護(hù)理人員護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)操作手冊(cè)前言護(hù)理文書是護(hù)理工作的重要組成部分，是護(hù)理人員在臨床護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中，根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理全過(guò)程的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的記錄。它不僅是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要保障，也是醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療科研、教學(xué)以及醫(yī)保付費(fèi)等工作不可或缺的客觀依據(jù)。本手冊(cè)旨在規(guī)范我院護(hù)理人員的護(hù)理文書書寫行為，統(tǒng)一書寫標(biāo)準(zhǔn)，提升文書質(zhì)量，確保醫(yī)療護(hù)理工作的連續(xù)性、安全性和有效性。全體護(hù)理人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)、嚴(yán)格遵守本手冊(cè)的各項(xiàng)規(guī)定，將文書書寫的規(guī)范要求內(nèi)化為自覺(jué)行動(dòng)，貫穿于日常護(hù)理工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)。一、護(hù)理文書書寫的基本原則1.1客觀真實(shí)性原則護(hù)理文書必須客觀、真實(shí)地反映患者的病情變化、所接受的各項(xiàng)診療護(hù)理措施以及護(hù)理效果。記錄的內(nèi)容應(yīng)是護(hù)理人員親自觀察、測(cè)量、操作或感知到的第一手資料，杜絕主觀臆斷、虛構(gòu)、篡改或隱瞞。對(duì)患者的主訴和病情描述，應(yīng)盡可能使用其原話或客觀描述，避免加入個(gè)人情感色彩或推測(cè)性語(yǔ)言。1.2及時(shí)準(zhǔn)確性原則護(hù)理文書的記錄必須及時(shí)，搶救、處置患者后應(yīng)立即完成記錄，一般情況下不得超過(guò)規(guī)定時(shí)限。內(nèi)容必須準(zhǔn)確無(wú)誤，包括患者信息、時(shí)間、劑量、濃度、操作步驟等，均需核實(shí)清楚后方可記錄。避免使用模糊不清、模棱兩可的詞語(yǔ)，如“大約”、“可能”、“少量”等，應(yīng)使用精確的描述和數(shù)據(jù)。1.3完整規(guī)范性原則護(hù)理文書的各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)填寫完整，不得遺漏關(guān)鍵信息。文書格式、書寫順序、術(shù)語(yǔ)使用、計(jì)量單位等應(yīng)符合國(guó)家及行業(yè)的相關(guān)規(guī)定和本手冊(cè)的統(tǒng)一要求。字跡清晰、工整，不得潦草、涂改。電子護(hù)理文書應(yīng)符合電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范要求。1.4科學(xué)邏輯性原則護(hù)理文書的記錄應(yīng)符合醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和護(hù)理工作規(guī)律，內(nèi)容之間應(yīng)具有邏輯性和連貫性。病情觀察、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)等應(yīng)環(huán)環(huán)相扣，體現(xiàn)護(hù)理程序的思維過(guò)程。記錄應(yīng)條理清晰，層次分明，便于閱讀和理解。1.5法律安全性原則護(hù)理文書具有法律效力，是重要的法律依據(jù)。書寫時(shí)必須嚴(yán)肅認(rèn)真，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保文書的合法性和安全性。對(duì)涉及患者隱私的內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格保密，不得隨意泄露。二、各類護(hù)理文書的標(biāo)準(zhǔn)書寫規(guī)范2.1體溫單體溫單是記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、出入量、住院日數(shù)、手術(shù)日數(shù)等情況的動(dòng)態(tài)記錄單。*楣欄信息：患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)等項(xiàng)目應(yīng)填寫完整、準(zhǔn)確，無(wú)缺項(xiàng)。*日期與時(shí)間：每頁(yè)體溫單的第一日應(yīng)填寫年、月、日，中間以短線連接，如“____”。下一日只需填寫日，如遇新的月份或年份，應(yīng)同時(shí)填寫月、日或年、月、日。時(shí)間采用24小時(shí)制，整點(diǎn)記錄。*體溫、脈搏、呼吸曲線繪制：*體溫以藍(lán)（黑）筆繪制，符號(hào)為：口溫“●”、腋溫“×”、肛溫“○”。相鄰兩次體溫用藍(lán)（黑）線相連。