陽(yáng)泉市中醫(yī)院國(guó)家級(jí)疑難病例診療能力考核一、單選題（共10題，每題2分，合計(jì)20分）題目：1.患者男，65歲，陽(yáng)泉礦區(qū)工人，長(zhǎng)期接觸粉塵，近1個(gè)月出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，胸片示“肺結(jié)節(jié)影伴肺紋理增粗”。最可能的診斷是？A.肺結(jié)核B.肺癌C.肺間質(zhì)纖維化D.肺塵埃沉著癥2.患者女，45歲，陽(yáng)泉郊區(qū)農(nóng)民，突發(fā)右上腹痛伴寒戰(zhàn)高熱，查體：肝肋下2cm，Murphy征陽(yáng)性。首選檢查是？A.B超B.CTC.MRID.腹腔鏡3.患者男，70歲，陽(yáng)泉某礦務(wù)局退休職工，因“反復(fù)黑便2天”入院，既往有“高血壓、糖尿病”。腸鏡檢查最可能發(fā)現(xiàn)？A.腸息肉B.腸癌C.腸易激綜合征D.腸結(jié)核4.患者女，38歲，陽(yáng)泉某紡織廠(chǎng)工人，閉經(jīng)3個(gè)月，伴潮熱盜汗，骨密度檢查T(mén)值-2.5。最可能的診斷是？A.多囊卵巢綜合征B.絕經(jīng)綜合征C.早發(fā)性卵巢功能不全D.黃體功能不全5.患者男，55歲，陽(yáng)泉某煤礦主，因“咳嗽、咳痰伴喘息20年，加重伴發(fā)熱1周”入院，診斷為“COPD急性加重期”。下列治療不適宜的是？A.糖皮質(zhì)激素B.抗生素C.解痙平喘藥物D.長(zhǎng)期吸氧6.患者女，50歲，陽(yáng)泉某化工廠(chǎng)工人，主訴“皮膚干燥、瘙癢伴脫發(fā)半年”。實(shí)驗(yàn)室檢查：抗核抗體陽(yáng)性，RF陰性。最可能的診斷是？A.系統(tǒng)性紅斑狼瘡B.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎C.皮肌炎D.干燥綜合征7.患者男，28歲，陽(yáng)泉某煤礦井下工人，因“雙下肢麻木無(wú)力1個(gè)月”入院，查體：雙下肢肌力III級(jí)，感覺(jué)減退，腱反射減弱。最可能的診斷是？A.周期性癱瘓B.多發(fā)性硬化C.周?chē)窠?jīng)病D.脊髓炎8.患者女，62歲，陽(yáng)泉某鋁廠(chǎng)退休職工，因“進(jìn)行性吞咽困難3個(gè)月”入院，電子胃鏡示“食管中段占位性病變”。最可能的病理類(lèi)型是？A.食管平滑肌瘤B.食管鱗狀細(xì)胞癌C.食管腺癌D.食管靜脈曲張9.患者男，45歲，陽(yáng)泉某機(jī)械廠(chǎng)工人，因“反復(fù)腰痛伴左下肢放射痛1年”入院，MRI示“L4/5椎間盤(pán)突出”。首選治療方法是？A.手術(shù)摘除椎間盤(pán)B.保守治療（臥床、牽引、藥物）C.立即止痛針注射D.理療加按摩10.患者女，30歲，陽(yáng)泉某煤礦職工，因“突發(fā)意識(shí)喪失伴抽搐5分鐘”入院，查體：心率110次/分，血壓150/95mmHg，血糖9.5mmol/L。最可能的診斷是？A.癲癇持續(xù)狀態(tài)B.低血糖昏迷C.心源性暈厥D.腦出血二、多選題（共5題，每題3分，合計(jì)15分）題目：1.患者男，60歲，陽(yáng)泉某焦化廠(chǎng)工人，因“咳嗽、咳痰伴痰中帶血1個(gè)月”入院，查體：右肺叩診實(shí)音，呼吸音低?？赡艿脑\斷包括？A.肺結(jié)核B.肺癌C.肺部真菌感染D.肺膿腫2.患者女，55歲，陽(yáng)泉某洗煤廠(chǎng)工人，因“反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛10年”入院，查體：雙手近端指間關(guān)節(jié)壓痛陽(yáng)性，晨僵2小時(shí)?？赡艿脑\斷包括？A.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎B.強(qiáng)直性脊柱炎C.骨關(guān)節(jié)炎D.系統(tǒng)性紅斑狼瘡3.患者男，70歲，陽(yáng)泉某煤礦退休職工，因“進(jìn)行性加重的雙下肢無(wú)力伴呼吸困難1周”入院，查體：雙下肢肌力IV級(jí)，呼吸肌無(wú)力?？赡艿脑\斷包括？A.吉蘭-巴雷綜合征B.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病C.脊髓灰質(zhì)炎D.重癥肌無(wú)力4.患者女，40歲，陽(yáng)泉某鋁廠(chǎng)工人，因“皮膚黏膜反復(fù)潰瘍伴發(fā)熱1年”入院，查體：口腔潰瘍，鼻腔黏膜糜爛。可能的診斷包括？A.白塞病B.血管炎C.腸病相關(guān)潰瘍D.系統(tǒng)性紅斑狼瘡5.患者男，50歲，陽(yáng)泉某鋼鐵廠(chǎng)工人，因“突發(fā)右上腹痛伴黃疸1天”入院，查體：皮膚鞏膜黃染，肝肋下3cm，Murphy征陽(yáng)性?？赡艿脑\斷包括？A.膽囊炎B.膽管結(jié)石C.肝炎D.胰頭癌三、案例分析題（共5題，每題10分，合計(jì)50分）題目：1.病例：患者女，65歲，陽(yáng)泉某紡織廠(chǎng)退休職工，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴發(fā)熱、喘息1周”入院。既往有“高血壓、糖尿病”。查體：體溫38℃，呼吸急促，雙肺可聞及濕啰音及哮鳴音，心率120次/分，律齊。血常規(guī)：WBC15.6×10?/L，N85%。問(wèn)題：（1）初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（2）首選治療措施有哪些？