白城市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核一、單選題（每題2分，共20題）要求：根據(jù)腫瘤內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，選擇最符合要求的選項(xiàng)。1.病歷中患者主訴的書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循什么原則？A.口語(yǔ)化描述B.簡(jiǎn)潔明了，突出關(guān)鍵癥狀C.包含患者主觀感受和持續(xù)時(shí)間D.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)詳細(xì)描述2.診療計(jì)劃中，首次化療方案的記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.僅列出藥物名稱(chēng)和劑量B.包括給藥途徑、療程間隔、支持治療措施C.僅記錄醫(yī)生口頭指示D.由患者自行填寫(xiě)3.腫瘤患者病情評(píng)估表（如ECOG評(píng)分）應(yīng)在何時(shí)首次記錄？A.首次門(mén)診時(shí)B.首次化療前C.首次影像學(xué)檢查后D.癥狀明顯時(shí)4.病歷中用藥記錄的準(zhǔn)確性要求是什么？A.僅記錄患者是否按時(shí)服藥B.必須注明藥物批號(hào)和有效期C.由藥房人員填寫(xiě)D.僅記錄醫(yī)囑，患者執(zhí)行情況自行記錄5.腫瘤患者出院小結(jié)應(yīng)包含哪些核心內(nèi)容？A.治療效果、出院醫(yī)囑、隨訪計(jì)劃B.僅記錄患者出院時(shí)間C.由護(hù)士長(zhǎng)填寫(xiě)D.包含患者及家屬滿(mǎn)意度調(diào)查6.病歷中“病程記錄”的書(shū)寫(xiě)頻率要求是什么？A.每日一次B.癥狀變化時(shí)隨時(shí)記錄C.僅在患者病情加重時(shí)記錄D.每周一次7.腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的記錄應(yīng)包含哪些信息？A.僅記錄飲食種類(lèi)B.包括營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果、腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)方案C.由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生填寫(xiě)D.僅記錄患者體重變化8.病歷中“手術(shù)記錄”的書(shū)寫(xiě)主體是誰(shuí)？A.手術(shù)醫(yī)生B.麻醉科醫(yī)生C.護(hù)士長(zhǎng)D.患者家屬9.腫瘤內(nèi)科會(huì)診記錄的書(shū)寫(xiě)要求是什么？A.僅記錄會(huì)診時(shí)間B.包括會(huì)診目的、建議方案及執(zhí)行情況C.由會(huì)診科室自行記錄D.必須附會(huì)診科室蓋章10.病歷中“護(hù)理記錄”的書(shū)寫(xiě)要求是什么？A.僅記錄生命體征B.包括護(hù)理措施、患者反應(yīng)及病情變化C.由實(shí)習(xí)生填寫(xiě)D.僅記錄患者情緒二、多選題（每題3分，共10題）要求：根據(jù)腫瘤內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，選擇所有符合要求的選項(xiàng)。1.腫瘤患者入院記錄中，哪些內(nèi)容必須詳細(xì)記錄？A.病史采集過(guò)程B.體格檢查結(jié)果C.實(shí)驗(yàn)室檢查初步結(jié)果D.患者家庭支持情況2.化療期間的不良反應(yīng)記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.不良反應(yīng)類(lèi)型（如惡心、嘔吐）B.嚴(yán)重程度分級(jí)（如1-5級(jí)）C.對(duì)癥處理措施及效果D.患者自行緩解情況3.腫瘤患者影像學(xué)檢查記錄應(yīng)包含哪些要素？A.檢查時(shí)間、部位B.檢查結(jié)果描述（如病灶大小、數(shù)量）C.比較前次檢查結(jié)果的變化D.檢查費(fèi)用明細(xì)4.病歷中“出院帶藥記錄”的書(shū)寫(xiě)要求是什么？A.藥物名稱(chēng)、劑量、用法B.處方醫(yī)生簽名C.患者及家屬確認(rèn)簽字D.僅記錄患者口頭需求5.腫瘤患者心理評(píng)估記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.患者情緒狀態(tài)（如焦慮、抑郁）B.心理干預(yù)措施（如心理咨詢(xún)）C.家屬支持情況D.僅記錄患者自述感受6.病歷中“手術(shù)同意書(shū)”的書(shū)寫(xiě)要求是什么？A.必須由患者本人簽署B(yǎng).包含手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代方案說(shuō)明C.手術(shù)醫(yī)生及患者親筆簽名D.僅記錄手術(shù)時(shí)間7.腫瘤患者隨訪記錄的書(shū)寫(xiě)要求是什么？A.隨訪時(shí)間、方式（門(mén)診/電話）B.病情變化及處理措施C.患者生活狀態(tài)評(píng)估D.僅記錄患者體重變化8.病歷中“護(hù)理評(píng)估記錄”的書(shū)寫(xiě)要求是什么？A.患者自理能力評(píng)估（如ADL評(píng)分）B.營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估C.疼痛管理效果記錄D.僅記錄患者主訴9.腫瘤患者疼痛評(píng)估記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.疼痛部位、性質(zhì)B.使用疼痛量表（如NRS評(píng)分）C.止痛藥物使用情況D.患者疼痛緩解程度10.病歷中“醫(yī)囑執(zhí)行記錄”的書(shū)寫(xiě)要求是什么？A.醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間B.