陽泉市中醫(yī)院文書書寫規(guī)范考核一、單選題（共10題，每題2分，共20分）1.陽泉市中醫(yī)院病歷書寫中，首次病程記錄應于患者入院后多少小時內(nèi)完成？A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時2.以下哪項不屬于陽泉市中醫(yī)院病歷書寫的基本要求？A.書寫工整，字跡清晰B.使用醫(yī)學術語，語言簡練C.隱私保護，不得涂改D.使用紅色墨水記錄病情變化3.陽泉市中醫(yī)院醫(yī)囑單中，臨時醫(yī)囑的執(zhí)行時間通常為？A.立即執(zhí)行B.24小時內(nèi)C.48小時內(nèi)D.醫(yī)生開寫時間4.以下哪項不屬于陽泉市中醫(yī)院護理記錄的書寫內(nèi)容？A.患者生命體征監(jiān)測結果B.治療措施執(zhí)行情況C.患者主訴及情緒變化D.醫(yī)生開具的檢查單據(jù)5.陽泉市中醫(yī)院手術記錄中，手術者及助手姓名應如何書寫？A.僅記錄手術者姓名B.僅記錄助手姓名C.手術者及助手姓名均需記錄D.用代號代替真實姓名6.陽泉市中醫(yī)院出院小結中，對患者病情的描述應遵循？A.主觀感受為主B.客觀體征為主C.主觀與客觀相結合D.僅記錄治療過程7.陽泉市中醫(yī)院病程記錄中，病情變化的記錄頻率為？A.每日記錄一次B.每隔2日記錄一次C.根據(jù)病情變化隨時記錄D.僅在重大變化時記錄8.以下哪項不屬于陽泉市中醫(yī)院體溫單的記錄內(nèi)容？A.患者姓名及住院號B.每日體溫變化曲線C.患者主訴癥狀D.醫(yī)生簽名9.陽泉市中醫(yī)院首次病程記錄中，應重點記錄的內(nèi)容不包括？A.患者入院情況B.現(xiàn)病史及既往史C.體格檢查結果D.患者經(jīng)濟狀況10.陽泉市中醫(yī)院醫(yī)囑單中，長期醫(yī)囑的記錄格式為？A.暫時/長期B.長期/臨時C.立即/長期D.長期/醫(yī)囑二、多選題（共10題，每題2分，共20分）1.陽泉市中醫(yī)院病歷書寫中，哪些內(nèi)容屬于必須記錄的項目？A.患者基本信息B.體格檢查結果C.診斷及治療計劃D.患者親屬意見2.以下哪些屬于陽泉市中醫(yī)院護理記錄的書寫要求？A.記錄時間需準確B.內(nèi)容需客觀真實C.字跡需工整清晰D.可使用縮寫及簡寫3.陽泉市中醫(yī)院手術記錄中，哪些內(nèi)容應詳細記錄？A.手術名稱及時間B.手術者及助手姓名C.手術過程及特殊情況D.術后注意事項4.以下哪些屬于陽泉市中醫(yī)院病程記錄的常見內(nèi)容？A.患者病情變化B.治療措施調(diào)整C.會診記錄D.患者飲食情況5.陽泉市中醫(yī)院出院小結中，哪些內(nèi)容需重點記錄？A.治療效果評估B.出院診斷C.出院后注意事項D.患者家庭住址6.陽泉市中醫(yī)院體溫單中，哪些內(nèi)容需每日記錄？A.體溫變化曲線B.脈搏及呼吸頻率C.患者主訴癥狀D.醫(yī)生簽名7.以下哪些屬于陽泉市中醫(yī)院醫(yī)囑單的書寫要求？A.醫(yī)囑需清晰明確B.執(zhí)行時間需標注C.需有醫(yī)生簽名D.可使用個人習慣用語8.陽泉市中醫(yī)院首次病程記錄中，哪些內(nèi)容需重點記錄？A.患者入院情況B.現(xiàn)病史及既往史C.體格檢查結果D.初步診斷及治療計劃9.陽泉市中醫(yī)院護理記錄中，哪些內(nèi)容需詳細記錄？A.患者生命體征監(jiān)測結果B.治療措施執(zhí)行情況C.患者主訴及情緒變化D.護理措施效果評估10.陽泉市中醫(yī)院手術記錄中，哪些內(nèi)容應重點記錄？A.手術名稱及時間B.手術者及助手姓名C.手術過程及特殊情況D.