（3）如何預(yù)防該病急性加重？2.病例：患者男，45歲，陽(yáng)泉某煤礦工人，因“反復(fù)黑便3天，伴頭暈、心悸”入院。既往有“胃潰瘍史”。查體：面色蒼白，鞏膜輕度黃染，心率110次/分，血壓90/60mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb78g/L，PLT45×10?/L，肝功能：ALT120U/L，AST85U/L。問(wèn)題：（1）最可能的診斷是什么？（2）需要哪些進(jìn)一步檢查？（3）如何治療及預(yù)防再出血？3.病例：患者女，58歲，陽(yáng)泉某化工廠(chǎng)工人，因“進(jìn)行性吞咽困難3個(gè)月，伴體重下降”入院。查體：營(yíng)養(yǎng)差，鎖骨上淋巴結(jié)腫大，電子胃鏡示“食管中段鱗狀細(xì)胞癌”。問(wèn)題：（1）分期診斷依據(jù)是什么？（2）治療首選方案是什么？（3）術(shù)后如何預(yù)防復(fù)發(fā)？4.病例：患者男，70歲，陽(yáng)泉某鋁廠(chǎng)退休職工，因“反復(fù)腰痛伴左下肢放射痛1年，加重伴麻木1周”入院。查體：L4/5椎間盤(pán)突出部位壓痛陽(yáng)性，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，左下肢肌力IV級(jí)，感覺(jué)減退。MRI示“L4/5椎間盤(pán)突出伴神經(jīng)根壓迫”。問(wèn)題：（1）診斷要點(diǎn)是什么？（2）如何制定治療方案？（3）保守治療無(wú)效時(shí)如何處理？5.病例：患者女，35歲，陽(yáng)泉某煤礦職工，因“突發(fā)意識(shí)喪失伴抽搐5分鐘”入院。查體：心率110次/分，血壓150/95mmHg，血糖9.5mmol/L，腦電圖示“癲癇樣放電”。問(wèn)題：（1）初步診斷是什么？（2）如何治療及預(yù)防復(fù)發(fā)？（3）需要哪些輔助檢查？答案與解析一、單選題答案與解析1.D肺塵埃沉著癥：患者有長(zhǎng)期粉塵接觸史（礦工），癥狀與肺紋理增粗相符，符合職業(yè)性肺部疾病特征。2.AB超：右上腹痛伴Murphy征陽(yáng)性提示膽囊炎，B超是首選檢查。3.B腸癌：老年患者，便血伴貧血，結(jié)合職業(yè)史（礦區(qū)），腸鏡可確診。4.B絕經(jīng)綜合征：年齡、癥狀（潮熱盜汗）、骨密度降低符合絕經(jīng)表現(xiàn)。5.D長(zhǎng)期吸氧：COPD急性加重期需短期吸氧緩解缺氧，但長(zhǎng)期吸氧會(huì)抑制呼吸中樞。6.A系統(tǒng)性紅斑狼瘡：女性，抗核抗體陽(yáng)性，符合SLE特征。7.C周?chē)窠?jīng)?。好旱V井下作業(yè)易接觸神經(jīng)毒物，表現(xiàn)為雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙。8.B食管鱗狀細(xì)胞癌：陽(yáng)泉某鋁廠(chǎng)職工，結(jié)合職業(yè)史與老年特征，鱗癌可能性高。9.B保守治療：L4/5椎間盤(pán)突出，首選非手術(shù)療法。10.A癲癇持續(xù)狀態(tài)：突發(fā)意識(shí)喪失伴抽搐，血糖輕度升高不支持低血糖。二、多選題答案與解析1.A、B、D肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫：實(shí)音體征提示肺部感染或占位，需鑒別。2.A、D類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：晨僵、關(guān)節(jié)壓痛陽(yáng)性支持RA或SLE。3.A、B吉蘭-巴雷綜合征、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。弘p下肢無(wú)力伴呼吸肌受累需鑒別。4.A、B白塞病、血管炎：口腔潰瘍、鼻腔黏膜糜爛是典型表現(xiàn)。5.A、B、D膽囊炎、膽管結(jié)石、胰頭癌：右上腹痛伴黃疸需鑒別膽道或胰腺病變。三、案例分析題答案與解析1.（1）診斷及依據(jù)：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期；依據(jù)：長(zhǎng)期咳嗽咳痰史，急性加重伴發(fā)熱、喘息，雙肺濕啰音及哮鳴音。（2）治療措施：抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、氧療。（3）預(yù)防措施：戒煙，避免粉塵、煙霧等刺激，定期復(fù)查，疫苗接種。2.（1）診斷：上消化道出血（胃潰瘍出血）；依據(jù)：黑便、貧血、低血壓。（2）進(jìn)一步檢查：胃鏡、血常規(guī)、肝功能、凝血功能。（3）治療：止血藥物，輸血，胃鏡下止血，預(yù)防再出血需根除幽門(mén)螺桿菌。3.（1）分期依據(jù)：UICC食管癌分期標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合影像學(xué)及病理分級(jí)。（2）治療首選：手術(shù)切除+放化療；鱗癌對(duì)放療敏感。（3）預(yù)防復(fù)發(fā)：術(shù)后化療，定期復(fù)查，避免高脂飲食。4.（1）診斷要點(diǎn)：椎間盤(pán)突出部位、神經(jīng)根受壓體征（直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性）。（2）治療方案：