1、手術(shù)前心肌梗塞、引文、人口老齡化加劇，與關(guān)注疾病相關(guān)的手術(shù)數(shù)量將逐漸增加，挑戰(zhàn)將更加激烈。術(shù)前冠心病的急性發(fā)作具有突發(fā)性、隱蔽性的特點(diǎn)，是術(shù)前事故和醫(yī)療糾紛的最大起源點(diǎn)。1 .急性心肌梗塞2。術(shù)前急性心肌梗塞3。心肌梗塞并發(fā)癥4。術(shù)前預(yù)防急性心肌梗塞，1，急性心肌梗塞，急性心肌梗塞是由冠狀血管急性，持續(xù)缺血性缺氧引起的心肌壞死。臨床上激烈、長(zhǎng)期的胸骨后疼痛較多，休息和硝酸酯類(lèi)藥物不能完全緩解，血清心肌酶活性增加，并伴隨進(jìn)行性心電圖變化，可能并發(fā)心律失常、休克、心力衰竭，危及生命。危險(xiǎn)因素：1，遺傳因素：遺傳因素?zé)o法控制，但很多情況下會(huì)受到生活環(huán)境、習(xí)慣、傳統(tǒng)等飲食、吸煙等的影響。2.年齡：一般

2、到了45歲，動(dòng)脈硬化的過(guò)程會(huì)加快。尤其是60多歲以后。3.高血壓：患高血壓的患者患心肌梗塞的概率增加了4倍。4.糖尿?。禾悄虿』颊呋加泄谛牟?，非糖尿病患者需要大約兩倍的時(shí)間，但是一旦患有冠心病，死亡率就會(huì)提高25倍。5.高脂血癥：高膽固醇的發(fā)病率是鄭智薰高膽固醇的7倍。攝取大量的糖和酒精會(huì)使血液中的甘油三脂上升。6.肥胖：體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重30%的人，10年來(lái)冠心病達(dá)到正常體重的28倍。7.吸煙：嚴(yán)重吸煙者患有心境是非吸煙的兩倍，要記住吸煙是40歲以下的人發(fā)生心肌梗塞的唯一主要原因。1，急性心肌梗塞，危險(xiǎn)因素：8，緊張狀態(tài)：心理緊張?zhí)岣哐獕海褐懈视蜕仙?.活動(dòng)少：有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)有利于心臟側(cè)支

3、循環(huán)的建立，增加心臟血液供應(yīng)的儲(chǔ)備，如果大血管堵塞，牙齒儲(chǔ)備的血管可以起到一定的代替作用。10、咖啡、茶、酒：咖啡、茶都是刺激性飲料，證明每天喝一兩個(gè)白酒會(huì)加重心臟疾病。11.暴飲暴食：暴食會(huì)使體內(nèi)的血液重新分配，血液在胃中分布很多，心肌相對(duì)缺血。12.激烈的運(yùn)動(dòng)：心肌耗氧增加，血液在骨骼中分布過(guò)度，心肌相對(duì)供血不足。1，急性心肌梗塞，誘發(fā)因素：體力活動(dòng)，吃飽，飲酒，用力大便，各種感染，手術(shù)創(chuàng)傷，出血，腹瀉，寒冷等氣候變化，各種疾病引起的缺氧，低血糖，電解質(zhì)紊亂等。1，急性心肌梗塞，1，急性心肌梗塞，1名臨床表現(xiàn)患者，頸部、下顎、咽、牙齒疼痛易于誤診)2。精神障礙出現(xiàn)在高齡患者身上。全身癥狀是

4、無(wú)法形容的不適和發(fā)燒。6.胃腸癥狀表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹等，下壁心肌梗塞患者更為常見(jiàn)。7.心律失常前壁心肌梗塞容易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗塞容易心率減慢，房室傳導(dǎo)阻滯。8.心力衰竭主要表現(xiàn)為急性左心衰，呼吸困難、咳嗽、藍(lán)病、過(guò)敏癥等癥狀。9.低血壓、休克心電圖特征性轉(zhuǎn)變?yōu)樾碌膓波級(jí)ST段上升和ST-T動(dòng)態(tài)進(jìn)化。心肌酶學(xué)急性心肌梗塞時(shí)心肌酶CPK，GOT，LDH升高，診斷：心電圖，2007年心肌梗塞全球統(tǒng)一定義推薦標(biāo)準(zhǔn)(軌道姜潮):心肌酶學(xué)，CK-MB:發(fā)病4-6h升高CTNI:CTNT:發(fā)病3-4h上升，24-48h高峰，10-14日恢復(fù)正常。第二，手術(shù)期間和急性心肌梗塞定義為術(shù)前急性心肌

