電子病歷書寫規(guī)范操作手冊前言電子病歷作為現(xiàn)代醫(yī)療活動的核心載體，不僅是醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要保障，也是臨床教學(xué)、科研統(tǒng)計(jì)及醫(yī)療管理的關(guān)鍵依據(jù)。其規(guī)范性、完整性和準(zhǔn)確性直接關(guān)系到患者的診療效果、醫(yī)療糾紛的防范以及醫(yī)院的整體運(yùn)營效率。為進(jìn)一步統(tǒng)一和規(guī)范我院電子病歷的書寫行為，提升醫(yī)療文書質(zhì)量，特制定本操作手冊。本手冊旨在為臨床醫(yī)務(wù)人員提供清晰、實(shí)用的電子病歷書寫指引，確保醫(yī)療信息的真實(shí)、客觀、及時、完整與安全。一、電子病歷書寫的基本原則電子病歷的書寫應(yīng)嚴(yán)格遵循以下基本原則，這些原則是保證病歷質(zhì)量的基石：1.真實(shí)性與客觀性原則：電子病歷內(nèi)容必須真實(shí)反映患者的病情、診療過程和檢查結(jié)果，嚴(yán)禁虛構(gòu)、篡改或隱瞞。所有數(shù)據(jù)應(yīng)來源于客觀事實(shí)，記錄者需對其真實(shí)性負(fù)責(zé)。2.及時性原則：各項(xiàng)醫(yī)療記錄應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成。首次病程記錄應(yīng)于患者入院后8小時內(nèi)完成；日常病程記錄，對病?；颊邞?yīng)隨時記錄，每天至少1次，對病重患者，至少2天記錄1次，對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次。出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。3.完整性原則：電子病歷應(yīng)包含患者從入院到出院（或其他診療終點(diǎn)）的所有重要醫(yī)療信息，確保診療過程的連貫性和可追溯性。任何醫(yī)療行為，無論是檢查、診斷、治療還是護(hù)理，均應(yīng)有相應(yīng)記錄。4.規(guī)范性原則：病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰（針對手寫部分，電子病歷則要求錄入準(zhǔn)確、排版規(guī)范），語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。避免使用模糊、歧義或不規(guī)范的簡稱、俗稱。5.邏輯性原則：病歷記錄的內(nèi)容應(yīng)符合疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的規(guī)律，各項(xiàng)醫(yī)學(xué)資料之間、診斷與治療之間應(yīng)具有內(nèi)在邏輯性。6.安全性與保密性原則：嚴(yán)格遵守信息安全相關(guān)規(guī)定，妥善保管電子病歷系統(tǒng)的賬號和密碼，嚴(yán)禁泄露患者隱私信息。不得隨意拷貝、打印、傳播電子病歷內(nèi)容。二、電子病歷的基本構(gòu)成與書寫要求電子病歷的構(gòu)成應(yīng)符合國家及地方衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定，通常包括以下主要部分：（一）患者基本信息準(zhǔn)確錄入患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、籍貫、現(xiàn)住址、聯(lián)系電話、身份證號（若有且必要）、入院日期、入院科別、病區(qū)、床號等。確保信息無誤，避免因基本信息錯誤導(dǎo)致醫(yī)療差錯或糾紛。（二）主訴簡明扼要地記錄患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。要求精煉、準(zhǔn)確，能高度概括病情，一般不超過20個字。例如：“咳嗽咳痰伴發(fā)熱三天”。（三）現(xiàn)病史詳細(xì)記錄患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過程、診療經(jīng)過及目前情況。應(yīng)圍繞主訴展開，按時間順序描述。包括：*起病情況：發(fā)病時間、地點(diǎn)、起病緩急、可能的誘因。*主要癥狀特點(diǎn)：性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間、緩解或加劇因素。*病情發(fā)展與演變：癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。*伴隨癥狀：與主要癥狀同時或先后出現(xiàn)的其他癥狀，及其與主要癥狀的關(guān)系。