日間診療病歷書寫規(guī)范(2025年)一、基本要求1.內(nèi)容真實(shí)性日間診療病歷應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者的診療過(guò)程。醫(yī)師必須親自診查患者，按照規(guī)定的格式和內(nèi)容如實(shí)書寫病歷，不得臆造、涂改或偽造病歷資料。對(duì)于患者提供的信息，要進(jìn)行核實(shí)和甄別，確保信息來(lái)源可靠。2.格式規(guī)范性病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷的紙張規(guī)格應(yīng)統(tǒng)一，一般采用A4紙。病歷各部分內(nèi)容的排版應(yīng)整齊、清晰，段落分明，層次清楚。3.文字準(zhǔn)確性病歷書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。文字表述應(yīng)準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔、通順，避免使用模糊、含混或有歧義的詞匯。標(biāo)點(diǎn)符號(hào)使用正確，杜絕錯(cuò)別字。4.簽名完整性病歷書寫完成后，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)按照規(guī)定簽署全名。實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。二、門（急）診病歷書寫規(guī)范1.一般項(xiàng)目應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等。這些信息要準(zhǔn)確無(wú)誤，其中藥物過(guò)敏史需詳細(xì)記錄過(guò)敏藥物名稱及過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)。2.就診時(shí)間精確記錄就診的年、月、日、時(shí)、分，急診患者應(yīng)記錄到分鐘，以便準(zhǔn)確反映病情變化和診療時(shí)間順序。3.主訴是患者就診的主要原因和持續(xù)時(shí)間，應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)20個(gè)字。主訴要能體現(xiàn)疾病的主要癥狀或體征及其時(shí)間特點(diǎn)，例如“腹痛伴嘔吐2小時(shí)”。4.現(xiàn)病史圍繞主訴詳細(xì)描述患者從發(fā)病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展和診療經(jīng)過(guò)。包括起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過(guò)以及病程中的一般情況等。記錄應(yīng)客觀、全面，避免遺漏重要信息。例如，對(duì)于腹痛患者，要描述腹痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、緩解因素等。5.既往史包括患者過(guò)去的健康狀況和曾患疾病，如傳染病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、預(yù)防接種史以及藥物、食物過(guò)敏史等。對(duì)于既往疾病，要記錄患病時(shí)間、診斷名稱、治療情況及轉(zhuǎn)歸。6.個(gè)人史記錄患者的社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等。例如，是否有吸煙、飲酒習(xí)慣，吸煙的年限、每日吸煙量，飲酒的種類、量及飲酒年限等。7.家族史詢問(wèn)患者家族中有無(wú)類似疾病、遺傳性疾病等。對(duì)于有家族遺傳傾向的疾病，要詳細(xì)記錄家族成員的患病情況，包括患病親屬與患者的關(guān)系、患病時(shí)間、診斷及治療情況。8.體格檢查重點(diǎn)記錄與疾病診斷相關(guān)的陽(yáng)性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。檢查要全面、系統(tǒng)，按照頭、頸、胸、腹、四肢等順序進(jìn)行記錄。例如，對(duì)于腹痛患者，要記錄腹部的壓痛、反跳痛、肌緊張部位，肝脾是否腫大等。9.輔助檢查記錄就診時(shí)已獲得的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果。對(duì)于檢查結(jié)果，要注明檢查的時(shí)間、項(xiàng)目名稱及檢查機(jī)構(gòu)。對(duì)于異常結(jié)果，要進(jìn)行分析和說(shuō)明。10.診斷根據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等做出明確的診斷。診斷應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確，按照主次順序排列，包括主要診斷和次要診斷。