1、1、新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(2014板塊)，阿皮亞婦產(chǎn)科小兒科，2，主要內(nèi)容，黃疸是血清中膽紅素上升導(dǎo)致皮膚、粘膜、鞏膜變黃的表現(xiàn)。成人血清總膽紅素含量2mg/dl，臨床上出現(xiàn)黃疸。新生兒血液中的57mg/dl膽紅素可能出現(xiàn)肉眼可見的黃疸。50%的發(fā)展和80%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)生理性黃疸。部分高未合并膽紅素血癥會引起膽紅素腦病。正常膽紅素代斯特征，膽紅素起源；膽紅素在血液循環(huán)中的輸送；肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄；膽紅素的腸肝循環(huán)。膽紅素正常代謝，白蛋白、白蛋白、膽紅素(成人對新生兒)的來源，成年人每天產(chǎn)生3.8毫克/公斤膽紅素，新生兒每天產(chǎn)生8.8毫克/公斤膽紅素。出生后血氧分壓

2、過多的紅細(xì)胞破壞紅細(xì)胞壽命血紅蛋白分解速度旁路膽紅素的生成。連接的膽紅素(UCB-白蛋白)不溶于水，不能通過細(xì)胞膜和血腦屏障從腎小球中過濾，膽紅素轉(zhuǎn)運(yùn)(成人對新生兒)，新生兒肝細(xì)胞膽紅素處理能力下降的原因出生時肝細(xì)胞內(nèi)Y蛋白含量極小的UDPGT含量，活性出生時肝細(xì)胞將CB排泄到腸道的能力暫時，早產(chǎn)兒攝取膽紅素，結(jié)合，和肝細(xì)胞，Y，Z蛋白，光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，UDPGT新生兒腸間循環(huán)特征出生時腸腔內(nèi)有葡萄糖醛酸酶，CB在UCB腸內(nèi)細(xì)菌UCB不足，導(dǎo)致胎糞排泄延遲，吸收膽紅素，膽紅素的腸間循環(huán)(成人對新生兒)，門靜脈，腸間循環(huán)，CB， 連接的膽紅素?cái)?shù)量較少。肝細(xì)胞的膽紅素處理能力下降。新生兒腸間循環(huán)的特點(diǎn)

3、增加了未結(jié)合膽紅素的發(fā)生和吸收。饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、顱骨血腫、顱內(nèi)出血時黃疸更容易出現(xiàn)或原黃疸加重。新生兒膽紅素代斯特點(diǎn)，新生兒黃疸分類，(較快)，12，1，與新生兒高膽紅素血癥相關(guān)的概念，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)部新生兒科學(xué)組在2001年起草了新生兒黃疸干預(yù)推薦方案后，2009年以此為基礎(chǔ)，提出了新生兒黃疸診療原則專家共識，近年來。此次修訂案不僅參考了美國兒科學(xué)會(AAP)2004年發(fā)表的泰嶺35周新生兒高膽紅素血癥處理指南，更適合我國的實(shí)際情況。13，1新生兒高膽紅素血癥，新生兒出生后的膽紅素水平是動態(tài)變化過程，所以診斷高膽紅素血癥時要考慮是否有胎齡和危險因素。泰嶺35周新生兒的情況，目前美

4、國布列塔尼等地制作的新生兒時間膽紅素?zé)峋€或AAP推薦的光療法參考曲線被大量用作診斷或干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)(圖1)。膽紅素水平超過95%時定義為高膽紅素血癥，需要干預(yù)。根據(jù)膽紅素水平的提高程度，泰齡35周的新生兒高膽紅素血癥可分為嚴(yán)重高膽紅素血癥，TSB峰值超過342MOL/L (20MG/DL)。嚴(yán)重的高膽紅素血癥：TSB峰值超過427MOL/L (25MG/DL)。危險高膽紅素血癥：TSB峰值超過510mol/L(30 mg/dl)。14，新生兒時間膽紅素?zé)峋€，15，2。急性膽紅素腦病，急性膽紅素腦病是基于林爽的診斷，主要由TSB 342mol/L(20 mg/dl)和/或上升速度8.5mol/L (

