1、頸動(dòng)脈狹窄支架術(shù)及護(hù)理,頸動(dòng)脈狹窄定義,Paul HL Kao,頸總動(dòng)脈(CCA)、分叉或頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA) 近段動(dòng)脈硬化斑塊形成 斑塊潰瘍、血栓形成、或遠(yuǎn)端栓塞是引起癥狀(TIA/stroke/AF)的主要原因,動(dòng)脈粥樣硬化 纖維肌發(fā)育不良(fibromuscular dysplasia) 高安氏?。═akayasus Arteritis） 血管炎（vasculitis）(包括放療后) 與神經(jīng)纖維瘤病相關(guān)的狹窄,頸動(dòng)脈狹窄的原因,臨床表現(xiàn),無(wú)癥狀性狹窄 無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，影像學(xué)無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn) 有癥狀性狹窄 Amaurosis fugax 一過(guò)性黑朦 Transient ischemic at

2、tack (TIA) Reversible ischemic neurological deficit (RIND)可逆性缺血性神經(jīng)功能神經(jīng)缺失 Completed stroke 完全中風(fēng),頸動(dòng)脈狹窄的診斷,Duplex超聲,MRA & CTA,DSA-黃金標(biāo)準(zhǔn) 狹窄度 形態(tài)學(xué)-鈣化、血栓、潰瘍,頸動(dòng)脈狹窄與缺血性卒中的關(guān)系,約40%的前循環(huán)系統(tǒng)TIA或中風(fēng)存在同側(cè)頸動(dòng)脈的重度狹窄(75% )其中8%完全閉塞 10%癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄者1年內(nèi)發(fā)生腦梗死，5年內(nèi)發(fā)生梗死的危險(xiǎn)性高達(dá)40% 無(wú)癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄(80%)每年發(fā)生中風(fēng)的危險(xiǎn)性為 6% 約有80%的中風(fēng)發(fā)生前無(wú)任何癥狀 (如TIA等)

3、,頸動(dòng)脈狹窄支架治療的適應(yīng)癥,較長(zhǎng)的嚴(yán)重狹窄從頸部延伸至顱內(nèi)段 外科入路困難的癥狀性嚴(yán)重狹窄 癥狀性嚴(yán)重狹窄，有外科手術(shù)高危的疾病 嚴(yán)重狹窄合并對(duì)側(cè)閉塞 嚴(yán)重ICA狹窄，在急性腦梗死溶栓后發(fā)現(xiàn)或?yàn)榱四軌驅(qū)毙怨Ｋ肋M(jìn)行溶栓治療 癥狀性嚴(yán)重狹窄有下列之一者： 嚴(yán)重的串聯(lián)病變需要血管內(nèi)治療 放療后狹窄、CEA后再狹窄 或拒絕CEA 夾層性狹窄、 纖維肌發(fā)育不良（FMD）,癥狀性 50%,無(wú)癥狀性70%,嚴(yán)重扭曲、 鈣化和主動(dòng)脈弓的嚴(yán)重粥樣硬化 不穩(wěn)定栓子 不能耐受抗血小板藥物治療 嚴(yán)重腎功能障礙,無(wú)法耐受造影劑 ICA嚴(yán)重狹窄, 前后交通或側(cè)支(如ECA)代償供血, 無(wú)臨床癥狀或癥狀與病變血管無(wú)關(guān)

4、動(dòng)脈造影禁忌者,頸動(dòng)脈狹窄支架治療的禁忌癥,顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架治療的建議指征,DSA證實(shí)的狹窄:Symptomatic 50%, Asymptomatic 80% 反復(fù)發(fā)作、癥狀性、藥物難以控制的低血流量性TIA 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的部位與病人的癥狀有明確的關(guān)系 評(píng)價(jià)stent前后的血液動(dòng)力學(xué)改變, 檢查提示狹窄相應(yīng)區(qū)域有明顯的血流動(dòng)力學(xué)異?；蛉毖鏣CD檢查顯示該狹窄段有明顯的血流速度增高；或有關(guān)的血流灌注檢查如SPECT, Xe-CT等顯示相應(yīng)區(qū)域缺血,頸動(dòng)脈支架成形術(shù)的療效,技術(shù)成功率92-98% 并發(fā)癥2.4% 不可逆性卒中及死亡1.3% 年卒中發(fā)生率（三年） 癥狀性狹窄6% 非癥狀性狹窄3