對(duì)于一時(shí)難以明確診斷的，可寫出初步診斷或待查，并列出可能的疾病名稱。11.治療意見(jiàn)包括藥物治療、手術(shù)治療、進(jìn)一步檢查建議等。藥物治療要寫明藥物名稱、劑量、用法、療程等；手術(shù)治療要說(shuō)明手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間安排等；進(jìn)一步檢查建議要明確檢查項(xiàng)目及檢查時(shí)間。12.醫(yī)師簽名書寫病歷的醫(yī)師應(yīng)簽署全名，以明確責(zé)任。三、日間診療記錄書寫規(guī)范1.首次日間診療記錄（1）患者基本信息：同門診病歷一般項(xiàng)目，但需再次核對(duì)確認(rèn)。（2）診療日期與時(shí)間：記錄患者進(jìn)入日間診療流程的具體時(shí)間。（3）病情評(píng)估：綜合門診病歷及進(jìn)一步檢查結(jié)果，對(duì)患者的病情進(jìn)行全面評(píng)估，包括疾病的嚴(yán)重程度、可能的預(yù)后等。（4）診療計(jì)劃：根據(jù)病情評(píng)估制定詳細(xì)的診療計(jì)劃，包括檢查項(xiàng)目、治療措施、護(hù)理要求等。檢查項(xiàng)目要明確檢查的時(shí)間和目的；治療措施要具體到藥物種類、劑量、使用方法以及手術(shù)操作的具體步驟等；護(hù)理要求要包括護(hù)理級(jí)別、觀察要點(diǎn)等。（5）醫(yī)患溝通情況：記錄與患者或其家屬就病情、診療計(jì)劃、可能的風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行溝通的情況，包括溝通的時(shí)間、方式、溝通內(nèi)容以及患者或家屬的意見(jiàn)和態(tài)度。2.日常診療記錄（1）病情變化記錄：每日記錄患者的病情變化，包括癥狀的改善或加重、生命體征的變化、新出現(xiàn)的癥狀或體征等。對(duì)于病情變化，要分析原因并提出相應(yīng)的處理措施。（2）檢查結(jié)果記錄：及時(shí)記錄新的檢查結(jié)果，對(duì)異常結(jié)果進(jìn)行分析和處理。如果檢查結(jié)果與之前的診斷不符，要重新評(píng)估病情并調(diào)整診療計(jì)劃。（3）治療措施執(zhí)行情況：記錄藥物治療的執(zhí)行情況，包括藥物的使用時(shí)間、劑量、患者的反應(yīng)等；對(duì)于手術(shù)治療，要記錄手術(shù)過(guò)程是否順利、術(shù)后患者的恢復(fù)情況等。（4）醫(yī)患溝通情況：記錄當(dāng)日與患者或其家屬溝通的情況，特別是病情有變化或調(diào)整診療計(jì)劃時(shí)的溝通內(nèi)容。3.特殊診療記錄（1）手術(shù)記錄：在手術(shù)后及時(shí)完成，內(nèi)容包括手術(shù)日期、時(shí)間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)人員、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理、術(shù)后處理措施等。手術(shù)經(jīng)過(guò)要詳細(xì)描述手術(shù)的步驟、手術(shù)中遇到的問(wèn)題及解決方法等。（2）有創(chuàng)檢查或治療記錄：如穿刺活檢、內(nèi)鏡檢查等，記錄檢查或治療的時(shí)間、名稱、操作過(guò)程、患者的反應(yīng)及檢查或治療后的注意事項(xiàng)等。（3）會(huì)診記錄：當(dāng)患者病情需要其他科室會(huì)診時(shí)，要記錄會(huì)診的時(shí)間、會(huì)診科室、會(huì)診意見(jiàn)等。會(huì)診意見(jiàn)要詳細(xì)記錄會(huì)診醫(yī)師對(duì)病情的分析、診斷建議和治療方案。四、出院記錄書寫規(guī)范1.一般項(xiàng)目包括患者姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、住院天數(shù)等。2.入院情況簡(jiǎn)要描述患者入院時(shí)的主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果及初步診斷。3.診療經(jīng)過(guò)詳細(xì)記錄患者在日間診療期間的檢查、治療過(guò)程，包括各項(xiàng)檢查的結(jié)果、使用的藥物、手術(shù)操作等。對(duì)于治療過(guò)程中的重要決策和調(diào)整，要說(shuō)明原因。4.出院情況記錄患者出院時(shí)的癥狀、體征、生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果等。評(píng)估患者的病情恢復(fù)情況，明確是否治愈、好轉(zhuǎn)、未愈或轉(zhuǎn)院等。5.