5、梗塞。在冠狀動(dòng)脈明顯狹窄的基礎(chǔ)上，由手術(shù)相關(guān)的各種因素引起的急性心肌梗塞的一系列表現(xiàn)。，第二，手術(shù)前后急性心肌梗塞流行病學(xué)術(shù)前急性心肌缺血總發(fā)生率為8-37%。術(shù)前近期輕度心絞痛患者術(shù)前急性心臟事件的比例為3 10%，心源性死亡為1 5%。最近重癥、不穩(wěn)定型心絞痛患者術(shù)前急性心臟事件的比例為10-15，心源性死亡為5%。發(fā)生了6個(gè)月以上的心肌梗塞者，術(shù)前再梗塞比例3 6個(gè)月間有心肌梗塞者，術(shù)前再梗塞比例為16%。3個(gè)月內(nèi)有心肌梗塞者，術(shù)前再梗塞比例達(dá)64.1%。術(shù)前第一個(gè)急性心肌梗死者死亡率26.6，再急性心肌梗死者死亡率64.1%(危重病無(wú)癥狀患者多癥狀、多癥狀、多麻醉鎮(zhèn)靜狀態(tài)容易被其他相關(guān)

6、癥狀掩蓋，對(duì)心電圖不敏感的麻醉師的專(zhuān)業(yè)缺陷容易監(jiān)測(cè))。特定器官部位手術(shù)也有AMI等心肌酶變化，容易將肺部感染等羅音誤認(rèn)為心力衰竭，AMI容易合并真正容易麻醉的低血壓，膽囊手術(shù)刺激可能會(huì)引起缺血或AMI等心電圖迷走神經(jīng)刺激?？赡軙?huì)出現(xiàn)缺血或AMI等心電圖。術(shù)前急性心肌梗塞的發(fā)病特點(diǎn)，2，手術(shù)前后，急性心肌梗塞，2，手術(shù)期間和急性心肌梗塞術(shù)前急性心肌梗塞的原因，即氧氣供應(yīng)和氧氣需求不平衡。氧氣供應(yīng)決定因素：冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管/灌注壓/冠狀動(dòng)脈血氧含量氧氣需求決定因素：心肌工作(心率/心室肌肉張力/收縮力)，2，圍手術(shù)期和急性心肌梗塞心肌氧供應(yīng)減少，冠狀動(dòng)脈血流()血凝亢進(jìn)，血小板活化，斑塊破裂，局部血栓

7、()交感亢奮容易誘發(fā)抽搐。()動(dòng)脈粥樣硬化的擴(kuò)張是有限的。()急性發(fā)病側(cè)支不足。灌注壓下降的主術(shù)期常見(jiàn)的各種原因低血壓，心率增加，快速灌注量減少。降低冠狀動(dòng)脈氧含量：貧血、血紅蛋白異常、氧釋放的影響因素。心率加快-交感亢奮，炎癥反應(yīng)，藥物使用。加強(qiáng)心肌收縮力-交感亢進(jìn)，炎癥反應(yīng)，藥。負(fù)荷增加：交感亢奮，炎癥反應(yīng)，藥物血壓上升后負(fù)荷增加液體輸入增加前負(fù)荷增加。2，手術(shù)期間和急性心肌梗塞心肌氧合應(yīng)增加，3，心肌梗塞并發(fā)癥，1。心臟破裂發(fā)生在心肌梗塞后12周內(nèi)，在左心室前壁下的三分之一處。因?yàn)楣Ｈ钍椥?，心肌壞死，中性?xì)胞，單核細(xì)胞釋放酶的酶性溶解作用導(dǎo)致心壁破裂，心臟內(nèi)血液進(jìn)入心包，被心包堵塞

8、，引起猝死。另外，心室間隔破裂，左心室血液流入右心室，可能引起心源性休克和急性左心衰。左心室乳頭肌斷裂會(huì)引起急性二尖瓣關(guān)閉不全，引起急性左心衰。2.室壁瘤在心肌梗塞初期或梗塞灶纖維化的愈合期，梗死心肌或瘢痕組織作用于心臟內(nèi)壓力，并可能向有局限性的外擴(kuò)張，形成室壁瘤。室壁腫瘤可能導(dǎo)致壁血栓、心律失常、心臟功能不全。壁血栓在左心室更常見(jiàn)。梗塞部位的內(nèi)膜粗糙，室壁腫瘤發(fā)生旋渦等，導(dǎo)致血栓形成。血栓會(huì)引起機(jī)械化，少數(shù)血栓會(huì)因心臟收縮而脫落，引起動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞。4.心律失常多發(fā)生在發(fā)病初期，發(fā)病12周內(nèi)，多見(jiàn)室性早搏，室性心動(dòng)過(guò)速，心室顫動(dòng)，可能導(dǎo)致心臟麻痹，猝死。慢心率異常(如心跳太慢，房室傳導(dǎo)阻滯)在