術后并發(fā)癥及處理三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.陽泉市中醫(yī)院病歷書寫中，可使用紅色墨水記錄病情變化。（×）2.陽泉市中醫(yī)院護理記錄中，可使用縮寫及簡寫。（√）3.陽泉市中醫(yī)院手術記錄中，手術者及助手姓名均需記錄。（√）4.陽泉市中醫(yī)院出院小結中，僅需記錄治療過程。（×）5.陽泉市中醫(yī)院病程記錄中，每日需記錄一次。（×）6.陽泉市中醫(yī)院體溫單中，患者主訴癥狀需每日記錄。（×）7.陽泉市中醫(yī)院醫(yī)囑單中，臨時醫(yī)囑需立即執(zhí)行。（√）8.陽泉市中醫(yī)院首次病程記錄中，僅需記錄患者基本信息。（×）9.陽泉市中醫(yī)院護理記錄中，可記錄患者經(jīng)濟狀況。（×）10.陽泉市中醫(yī)院手術記錄中，可使用代號代替真實姓名。（×）四、簡答題（共5題，每題4分，共20分）1.簡述陽泉市中醫(yī)院病歷書寫的基本要求。2.簡述陽泉市中醫(yī)院護理記錄的常見內(nèi)容。3.簡述陽泉市中醫(yī)院手術記錄的重點記錄內(nèi)容。4.簡述陽泉市中醫(yī)院出院小結的書寫要求。5.簡述陽泉市中醫(yī)院醫(yī)囑單的書寫要求。五、論述題（共2題，每題10分，共20分）1.論述陽泉市中醫(yī)院病程記錄的書寫重要性及具體要求。2.論述陽泉市中醫(yī)院體溫單的記錄內(nèi)容及書寫規(guī)范。答案與解析一、單選題答案與解析1.D解析：陽泉市中醫(yī)院病歷書寫規(guī)范要求，首次病程記錄應于患者入院后24小時內(nèi)完成，以確保及時評估病情并制定治療方案。2.D解析：陽泉市中醫(yī)院病歷書寫的基本要求包括書寫工整、字跡清晰，使用醫(yī)學術語、語言簡練，隱私保護、不得涂改。使用紅色墨水記錄病情變化不屬于規(guī)范要求。3.A解析：陽泉市中醫(yī)院醫(yī)囑單中，臨時醫(yī)囑通常為立即執(zhí)行的醫(yī)囑，需在開寫后立即執(zhí)行。4.D解析：陽泉市中醫(yī)院護理記錄的書寫內(nèi)容包括患者生命體征監(jiān)測結果、治療措施執(zhí)行情況、患者主訴及情緒變化等，但不應記錄醫(yī)生開具的檢查單據(jù)。5.C解析：陽泉市中醫(yī)院手術記錄中，手術者及助手姓名均需記錄，以確保手術過程的可追溯性。6.C解析：陽泉市中醫(yī)院出院小結中，對患者病情的描述應遵循主觀與客觀相結合的原則，既反映患者的主觀感受，也記錄客觀體征。7.C解析：陽泉市中醫(yī)院病程記錄中，病情變化的記錄頻率應根據(jù)病情變化隨時記錄，以確保及時反映病情進展。8.C解析：陽泉市中醫(yī)院體溫單的記錄內(nèi)容包括患者姓名及住院號、每日體溫變化曲線、脈搏及呼吸頻率等，但不應記錄患者主訴癥狀。9.D解析：陽泉市中醫(yī)院首次病程記錄中，應重點記錄患者入院情況、現(xiàn)病史及既往史、體格檢查結果、初步診斷及治療計劃等，但不應記錄患者經(jīng)濟狀況。10.A解析：陽泉市中醫(yī)院醫(yī)囑單中，長期醫(yī)囑的記錄格式為“暫時/長期”，以區(qū)分臨時醫(yī)囑和長期醫(yī)囑。二、多選題答案與解析1.A、B、C解析：陽泉市中醫(yī)院病歷書寫中，必須記錄的項目包括患者基本信息、體格檢查結果、診斷及治療計劃等，但不應記錄患者親屬意見。2.A、B、C解析：陽泉市中醫(yī)院護理記錄的書寫要求包括記錄時間需準確、內(nèi)容需客觀真實、字跡需工整清晰，但不應使用縮寫及簡寫。3.A、B、C解析：陽泉市中醫(yī)院手術記錄中，應詳細記錄手術名稱及時間、手術者及助手姓名、手術過程及特殊情況，以確保手術過程的可追溯性。