藥以避免進(jìn)一步損害，同時(shí)積極換用其他抗凝劑，并密切監(jiān)測以評估療效與安全性，確保治療有效且副作用最小化，保障患者健康。血小板減少癥枸櫞酸抗凝風(fēng)險(xiǎn)在使用枸櫞酸抗凝時(shí)，枸櫞酸在體內(nèi)代謝會(huì)產(chǎn)生碳酸氫根離子，導(dǎo)致代謝性堿中毒；一旦發(fā)現(xiàn)代謝性堿中毒，應(yīng)減少枸櫞酸的輸入劑量，增加酸性藥物的補(bǔ)充。堿中毒管理策略代謝性堿中毒管理代謝性堿中毒時(shí)，需監(jiān)測血?dú)馀c電解質(zhì)，調(diào)整治療方案；這包括減少枸櫞酸用量，增多酸性藥物補(bǔ)充，同時(shí)確保治療方案的靈活性與有效性，以維護(hù)患者健康。0102枸櫞酸與鈣離子結(jié)合會(huì)導(dǎo)致血液中鈣離子濃度降低，引起低鈣血癥；低鈣血癥的臨床表現(xiàn)包括手足抽搐、腱反射亢進(jìn)等。枸櫞酸致低鈣血癥枸櫞酸抗凝時(shí)，應(yīng)監(jiān)測離子鈣濃度，調(diào)整鈣劑補(bǔ)充；發(fā)生低鈣血癥時(shí)，立即注射鈣劑緩解。確保鈣平衡，保障治療效果。枸櫞酸抗凝管理低鈣血癥共識的臨床應(yīng)用建議08個(gè)體化抗凝方案的制定臨床醫(yī)務(wù)工作者需全面考慮患者病情、凝血狀態(tài)及出血風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)性化抗凝方案，確保治療有效性與安全性。制定個(gè)體化抗凝方案對出血高風(fēng)險(xiǎn)、肝功能不全、腎功能不全及小兒患者，需根據(jù)其生理特點(diǎn)及藥物代謝情況，調(diào)整抗凝劑劑量與方法。特殊人群劑量調(diào)整在制定抗凝方案時(shí)，應(yīng)充分考慮患者的經(jīng)濟(jì)狀況和藥物的可及性，確保方案的可執(zhí)行性和患者的治療需求?？紤]經(jīng)濟(jì)性與藥物可及性加強(qiáng)抗凝監(jiān)測醫(yī)務(wù)工作者需精通各類抗凝監(jiān)測指標(biāo)，如APTT、ACT等，明確其臨床意義，并熟練掌握監(jiān)測方法，以確保CRRT抗凝安全有效。掌握抗凝監(jiān)測指標(biāo)嚴(yán)格遵循既定監(jiān)測頻率，定期分析患者抗凝狀態(tài)，靈活調(diào)整抗凝劑劑量與用法，同時(shí)加強(qiáng)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處理抗凝并發(fā)癥。按規(guī)定頻率監(jiān)測VSCRRT抗凝治療需跨學(xué)科合作，腎臟病學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、血液學(xué)專家攜手，共同制定個(gè)性化方案，確保治療有效與安全。復(fù)雜病例及時(shí)會(huì)診遇復(fù)雜CRRT抗凝病例，應(yīng)及時(shí)邀請相關(guān)科室會(huì)診，集思廣益，解決難題，提升治療效果與安全性，讓患者受益。多學(xué)科協(xié)作制定方案多學(xué)科協(xié)作加強(qiáng)患者教育01教育患者與家屬強(qiáng)化患者與家屬教育，講解CRRT抗凝重要性、方法、監(jiān)測及并發(fā)癥，提升認(rèn)知，增強(qiáng)配合意識，共同促進(jìn)治療成功。02告知抗凝注意事項(xiàng)詳細(xì)指導(dǎo)患者及家屬在抗凝過程中的注意事項(xiàng)，如避免碰撞、保持皮膚清潔等，以有效降低并