*診治經(jīng)過：患者發(fā)病后在院外及院內(nèi)接受的檢查、診斷、治療措施（包括藥物名稱、劑量、用法、療程）及效果。*目前情況：患者入院時的一般狀況、精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便、體重變化等。（四）既往史記錄患者過去的健康狀況和疾病史，包括：*一般健康狀況：平素體健或虛弱。*疾病史：按時間順序記錄曾患疾病的病名、起止時間、診療情況及轉(zhuǎn)歸，尤其是與本次疾病相關(guān)的疾病史。*手術(shù)史：手術(shù)名稱、時間、原因、地點(diǎn)、術(shù)者（必要時）、術(shù)后恢復(fù)情況。*外傷史：受傷時間、原因、部位、程度、診療及轉(zhuǎn)歸。*輸血史：輸血原因、血型、輸血量、時間、有無不良反應(yīng)。*過敏史：明確記錄過敏原（藥物、食物或其他）及過敏反應(yīng)表現(xiàn)。（五）個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史*個人史：出生地及長期居住地，生活習(xí)慣（煙酒嗜好及量），職業(yè)及工作環(huán)境，有無冶游史、毒品接觸史等。*婚育史：婚姻狀況，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況。女性患者記錄月經(jīng)史（初潮年齡、周期、經(jīng)期、末次月經(jīng)時間，或閉經(jīng)年齡），生育史（孕產(chǎn)胎次、分娩情況、有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、畸胎等）。*家族史：父母、兄弟姐妹、子女等直系親屬的健康狀況，有無與患者類似疾病，有無遺傳病史、傳染病史及重要陰性家族史。（六）體格檢查按系統(tǒng)順序全面、細(xì)致地記錄體格檢查結(jié)果。內(nèi)容包括：*一般情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神狀態(tài)、體位、步態(tài)、合作程度。*皮膚黏膜：色澤、彈性、有無皮疹、出血點(diǎn)、蜘蛛痣、水腫、瘢痕等。*淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)有無腫大，腫大淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動度、壓痛等。*頭部及其器官：顱骨、頭發(fā)、眼、耳、鼻、口咽等。*頸部：對稱、柔軟度、有無抵抗、氣管位置、甲狀腺、頸靜脈等。*胸部：胸廓形態(tài)、呼吸動度。*肺臟：視、觸、叩、聽。*心臟：視、觸、叩、聽（心率、心律、心音、雜音、心包摩擦音）。*腹部：視、觸、叩、聽（肝脾大小、有無壓痛、反跳痛、包塊等）。*肛門直腸及外生殖器：根據(jù)病情需要進(jìn)行檢查。*脊柱四肢：脊柱有無畸形、壓痛，四肢有無畸形、水腫、關(guān)節(jié)紅腫、活動度等。*神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射（淺反射、深反射）、病理反射、腦膜刺激征等。（七）輔助檢查記錄患者入院前所作的與本次疾病相關(guān)的各項(xiàng)檢查結(jié)果，注明檢查日期、地點(diǎn)。入院后新開展的檢查，應(yīng)及時將結(jié)果錄入，并與歷史結(jié)果進(jìn)行對比分析。輔助檢查包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖、內(nèi)鏡檢查等。（八）初步診斷與診斷依據(jù)*初步診斷：根據(jù)患者入院時的病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，作出的最可能的診斷。按主次順序排列，主要診斷在前，并發(fā)癥和合并癥在后。*診斷依據(jù)：簡明扼要地列出支持初步診斷的主要病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果。（九）鑒別診斷根據(jù)初步診斷，列出需要鑒別的疾病，并簡要說明鑒別要點(diǎn)和依據(jù)。（十）診療計(jì)劃針對初步診斷，制定具體的檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃。包括：*進(jìn)一步檢查項(xiàng)目：明確檢查目的、部位、方法。*治療原則：包括藥物治療（藥物名稱、劑量、用法、療程）、手術(shù)治療（術(shù)式、時機(jī)）、物理治療、康復(fù)治療等。*護(hù)理要點(diǎn)：病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理等。