出院診斷根據(jù)患者的診療過(guò)程和最終檢查結(jié)果，確定準(zhǔn)確的出院診斷，與入院診斷進(jìn)行對(duì)比分析，如有修正診斷要說(shuō)明原因。6.出院醫(yī)囑包括藥物治療、飲食、休息、康復(fù)鍛煉、復(fù)診時(shí)間等方面的指導(dǎo)。藥物治療要寫明藥物名稱、劑量、用法、療程；飲食要根據(jù)患者的病情和身體狀況給出具體的飲食建議；休息要明確休息的方式和時(shí)間要求；康復(fù)鍛煉要制定合理的鍛煉計(jì)劃；復(fù)診時(shí)間要明確具體的日期和科室。7.醫(yī)師簽名由負(fù)責(zé)該患者的醫(yī)師簽署全名。五、病歷質(zhì)量控制1.科室自查各科室應(yīng)建立病歷質(zhì)量自查制度，定期對(duì)本科室的日間診療病歷進(jìn)行檢查。檢查內(nèi)容包括病歷的書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性、診斷準(zhǔn)確性、治療合理性等。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要及時(shí)反饋給書寫醫(yī)師，并督促其進(jìn)行整改。2.醫(yī)院質(zhì)控部門檢查醫(yī)院病歷質(zhì)量控制部門應(yīng)定期對(duì)全院的日間診療病歷進(jìn)行抽查。采用定期檢查與不定期檢查相結(jié)合的方式，檢查結(jié)果納入科室和醫(yī)師的績(jī)效考核。對(duì)于病歷質(zhì)量存在嚴(yán)重問(wèn)題的，要進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并給予相應(yīng)的處罰。3.病歷歸檔管理日間診療病歷應(yīng)在患者出院后及時(shí)歸檔，歸檔的病歷要完整、規(guī)范。醫(yī)院應(yīng)建立完善的病歷檔案管理制度，確保病歷的安全保存和方便查閱。病歷的保存期限應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。六、電子病歷書寫規(guī)范補(bǔ)充要求1.系統(tǒng)安全與保密電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備完善的安全保密機(jī)制，防止病歷信息泄露。用戶登錄應(yīng)采用身份驗(yàn)證和授權(quán)管理，對(duì)病歷的訪問(wèn)應(yīng)進(jìn)行記錄和審計(jì)。2.模板使用規(guī)范電子病歷系統(tǒng)可提供標(biāo)準(zhǔn)化的病歷模板，但醫(yī)師在使用模板時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)性化修改，避免千篇一律。模板中的內(nèi)容應(yīng)符合病歷書寫規(guī)范要求。3.電子簽名電子病歷應(yīng)采用可靠的電子簽名技術(shù)，確保電子簽名的真實(shí)性、完整性和不可否認(rèn)性。電子簽名應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的要求。4.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的存儲(chǔ)介質(zhì)中。同時(shí)，要建立數(shù)據(jù)恢復(fù)機(jī)制，確保在數(shù)據(jù)丟失或損壞時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)。七、培訓(xùn)與教育1.新入職醫(yī)師培訓(xùn)對(duì)于新入職的醫(yī)師，醫(yī)院應(yīng)組織專門的病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，使其熟悉日間診療病歷書寫的要求和流程。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括病歷書寫的基本規(guī)范、各類病歷的書寫要點(diǎn)、電子病歷系統(tǒng)的使用等。2.定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)醫(yī)院應(yīng)定期組織全體醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，更新知識(shí)，提高病歷書寫質(zhì)量。學(xué)習(xí)內(nèi)容可包括最新的病歷書寫規(guī)范、相關(guān)法律法規(guī)、病歷質(zhì)量案例分析等。3.案例分享與交流通過(guò)組織病歷書寫案例分享會(huì)、研討會(huì)等形式，促進(jìn)醫(yī)師之間的交流與學(xué)習(xí)。選取優(yōu)秀病歷和存在問(wèn)題的病歷進(jìn)行展示和分析，讓醫(yī)師從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高病歷書寫水平。八、法律責(zé)任1.醫(yī)師未按照本規(guī)范要求書寫日間診療病歷，導(dǎo)