9、下壁梗塞患者發(fā)病初期發(fā)現(xiàn)很多，大部分是可以恢復(fù)的，有些需要永久性起搏器治療。5.心力衰竭和心源性休克可以在發(fā)病初期看到，也可以在發(fā)病幾天后出現(xiàn)。有關(guān)詳細(xì)信息，請(qǐng)參閱林爽表示部分。6.心肌梗塞后綜合癥一般發(fā)生在急性心肌梗塞后23周或數(shù)月內(nèi)，有心包炎、胸膜炎、肺炎、發(fā)燒、胸痛等癥狀，可以反復(fù)發(fā)生，機(jī)體對(duì)心肌壞死形成的自身抗原有過(guò)敏反應(yīng)。，冠心病患者的術(shù)前評(píng)估和治療1。急診和鄭智薰手術(shù)：某種類(lèi)型和程度的冠心病需要進(jìn)行必要的檢查和準(zhǔn)備后-手術(shù)，但隨著冠心病的危險(xiǎn)程度的增加，危險(xiǎn)會(huì)增加，所以病情必須保持在原位，必須執(zhí)行必要的程序2。以下是典型選擇手術(shù)的理想狀態(tài)：可以診斷為冠心病，但屬于隱匿型。能承受中等

10、程度的體力活動(dòng)，沒(méi)有缺血的癥狀和明顯的心電圖缺血性進(jìn)一步改變，但高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)(心臟瓣膜手術(shù)、急診大手術(shù)、大血管手術(shù)、器官(3小時(shí))手術(shù)、大出血實(shí)液手術(shù)等)心臟事件和死亡率也有所增加。4 .術(shù)前急性心肌梗塞預(yù)防冠心病患者的術(shù)前評(píng)估和治療3。以下情況都要推遲手術(shù)，進(jìn)行檢查和進(jìn)一步治療，冠心病患者應(yīng)應(yīng)用受體阻滯劑、硝酸脂類(lèi)、穩(wěn)定斑塊治療-他汀類(lèi)脂肪調(diào)節(jié)劑、鈣離子拮抗劑(冠脈痙攣時(shí))，4 .術(shù)前預(yù)防急性心肌梗塞，2，適當(dāng)?shù)穆樽韯┘奥樽矸椒?。麻醉劑的選擇：維庫(kù)溴，班庫(kù)溴2。選擇麻醉方法：原則：手術(shù)范圍小，精神不緊張的人局部麻醉，叢神經(jīng)阻滯，椎管內(nèi)麻醉；手術(shù)范圍大，外傷大，精神緊張者電馬。4 .術(shù)前預(yù)防急

11、性心肌梗塞，(1)全麻(麻醉期間處理):項(xiàng)目心率、心率、血壓、末梢血氧飽和度、中心靜脈壓、尿量、出血量監(jiān)測(cè)麻醉誘導(dǎo)和維持：療效弱的靜脈麻醉藥失去意識(shí)，用強(qiáng)力麻醉止痛藥止痛，肌松藥麻醉深度的控制。(2)區(qū)域麻醉(為其他手術(shù)部位選擇區(qū)域麻醉方式)，四肢手術(shù)持續(xù)硬膜外腔阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。腹腔胸腔手術(shù)硬膜外和全身淺麻醉相結(jié)合4。術(shù)前急性心肌梗塞預(yù)防，3，調(diào)節(jié)術(shù)中及術(shù)后氧供需不平衡的相關(guān)因素1。心率：在能力充分的前提下，找出麻醉深度的掌握、麻醉劑選擇等相關(guān)因素，并將其消除。70bpm牙齒是理想狀態(tài)。2.血壓：美國(guó)權(quán)威結(jié)構(gòu)(AHC、ACC、ADH)共同發(fā)表了冠心病患者血壓控制原則。血壓不能超過(guò)140/90 MMHG，最好保持在60-90mmHg之間。摘要，1 .有術(shù)前冠心病病史的人服用繼續(xù)常備藥。摘要，2 .手術(shù)中：消除緊張和焦慮，舒緩疼痛，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ǎ?、靜脈麻醉、局部麻醉各有優(yōu)缺點(diǎn)，但技術(shù)控制最重要的鎮(zhèn)痛和麻醉深度，避免對(duì)心血管干擾使用大藥。或盡可能干擾小藥物：維庫(kù)溴胺、芬太尼、依托咪酯、異丙酚避免缺氧和二氧化碳儲(chǔ)備，血壓波動(dòng)、容量過(guò)剩和不足緩解插管和手術(shù)刺激嚴(yán)