患者或家屬執(zhí)行情況確認(rèn)C.執(zhí)行護(hù)士簽名D.僅記錄口頭醫(yī)囑三、判斷題（每題2分，共10題）要求：根據(jù)腫瘤內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，判斷下列說(shuō)法的正誤。1.病歷中患者主訴必須使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)詳細(xì)描述。（×）2.腫瘤患者病情評(píng)估表（如ECOG評(píng)分）應(yīng)在每次化療前更新記錄。（√）3.病歷中用藥記錄的準(zhǔn)確性?xún)H由醫(yī)生負(fù)責(zé)，與患者無(wú)關(guān)。（×）4.腫瘤患者出院小結(jié)必須由科主任親自書(shū)寫(xiě)。（×）5.病程記錄的書(shū)寫(xiě)頻率可以隨意調(diào)整，無(wú)需固定要求。（×）6.腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的記錄可以由護(hù)士自行填寫(xiě)。（×）7.手術(shù)記錄的書(shū)寫(xiě)主體必須是手術(shù)醫(yī)生本人。（√）8.腫瘤內(nèi)科會(huì)診記錄無(wú)需記錄會(huì)診科室的建議方案。（×）9.護(hù)理記錄僅記錄患者生命體征，無(wú)需記錄心理狀態(tài)。（×）10.腫瘤患者疼痛評(píng)估記錄可以?xún)H使用患者自述，無(wú)需量化評(píng)分。（×）答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：主訴應(yīng)簡(jiǎn)潔明了，突出關(guān)鍵癥狀，避免口語(yǔ)化和冗余信息。2.B解析：首次化療方案需詳細(xì)記錄給藥途徑、療程間隔、支持治療措施，確保后續(xù)治療可追溯。3.B解析：ECOG評(píng)分應(yīng)在首次化療前記錄，以評(píng)估患者體能狀態(tài)，指導(dǎo)治療強(qiáng)度。4.D解析：用藥記錄需準(zhǔn)確反映醫(yī)囑執(zhí)行情況，包括患者是否按時(shí)服藥。5.A解析：出院小結(jié)需包含治療效果、出院醫(yī)囑、隨訪計(jì)劃等核心內(nèi)容。6.B解析：病程記錄應(yīng)在癥狀變化時(shí)隨時(shí)記錄，確保病情動(dòng)態(tài)可追蹤。7.B解析：營(yíng)養(yǎng)支持治療記錄需包含評(píng)估結(jié)果、腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)方案等詳細(xì)信息。8.A解析：手術(shù)記錄由手術(shù)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，需詳細(xì)記錄手術(shù)過(guò)程及并發(fā)癥。9.B解析：會(huì)診記錄需包含會(huì)診目的、建議方案及執(zhí)行情況，確保多學(xué)科協(xié)作效果。10.B解析：護(hù)理記錄需包括護(hù)理措施、患者反應(yīng)及病情變化，體現(xiàn)護(hù)理專(zhuān)業(yè)性。二、多選題答案與解析1.A、B、C解析：入院記錄需詳細(xì)記錄病史采集過(guò)程、體格檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查初步結(jié)果，但家庭支持情況非必須。2.A、B、C解析：化療不良反應(yīng)記錄需包含類(lèi)型、嚴(yán)重程度分級(jí)、對(duì)癥處理措施，但患者自行緩解情況無(wú)需記錄。3.A、B、C解析：影像學(xué)檢查記錄需包含檢查時(shí)間、部位、結(jié)果描述及與前次比較的變化，費(fèi)用明細(xì)非必須。4.A、B、C解析：出院帶藥記錄需包含藥物名稱(chēng)、劑量、用法、處方醫(yī)生簽名及患者確認(rèn)簽字。5.A、B、C解析：心理評(píng)估記錄需包含情緒狀態(tài)、心理干預(yù)措施、家屬支持情況，但僅記錄患者自述感受不足。6.A、B、C解析：手術(shù)同意書(shū)需由患者本人簽署，包含手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代方案說(shuō)明，并由手術(shù)醫(yī)生及患者親筆簽名。7.A、B、C解析：隨訪記錄需包含隨訪時(shí)間、方式、病情變化及處理措施、生活狀態(tài)評(píng)估。8.A、B、C解析：護(hù)理評(píng)估記錄需包含自理能力評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估、疼痛管理效果記錄。9.A、B、C解析：疼痛評(píng)估記錄需包含部位、性質(zhì)、使用疼痛量表（如NRS評(píng)分）、止痛藥物使用情況。10.A、B、C解析：醫(yī)囑執(zhí)行記錄需包含醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、患者或家屬執(zhí)行情況確認(rèn)、執(zhí)行護(hù)士簽名。三、判斷題答案與解析1.×解析：主訴應(yīng)簡(jiǎn)潔明了，避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)過(guò)多，以患者能理解的語(yǔ)言描述。2.√解析：ECOG評(píng)分應(yīng)在每次化療前更新，確保治療強(qiáng)度調(diào)整的依據(jù)。3.×解析：用藥記錄的準(zhǔn)確性由醫(yī)生和患者共同負(fù)責(zé)，需確?；颊呃斫獠?zhí)行醫(yī)囑。4.×解析：出院小結(jié)可由主治醫(yī)生或住院總書(shū)寫(xiě)，科主任無(wú)需親自完成。5.×解析：病程記錄需每日書(shū)寫(xiě)，頻率固定，確保病情連續(xù)性。6.×解析：營(yíng)養(yǎng)支持治療記錄需由醫(yī)生或營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，護(hù)士無(wú)權(quán)單獨(dú)記錄。7.√解析：手術(shù)記錄