（十一）病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化、重要檢查結(jié)果及分析、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、診療措施的調(diào)整及效果、醫(yī)患溝通情況等。*首次病程記錄：入院后8小時內(nèi)完成。應(yīng)包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃。*日常病程記錄：根據(jù)病情變化及時記錄，病?；颊唠S時記錄，病重患者至少每日一次，病情穩(wěn)定患者至少三日一次。記錄內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)突出，有分析、有判斷、有計(jì)劃。*上級醫(yī)師查房記錄：包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師查房意見，對病情的分析、診斷的修正或確認(rèn)、診療方案的調(diào)整等。*疑難病例討論記錄：記錄討論日期、主持人、參加人員、討論意見、結(jié)論等。*會診記錄：包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診應(yīng)注明會診目的、患者病情摘要。會診意見應(yīng)記錄會診醫(yī)師的建議。*術(shù)前討論記錄：對擬行手術(shù)治療的患者，術(shù)前進(jìn)行的討論記錄，包括手術(shù)指征、術(shù)式、麻醉方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險及應(yīng)對措施、術(shù)后注意事項(xiàng)等。*手術(shù)記錄：由手術(shù)者或第一助手在術(shù)后24小時內(nèi)完成。詳細(xì)記錄手術(shù)名稱、時間、地點(diǎn)、參加人員、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中所見、切除組織、出血量、輸血輸液量、引流情況、標(biāo)本處理等。*術(shù)后首次病程記錄：術(shù)后即時完成，記錄手術(shù)情況、麻醉恢復(fù)情況、術(shù)后處理措施及注意事項(xiàng)。*出院記錄（或死亡記錄）：出院記錄應(yīng)包括入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑（用藥、休息、復(fù)查等）。死亡記錄應(yīng)包括入院情況、診療經(jīng)過、病情惡化過程、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷等，并于患者死亡后24小時內(nèi)完成。三、電子病歷書寫的規(guī)范性要求（一）術(shù)語使用1.醫(yī)學(xué)術(shù)語：必須使用全國通用的規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用地方方言、口語化或不規(guī)范的簡稱。2.避免使用模糊詞語：如“可能”、“大概”、“估計(jì)”等，除非確系情況不明，并應(yīng)注明。3.時間表述：使用具體時間，如“今日”、“昨日”，避免使用“幾天前”、“不久前”等。（二）文字與符號1.電子病歷錄入應(yīng)使用中文簡體，字跡清晰易辨（針對打印輸出）。2.數(shù)字、計(jì)量單位應(yīng)采用國家法定計(jì)量單位，如米(m)、千克(kg)、升(L)、毫升(mL)、毫米汞柱(mmHg)等。3.日期和時間格式：統(tǒng)一采用“年-月-日”、“時:分”的格式，如“____”、“09:30”。（三）復(fù)制與粘貼的規(guī)范使用電子病歷系統(tǒng)提供的復(fù)制粘貼功能是為了提高工作效率，但必須嚴(yán)格規(guī)范使用：1.嚴(yán)禁直接復(fù)制粘貼無關(guān)聯(lián)內(nèi)容：復(fù)制內(nèi)容必須與當(dāng)前患者病情相關(guān)，并進(jìn)行仔細(xì)核對、修改，確保其真實(shí)性、準(zhǔn)確性和針對性。2.避免“模板化”、“同質(zhì)化”：不得簡單套用模板或復(fù)制其他患者的病歷內(nèi)容，應(yīng)體現(xiàn)個體化。3.復(fù)制后必須修改：對復(fù)制的內(nèi)容，特別是現(xiàn)病史、體格檢查、病程分析等部分，務(wù)必根據(jù)患者具體情況進(jìn)行修改和調(diào)整，刪除不適用信息，補(bǔ)充新信息。（四）簽名規(guī)范1.電子病歷完成后，錄入人員應(yīng)及時簽名，注明日期和時間。2.實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷，必須經(jīng)本院上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。