5、0.5 mg/dl膽紅素神經(jīng)毒性引起的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，早期肌肉張力減少、嗜睡、尖銳哭聲、上升速度8.5mol/L(0.5mg/dl神經(jīng)毒性)引起低出生體重兒的膽紅素腦病通常缺乏典型癥狀，呼吸暫停，循環(huán)呼吸功能急劇惡化等，很難診斷。正常發(fā)育中發(fā)生膽紅素腦病的TSB峰值在427mol/L(25mg/dl)以上，但結(jié)合危險因素的新生兒也可能發(fā)生在低膽紅素水平，低出生體重兒也可能發(fā)生在171-239mol/L(10-14 mg/dl)。16，膽紅素腦病的高危因素包括高膽紅素血癥以外的同族免疫性溶血、葡萄糖16磷酸脫氫酶(G6PD)不足、窒息、敗血癥、代謝性酸中毒、低白蛋白血癥等。膽紅素腦病的診斷

6、主要基于兒童高膽紅素血癥及典型神經(jīng)系統(tǒng)的林爽表現(xiàn)。顱骨MRI (MRI)和腦干聽覺誘發(fā)電位可以輔助診斷，顱骨MRI表現(xiàn)為急性基底神經(jīng)節(jié)蒼白球T1WI高信號，幾周后可以轉(zhuǎn)換為T2 WI高信號。腦干聽覺誘發(fā)前衛(wèi)(BAEP)可以看到各波的潛伏期延長，甚至聽力喪失。BAEP的早期變化往往表現(xiàn)出可逆性。指出林爽分期，生后47天以上癥狀，18，3核黃疸，生后幾周發(fā)生的膽紅素神經(jīng)毒性作用引起的慢性、永久性損傷和后遺癥(包括錐體外系運(yùn)動障礙、感覺神經(jīng)性聽力喪失、眼球運(yùn)動障礙、釉發(fā)育異常)。19，2，高膽紅素血癥監(jiān)測方法，Add Your Title，Add Your Title，1TSB測定：目前新生兒黃疸的

7、風(fēng)險評估和處理使用TSB作為計(jì)算值。TSB是診斷高膽紅素血癥的黃金標(biāo)準(zhǔn)。2經(jīng)皮膽紅素水平(TcB)測量：通過無創(chuàng)性檢查，可以動態(tài)觀察膽紅素水平的變化，以減少穿刺次數(shù)。理論上，TcB和TSB值應(yīng)該一致，但新生兒受射線治療及皮膚色素等影響時，其結(jié)果并不完全符合TSB水平。此外，由于在膽紅素級別較高時測量的TcB值可能低于實(shí)際的TSB級別，因此建議在TcB值超過時間膽紅素列圖表的第75個百分比段時測量TSB。在林爽使用中，要定期對儀器進(jìn)行質(zhì)量控制。20，3號機(jī)一氧化碳(ETCOc)含量的測定：血紅蛋白在膽紅素形成過程中釋放CO。測定呼氣CO的含量可以反映膽紅素生成的速度，可用于預(yù)測龍血癥兒童發(fā)生嚴(yán)重

8、高膽紅素血癥的可能性。如果不無條件測定ETCOc，檢測血液中碳氧血紅蛋白(COHb)水平也可以參考膽紅素生成情況。21，3，高膽紅素血癥的干預(yù)旨在降低血清膽紅素水平，預(yù)防嚴(yán)重高膽紅素血癥和膽紅素腦病的發(fā)生。光療是最常用的有效和安全的方法。輸血療法可以改變血液中的膽紅素、抗體、致敏紅細(xì)胞，一般用于光療失敗、溶血或早期膽石癥的林爽表現(xiàn)者。另一種藥物可以起到輔助治療的作用。血清玻璃膽紅素在膽紅素的神經(jīng)毒性中起著決定性的作用，目前還沒有普及血清玻璃膽紅素定量檢測的條件，因此，在有新生兒玻璃膽紅素增加因素(如低血清白蛋白、與膽紅素競爭白蛋白結(jié)合的藥物及感染)的情況下，應(yīng)適當(dāng)緩解干預(yù)跡象。TSB對白蛋白(