*脈搏以紅筆繪制，符號(hào)為：“●”。脈搏與體溫重疊時(shí)，先畫體溫符號(hào)，再用紅筆在其外畫“○”。*呼吸一般用藍(lán)（黑）筆以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄在相應(yīng)時(shí)間的呼吸欄內(nèi)，或按系統(tǒng)設(shè)定方式記錄。*血壓、體重、出入量等記錄：*血壓應(yīng)記錄測(cè)量值，單位為mmHg或kPa（按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行），新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量并記錄血壓、體重。*出入量應(yīng)分別記錄24小時(shí)總?cè)肓亢涂偝隽浚诖稳粘靠偨Y(jié)并記錄。*其他如身高、過(guò)敏史、手術(shù)、分娩、病危、病重等情況，應(yīng)按規(guī)定符號(hào)或文字在相應(yīng)欄內(nèi)準(zhǔn)確記錄。2.2醫(yī)囑執(zhí)行單醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的直接依據(jù)和憑證，包括長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單、臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行單等。*執(zhí)行醫(yī)囑前：必須認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑的準(zhǔn)確性、完整性，包括患者姓名、床號(hào)、藥品名稱、劑量、濃度、用法、時(shí)間等。如有疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。*執(zhí)行過(guò)程中：嚴(yán)格遵守“三查七對(duì)”制度（操作前、操作中、操作后查；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法）。*執(zhí)行后記錄：應(yīng)立即在醫(yī)囑執(zhí)行單上準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名。對(duì)于藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)明確記錄“陰性”、“陽(yáng)性”或具體皮試反應(yīng)情況，并由執(zhí)行者簽名。2.3護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單是護(hù)士對(duì)患者病情觀察、實(shí)施護(hù)理措施及護(hù)理效果的連續(xù)性記錄，是護(hù)理文書的核心部分。*首次護(hù)理記錄單：患者入院后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成首次護(hù)理記錄。內(nèi)容包括：患者入院時(shí)間、方式、主要主訴、入院時(shí)的生命體征、主要陽(yáng)性體征、既往重要病史、過(guò)敏史、護(hù)理評(píng)估（生理、心理、社會(huì)等方面）、初步的護(hù)理診斷/問(wèn)題、已實(shí)施的護(hù)理措施及效果、健康教育要點(diǎn)等。*日常/病程護(hù)理記錄單：*記錄頻次：根據(jù)患者病情和護(hù)理級(jí)別確定記錄頻次。危重癥患者應(yīng)隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定的患者可按規(guī)定時(shí)間記錄。*記錄內(nèi)容：*患者的主訴、病情變化（如生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、皮膚、引流液、排泄物等）。*所執(zhí)行的治療性操作（如給藥、輸液、輸血、吸氧、吸痰、導(dǎo)尿、穿刺等）的時(shí)間、過(guò)程、患者反應(yīng)及效果。*各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)的結(jié)果及對(duì)患者的影響。*實(shí)施的護(hù)理措施（如病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、心理護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等）及其效果評(píng)價(jià)。*患者的飲食、睡眠、排泄等一般情況。*與患者及家屬的溝通情況，重要的告知內(nèi)容及患者/家屬的理解與配合程度。*特殊情況的處理經(jīng)過(guò)及結(jié)果，如病情突變、意外事件等，應(yīng)詳細(xì)記錄發(fā)生時(shí)間、處理措施、報(bào)告醫(yī)師情況及患者轉(zhuǎn)歸。*書寫要求：*語(yǔ)言應(yīng)簡(jiǎn)潔、明確、專業(yè)，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和護(hù)理術(shù)語(yǔ)。避免使用口語(yǔ)化、模糊不清或易引起歧義的詞句。*記錄應(yīng)按時(shí)間順序連續(xù)進(jìn)行，不得隨意空行、跳行。