3.簽名應(yīng)使用全名，清晰可辨。電子簽名應(yīng)符合《電子簽名法》的相關(guān)規(guī)定。（五）修改規(guī)范1.電子病歷錄入過程中，允許對錄入錯誤進(jìn)行修改，但應(yīng)保留修改痕跡。2.已提交或簽名的病歷原則上不得隨意修改。確需修改時，應(yīng)按照系統(tǒng)規(guī)定的程序進(jìn)行，注明修改日期、時間、修改人，并保留原記錄。修改理由應(yīng)充分、合理。3.嚴(yán)禁隨意刪除、篡改已錄入的病歷內(nèi)容。四、電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范（一）用戶身份認(rèn)證與權(quán)限管理1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用本人賬號登錄電子病歷系統(tǒng)，妥善保管密碼，定期更換，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)借他人使用。2.嚴(yán)格按照系統(tǒng)賦予的權(quán)限進(jìn)行操作，不得越權(quán)訪問或修改不屬于自己權(quán)限范圍內(nèi)的病歷資料。（二）數(shù)據(jù)錄入與保存1.及時錄入數(shù)據(jù)，確保信息的時效性。2.錄入數(shù)據(jù)時應(yīng)仔細(xì)核對，避免錯別字、漏項(xiàng)。3.養(yǎng)成隨時保存的習(xí)慣，防止因系統(tǒng)故障或意外導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失。（三）模板的合理應(yīng)用1.系統(tǒng)提供的標(biāo)準(zhǔn)模板可作為參考，但必須結(jié)合患者具體情況進(jìn)行修改和完善，避免“千人一面”。2.鼓勵根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)和個人經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)建和使用個性化、高質(zhì)量的模板，但需經(jīng)科室或醫(yī)院相關(guān)部門審核備案。（四）電子簽名的使用1.熟悉電子簽名的操作流程，確保簽名有效。2.簽名前務(wù)必仔細(xì)審閱病歷內(nèi)容，對病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。五、常見錯誤與規(guī)避1.信息錄入錯誤：如患者基本信息錯誤、藥物劑量單位錯誤等。規(guī)避：錄入后仔細(xì)核對，雙人核對關(guān)鍵信息。2.復(fù)制粘貼不當(dāng)：導(dǎo)致病史與現(xiàn)病史矛盾、體征與實(shí)際不符等。規(guī)避：復(fù)制后必須逐句核對修改，確保與當(dāng)前患者匹配。3.記錄不及時或不完整：如漏記重要陰性癥狀、體征，或未及時記錄病情變化。規(guī)避：養(yǎng)成及時記錄的習(xí)慣，遵循各項(xiàng)記錄的時限要求。4.術(shù)語使用不規(guī)范：如使用自編簡稱、口語化表達(dá)。規(guī)避：加強(qiáng)醫(yī)學(xué)術(shù)語學(xué)習(xí)，使用規(guī)范用語。5.邏輯性不強(qiáng)：診斷與依據(jù)不符，治療措施與病情不符。規(guī)避：加強(qiáng)臨床思維訓(xùn)練，確保診療行為的合理性。6.隱私泄露風(fēng)險：如隨意丟棄打印的病歷紙張、在公共場所談?wù)摶颊卟∏?。?guī)避：增強(qiáng)保密意識，嚴(yán)格遵守隱私保護(hù)規(guī)定。六、電子病歷質(zhì)量控制1.科室自查：科室主任、質(zhì)控小組應(yīng)定期對本科室電子病歷進(jìn)行抽查和點(diǎn)評，及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題。2.醫(yī)院質(zhì)控：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等職能部門應(yīng)建立常態(tài)化的電子病歷質(zhì)量檢查與反饋機(jī)制，對不合格病歷進(jìn)行通報(bào)和整改。3.個人質(zhì)控：每位醫(yī)師應(yīng)對自己書寫的病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，主動學(xué)習(xí)規(guī)范，不斷提高書寫水平。七、法律責(zé)任與風(fēng)險防范電子病歷是具有法律效力的醫(yī)療文書，是醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療事故鑒定的重要依據(jù)。