4.A、B、C解析：陽泉市中醫(yī)院病程記錄的常見內(nèi)容包括患者病情變化、治療措施調(diào)整、會診記錄等，但不應記錄患者飲食情況。5.A、B、C解析：陽泉市中醫(yī)院出院小結中，需重點記錄治療效果評估、出院診斷、出院后注意事項等，但不應記錄患者家庭住址。6.A、B解析：陽泉市中醫(yī)院體溫單中，需每日記錄體溫變化曲線、脈搏及呼吸頻率，但不應記錄患者主訴癥狀。7.A、B、C解析：陽泉市中醫(yī)院醫(yī)囑單的書寫要求包括醫(yī)囑需清晰明確、執(zhí)行時間需標注、需有醫(yī)生簽名，但不應使用個人習慣用語。8.A、B、C、D解析：陽泉市中醫(yī)院首次病程記錄中，需重點記錄患者入院情況、現(xiàn)病史及既往史、體格檢查結果、初步診斷及治療計劃等。9.A、B、C、D解析：陽泉市中醫(yī)院護理記錄中，需詳細記錄患者生命體征監(jiān)測結果、治療措施執(zhí)行情況、患者主訴及情緒變化、護理措施效果評估等。10.A、B、C、D解析：陽泉市中醫(yī)院手術記錄中，應重點記錄手術名稱及時間、手術者及助手姓名、手術過程及特殊情況、術后并發(fā)癥及處理等。三、判斷題答案與解析1.×解析：陽泉市中醫(yī)院病歷書寫中，不得使用紅色墨水記錄病情變化，應以黑色或藍色墨水書寫。2.√解析：陽泉市中醫(yī)院護理記錄中，可使用規(guī)范的縮寫及簡寫，以簡潔記錄。3.√解析：陽泉市中醫(yī)院手術記錄中，手術者及助手姓名均需記錄，以確保手術過程的可追溯性。4.×解析：陽泉市中醫(yī)院出院小結中，不僅需記錄治療過程，還需記錄治療效果評估、出院診斷、出院后注意事項等。5.×解析：陽泉市中醫(yī)院病程記錄中，應根據(jù)病情變化隨時記錄，并非每日記錄一次。6.×解析：陽泉市中醫(yī)院體溫單中，每日記錄的內(nèi)容包括體溫變化曲線、脈搏及呼吸頻率等，但不應記錄患者主訴癥狀。7.√解析：陽泉市中醫(yī)院醫(yī)囑單中，臨時醫(yī)囑需立即執(zhí)行，以確保及時治療。8.×解析：陽泉市中醫(yī)院首次病程記錄中，需重點記錄患者入院情況、現(xiàn)病史及既往史、體格檢查結果、初步診斷及治療計劃等。9.×解析：陽泉市中醫(yī)院護理記錄中，不應記錄患者經(jīng)濟狀況，以保護患者隱私。10.×解析：陽泉市中醫(yī)院手術記錄中，應記錄手術者及助手的真實姓名，以確保手術過程的可追溯性。四、簡答題答案與解析1.陽泉市中醫(yī)院病歷書寫的基本要求-書寫工整，字跡清晰；-使用醫(yī)學術語，語言簡練；-隱私保護，不得涂改；-記錄及時，內(nèi)容完整；-格式規(guī)范，符合標準。2.陽泉市中醫(yī)院護理記錄的常見內(nèi)容-患者生命體征監(jiān)測結果；-治療措施執(zhí)行情況；-患者主訴及情緒變化；-護理措施效果評估。3.陽泉市中醫(yī)院手術記錄的重點記錄內(nèi)容-手術名稱及時間；-手術者及助手姓名；-手術過程及特殊情況；-術后注意事項。4.陽泉市中醫(yī)院出院小結的書寫要求-治療效果評估；-出院診斷；-出院后注意事項；-患者及家屬簽名。5.陽泉市中醫(yī)院醫(yī)囑單的書寫要求-醫(yī)囑需清晰明確；-執(zhí)行時間需標注；-需有醫(yī)生簽名；-長期醫(yī)囑需注明停用時間。五、論述題答案與解析1.陽泉市中醫(yī)院病程記錄的書寫重要性及具體要求-重要性：病程記錄是病歷的重要組成部分，能夠反映患者病情變化、治療措施調(diào)整、會診記錄等，對于醫(yī)生及時了解病情、制定治療方案具有重要意義。-具體要求：-記錄及時，根據(jù)病情變化隨時記錄；-內(nèi)容完整，包括患者病情變化、治療措施調(diào)