9、Alb)的比率(B/A)可用作測定高膽紅素血癥干預(yù)的參考。，22，(a)光治療，1光治療征象：光治療標(biāo)準(zhǔn)難以用單個數(shù)值定義，根據(jù)胎齡、年齡，新生兒都應(yīng)該有不同的光治療征兆，還應(yīng)考慮膽紅素腦病的危險因素。胎齡35周以上出生的晚期早產(chǎn)兒和巴爾月可以參考2004年美國兒科學(xué)會推薦的光療參考標(biāo)準(zhǔn)(圖2)，或者TSB超過Bhutani曲線(圖1)95%，作為光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。尚未密切監(jiān)測膽紅素水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以適當(dāng)放寬光療標(biāo)準(zhǔn)。出生體重2 500 g的早產(chǎn)兒光線治療標(biāo)準(zhǔn)也要放寬，可參考表19。極低出生體重兒或皮膚擠壓后淤血、血腫的新生兒可以進(jìn)行預(yù)防性光治療，但對于1,000G早產(chǎn)兒，要注意超光治療的潛在危險

10、。結(jié)合膽紅素升高的兒童，光療法可能引起“青銅癥”，但沒有嚴(yán)重的不良后果。23，24，25，26，2照明設(shè)備和方法：光源可以是藍(lán)光(波長425 -475 nm)、綠色(波長510-530nm)或白光(波長550-600 nm)。光治療設(shè)備可以使用光治療箱、熒光燈、LED燈、光纖毛毯。光療有單面光療和雙面光療兩種。光治療的效果與暴露面積、照明強(qiáng)度及持續(xù)時間有關(guān)。照明強(qiáng)度基于8-10W/(cm2 nm)，強(qiáng)光療法基于30W/(cm2 nm)的照明對象曲面的輻射度計(jì)算。當(dāng)膽紅素?cái)?shù)值接近替換標(biāo)準(zhǔn)時，推薦持續(xù)強(qiáng)光療法。27，3光療法中需要注意的問題：光療法中使用的光波波長最容易出現(xiàn)視網(wǎng)膜黃斑，長時間光療法

11、會增加男性外陰鱗狀癌的危險，因此在光療法中應(yīng)用遮光眼罩遮住眼睛，對男孩用尿布遮住會陰，暴露其他部位的皮膚。光線治療過程中不明顯的水分損失增加，要注意補(bǔ)充液體，以確保排出足夠的尿液。監(jiān)測孩子的體溫，避免體溫過高。光線治療時可能會發(fā)生腹瀉、皮疹等不良反應(yīng)，根據(jù)程度，可以決定是否中斷光線治療。輕度人可以暫停光線治療，然后自行緩解。在光治療過程中，密切監(jiān)視膽紅素水平的變化，通常監(jiān)視一次6-12 h。溶血或TSB接近換血水平的兒童應(yīng)在光治療開始后4-6小時內(nèi)進(jìn)行監(jiān)測。光療法結(jié)束后，12-18 h應(yīng)監(jiān)測TSB水平，防止斑點(diǎn)。28，4停止光治療征象：35周新生兒一般可以停止TSB222 -239mol/L

12、(13-14 mg/dl)牙齒光治療。具體方法可以參考(1)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)光療法時，如果TSB降至光療法閾值膽紅素50mol/L(3mg/dl)以下，則停止光療法。(2)在應(yīng)用強(qiáng)光療法時，如果TSB下降到血液閾值膽紅素50mol/L(3mg/dl)以下，則更改標(biāo)準(zhǔn)光療法，然后如果TSB下降到光療法閾值膽紅素50mol/L(3mg/dl)以下，則停止(3)在應(yīng)用強(qiáng)光療法時，TSB停止光療法閾值，29，(2)環(huán)血療法，1環(huán)血征表：(L)胎齡35周以上出生的晚期早產(chǎn)兒和足月見2004年美國兒科學(xué)會推薦的環(huán)血參考標(biāo)準(zhǔn)(圖4)，出生體重76mol/L(4.5 mg/dl)根據(jù)前面提到的標(biāo)準(zhǔn)，B/A還可以用作決