*對(duì)于有創(chuàng)操作或特殊治療，應(yīng)記錄操作名稱、時(shí)間、患者耐受情況、有無(wú)并發(fā)癥等。*搶救記錄：搶救過(guò)程中，應(yīng)邊搶救邊記錄，搶救結(jié)束后應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（一般為搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)）補(bǔ)記完整。記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、有序，包括搶救時(shí)間（精確到分鐘）、搶救措施、用藥情況、生命體征變化、參與搶救人員及患者最終情況等。2.4護(hù)理計(jì)劃單護(hù)理計(jì)劃單是根據(jù)護(hù)理診斷/問(wèn)題制定的具體護(hù)理方案，包括護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、評(píng)價(jià)方法等。*護(hù)理診斷/問(wèn)題：應(yīng)基于護(hù)理評(píng)估結(jié)果，準(zhǔn)確、規(guī)范地提出。*護(hù)理目標(biāo)：應(yīng)具有針對(duì)性、可衡量性、可實(shí)現(xiàn)性、相關(guān)性和時(shí)限性。*護(hù)理措施：應(yīng)具體、可行，體現(xiàn)個(gè)體化護(hù)理原則，并注明執(zhí)行時(shí)間和頻次。*效果評(píng)價(jià)：應(yīng)根據(jù)護(hù)理目標(biāo)定期進(jìn)行評(píng)價(jià)，并記錄評(píng)價(jià)結(jié)果。護(hù)理計(jì)劃應(yīng)根據(jù)患者病情變化及時(shí)修訂。2.5健康教育記錄單健康教育記錄單是護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康知識(shí)宣教、康復(fù)指導(dǎo)等內(nèi)容的記錄。*宣教內(nèi)容：包括疾病相關(guān)知識(shí)、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)與休息指導(dǎo)、并發(fā)癥的預(yù)防、自我護(hù)理技能、復(fù)診指導(dǎo)等。*記錄要求：記錄宣教的時(shí)間、對(duì)象、內(nèi)容、方式、患者及家屬的理解程度和反饋。對(duì)于重要的告知內(nèi)容，應(yīng)有患者或家屬的確認(rèn)簽名。三、護(hù)理文書書寫的基本要求3.1書寫材料與工具按照醫(yī)院規(guī)定使用統(tǒng)一的護(hù)理文書表格和書寫工具。手寫文書應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆，字跡清晰、工整，不得使用易褪色的筆（如圓珠筆、鉛筆）。電子文書應(yīng)符合電子病歷系統(tǒng)的相關(guān)規(guī)定。3.2字跡與簽名書寫應(yīng)字跡清楚、筆畫工整、無(wú)錯(cuò)別字、無(wú)涂改。如需修改，應(yīng)在錯(cuò)字或錯(cuò)句上劃雙線（不得涂抹或覆蓋），然后在其上方或旁邊書寫正確內(nèi)容，并注明修改日期和修改人簽名，保持原記錄清晰可辨。簽名應(yīng)清晰可辨，使用全名。3.3術(shù)語(yǔ)與計(jì)量單位使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、護(hù)理術(shù)語(yǔ)和中文書寫，避免使用非通用的縮寫或簡(jiǎn)稱。計(jì)量單位應(yīng)采用國(guó)家法定計(jì)量單位。3.4頁(yè)面整潔文書頁(yè)面應(yīng)保持整潔，不得隨意勾畫、污染。四、常見(jiàn)問(wèn)題與質(zhì)量控制4.1常見(jiàn)問(wèn)題*記錄不及時(shí)、不連貫，遺漏重要病情變化或護(hù)理措施。*內(nèi)容描述不客觀、不準(zhǔn)確，使用模糊詞語(yǔ)或主觀臆斷。*字跡潦草、涂改不規(guī)范、簽名不清。*法律意識(shí)淡薄，對(duì)重要告知、溝通內(nèi)容記錄不全或無(wú)記錄。*對(duì)護(hù)理文書的規(guī)范性要求理解不到位，格式不統(tǒng)一。4.2質(zhì)量控制*個(gè)人自查：護(hù)士完成文書書寫后，應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行自查，確保符合規(guī)范要求。*科室互查/質(zhì)控小組檢查：科室定期組織護(hù)理文書質(zhì)量檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋、糾正，并進(jìn)行分析總結(jié)。*醫(yī)院抽查與點(diǎn)評(píng)：醫(yī)院護(hù)理部定期或不定期對(duì)各科室護(hù)理文書進(jìn)行抽查和質(zhì)量點(diǎn)評(píng)，通報(bào)存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。*持續(xù)改進(jìn)：針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問(wèn)題，組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，完