5、% B超隨訪 再狹窄 18.5%（PTA） 造影隨訪 再狹窄 0.8-2%（CAS）,頸動(dòng)脈狹窄支架術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)理,病人術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前 口服阿斯匹300mg/d和鹽酸噻氯吡叮250mg/d 。 術(shù)前1天手術(shù)區(qū)域備皮，行碘過(guò)敏試驗(yàn). 術(shù)前 禁食、水、口服藥，術(shù)晨測(cè)體溫、脈搏、呼吸及血壓，遵醫(yī)囑術(shù)前給予安定10mg 肌內(nèi)注射。,術(shù)中配合,1.備好急救藥品，保持靜脈通暢：術(shù)中護(hù)士要保證靜脈輸液通暢。為防止血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩或血升高、血管痙攣等情況，應(yīng)準(zhǔn)備腎上腺素、阿托品、粟堿、尼莫通、壓寧定、硝普納。,2.密切觀察生命體征，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：術(shù)中進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)隨時(shí)觀察生命體征變化。術(shù)中病人要使用大劑量造影劑，

6、導(dǎo)管及導(dǎo)絲在推送過(guò)程中可刺激頸動(dòng)脈血管，可能會(huì)發(fā)生血管痙攣造成腦缺血或缺氧，刺激迷走神經(jīng)興奮而致心動(dòng)過(guò)緩，氣囊擴(kuò)張時(shí)有可能撕裂血管內(nèi)膜和斑塊使栓子脫落而發(fā)生腦梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，護(hù)士要注意觀察病人的意識(shí)狀態(tài)，監(jiān)測(cè)心律、心率、呼吸、血壓等。如出現(xiàn)頭痛、意識(shí)障礙、心律失常、血壓下降等立即報(bào)告醫(yī)生并配合處理。,術(shù)后護(hù)理,1.術(shù)后病人進(jìn)入病房進(jìn)行824h 監(jiān)護(hù)，全面、連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察其神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，防止并發(fā)癥。,2.臥位與休息：病人取仰臥或側(cè)臥位，頭部不能過(guò)高，小于 ，注意患側(cè)頸部不可過(guò)度前屈，頸部避免按壓，以免影響腦血液循環(huán)。翻身幅度要小，動(dòng)作要輕柔，穿刺側(cè)下肢平伸制動(dòng)，術(shù)后臥床休息 ，限

7、制活動(dòng) 周，防止支架脫落。,術(shù)后用藥及護(hù)理醫(yī)囑,圍手術(shù)期3天，抗血小板聚集藥物同術(shù)前，同時(shí)給低分子肝素鈉0.4ml,2次/天。3日后維持術(shù)前抗血小板聚集藥物3-6個(gè)月，3個(gè)月后酌情減量。,并發(fā)癥及其護(hù)理,1.心律失常,為常見(jiàn)并發(fā)癥，一般發(fā)生在球囊擴(kuò)張是或支架植入后，出現(xiàn)心律失常，應(yīng)在擴(kuò)張前5分鐘配合給予靜脈配合阿托品0.5-1mg。術(shù)前心率50次/分或伴有慢性心功能不全者，術(shù)前置入臨時(shí)起搏器。術(shù)后觀察心率變化。,2.血壓下降,血壓不超過(guò)20mmHg,可以暫不處理，支架置入6小時(shí)內(nèi)收縮壓持續(xù)下降100mmHg者，可以給與升壓藥應(yīng)用。,3.栓子脫落,無(wú)癥狀者術(shù)中可以不處理。,4.血栓形成,在確定沒(méi)有顱內(nèi)出血或出血傾向時(shí)，可以做動(dòng)脈內(nèi)溶栓。,5.過(guò)度灌流,在術(shù)前分析有過(guò)度灌注高風(fēng)險(xiǎn)的患者，在擴(kuò)張后要控制血壓（收縮壓在100130mmHg）。術(shù)后若患者出現(xiàn)血壓升高，劇烈頭疼，惡性嘔吐，可能為過(guò)度灌流。急速通知