13、定換血的參考。例如，胎齡為38周的新生兒B/A為8.0，胎齡為38周的溶血或胎齡為35 -37周的新生兒B/A為7.2，胎齡為35 -38周的溶血新生兒B/A為6.8。有報(bào)道稱： HDN均伴有不同程度的高未合并膽紅素血癥和貧血。膽紅素腦病是HDN最嚴(yán)重的并發(fā)癥。新生兒溶血病(Hemolytic disease of newborn HDN)是指因母體、血型不協(xié)調(diào)而引起的同類免疫溶血。在發(fā)現(xiàn)的26個血型系統(tǒng)中，ABO血型最不常見，Rh血型不匹配的情況很少。胎兒從父親那里繼承的紅細(xì)胞抗原正是母親缺乏的，胎兒紅細(xì)胞通過胎盤進(jìn)入母體血液循環(huán)，刺激母體，產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體(IgG)。牙齒抗體可以通過胎盤

14、進(jìn)入胎兒的血液循環(huán)，引起胎兒、新生兒體內(nèi)特異性抗原抗體反應(yīng)，吞噬紅細(xì)胞致敏單核-細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)的破壞，溶血。ABO溶血的原因和發(fā)病機(jī)制，ABO血型的遺傳抗體為A型、B型、B型、A型、B型、B型、A型、B型、A型、B型、A型、B型、A型、B型輸血、懷孕或ABO物質(zhì)的刺激，ABO血型和抗體，ABO溶血病可能發(fā)生在懷孕的第一個胎兒，有些植物、寄生蟲、傷寒疫苗、破傷風(fēng)、白喉毒素等A或B血型物質(zhì)存在。o型母親在第一次懷孕前受A或B血型物質(zhì)的刺激，血液中對A或B (IgG)的抗價很高。懷孕第一個孩子時，抗體會進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，引起溶血。ABO血型不合中約有1/5發(fā)病血漿和組織中存在的A和B血型物質(zhì)，部分中和母

15、體的抗體。胎兒紅細(xì)胞A或B抗原部位少，抗原性弱，反應(yīng)能力差。Rh溶血性紅細(xì)胞的D抗原缺乏稱為Rh陰性，D抗原稱為Rh陽性，中國人絕大多數(shù)是Rh陽性。媽媽Rh陰性(沒有D抗原)，如果胎兒Rh陽性，可能會發(fā)生Rh溶血病。媽媽Rh陽性(包括D抗原)，但Rh系統(tǒng)中的其他抗原不足(如E等)，胎兒有牙齒抗原，就可能發(fā)生Rh溶血病。RhD溶血病是最常見的抗原性強(qiáng)弱，其次是DECce。RhD溶血病最常見，其次是Rhe，RhE溶血病很少見。Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎。自然界無RH血型物質(zhì)，初發(fā)免疫反應(yīng)，二次免疫反應(yīng)，第一胎沒有溶血，第二胎溶血，Rh溶血發(fā)生在第一胎，Rh陰性媽媽為科舉Rh陽性血輸血。Rh陰性媽

16、媽有科舉流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史。極少數(shù)是Rh女性孕婦的母親Rh陽性，該母親懷孕時已經(jīng)感化了孕婦，所以第一個孩子似乎發(fā)病了(外婆學(xué)說)。RhD血型不符的人的約1/20發(fā)病母親對胎兒紅細(xì)胞Rh抗原的敏感性不同。實(shí)驗(yàn)室檢查，40，2替換方法：(1)選擇血液來源：Rh溶血病替換選擇Rh血型媽媽，ABO血型東亞，緊急情況下可以選擇0型血。ABO溶血與媽媽0型血相同，兒子喜歡A型或B型血，0型紅細(xì)胞和AB型血漿的混合血。緊急情況下，還可以選擇0型血或同型血。建議紅細(xì)胞和血漿比例為2 -3:1。(2)交換量：新生兒血液容量的2倍(150-160ml/kg)。(3)更換路徑：可以選擇臍靜脈或其他粗大的外周靜脈，也可以同時更換臍動脈、外周動脈、外周靜脈。(。41，3回血中要注意的問題：(1)在回血過程中，要監(jiān)視并記錄生命體征(體溫、心率、血壓、血氧飽和度)。注意嚴(yán)格的無菌操作。(2)密切留意血?dú)狻⒀?、電解質(zhì)、血鈣、血管的情況。(。3)換血的時候，要等容量的