2025年醫(yī)療三基三嚴考試題庫含答案之急救病例患者男性，52歲，建筑工人，于2024年11月15日10:30被同事發(fā)現(xiàn)倒在工地腳手架下，呼之不應(yīng)，無自主呼吸，同事立即撥打120。10:32急救人員抵達現(xiàn)場，查體：意識喪失，雙側(cè)瞳孔散大固定（直徑5mm），頸動脈搏動消失，皮膚濕冷，四肢無活動，胸廓無起伏。同事補充：患者10分鐘前在3米高處作業(yè)時突然墜落，未訴不適，墜落時頭部未直接撞擊地面，墜落過程中曾抓住腳手架鋼管緩沖。問題1：現(xiàn)場首要急救措施是什么？需遵循哪些操作規(guī)范？問題2：若首次電除顫后患者仍無自主循環(huán)，后續(xù)應(yīng)如何處理？問題3：心肺復蘇有效指標有哪些？答案1：現(xiàn)場首要措施為立即啟動心肺復蘇（CPR）。操作規(guī)范遵循2023年AHA心肺復蘇指南：首先確認環(huán)境安全，快速判斷意識（拍打雙肩、呼喚無反應(yīng)）及呼吸（觀察胸廓起伏5-10秒），確認無呼吸或僅瀕死嘆息樣呼吸后，立即開始胸外按壓。按壓部位為胸骨下半部（兩乳頭連線中點），按壓深度5-6cm，頻率100-120次/分，按壓與放松時間相等，保證胸廓充分回彈。每30次按壓后給予2次人工呼吸（使用球囊-面罩或口對口，每次吹氣1秒，見胸廓抬起即可），按壓-通氣比例30:2。同時，立即取自動體外除顫儀（AED），開機后按提示貼電極片（右鎖骨下、左乳頭外側(cè)），分析心律，若為室顫或無脈性室速，立即電擊除顫（雙相波120-200J，單相波360J），電擊后立即繼續(xù)CPR，5個循環(huán)（約2分鐘）后重新評估。答案2：首次除顫后若仍無自主循環(huán)（未觸及頸動脈搏動、無自主呼吸），立即繼續(xù)CPR，同時建立靜脈通道（優(yōu)先上肢外周靜脈），給予腎上腺素1mg靜脈推注，每3-5分鐘重復1次。若為可電擊心律（室顫/無脈室速），可考慮再次除顫（能量同前），并可使用胺碘酮300mg靜脈推注（首劑），后續(xù)150mg重復。同時關(guān)注可逆病因（5H5T：低血容量、低氧、氫離子（酸中毒）、低鉀/高鉀、低體溫；中毒、血栓（冠脈/肺）、張力性氣胸、心包填塞、創(chuàng)傷），本例需重點排查低血容量（墜落可能合并內(nèi)臟出血）及創(chuàng)傷性血氣胸。答案3：心肺復蘇有效指標包括：①可觸及頸動脈或股動脈搏動（按壓時收縮壓≥60mmHg）；②散大的瞳孔縮小，對光反射恢復；③自主呼吸恢復或出現(xiàn)嘆息樣呼吸；④面色、口唇、甲床由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤；⑤意識逐漸恢復（如眼球活動、呻吟）；⑥心電圖顯示自主心律（竇性、房性或交界性）；⑦尿量增加（復蘇后監(jiān)測）?；颊吲?，38歲，農(nóng)民，因“口服敵敵畏約200ml后1小時”由家屬急診送入。家屬代訴：患者1小時前與家人爭吵后自服農(nóng)藥（敵敵畏），被發(fā)現(xiàn)時意識模糊，口吐白沫，呼吸急促，身上有明顯大蒜味，未予催吐。查體：T36.5℃，P110次/分，R28次/分，BP130/85mmHg；意識模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題；雙側(cè)瞳孔針尖樣縮?。ㄖ睆?mm），對光反射遲鈍；口腔及鼻腔可見大量白色泡沫樣分泌物；雙肺滿布濕啰音；四肢肌肉震顫（以四肢近端明顯）；皮膚濕冷，大汗淋漓；腸鳴音亢進（10次/分）。輔助檢查：膽堿酯酶（CHE）活性18%（正常5000-12000U/L）；血氣分析：pH7.32，PaCO?38mmHg，PaO?65mmHg，HCO??18mmol/L；血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N85%；心電圖：竇性心動過速，ST-T無明顯異常。問題1：該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？問題2：需立即采取的急救措施有哪些？問題3：如何判斷“阿托品化”？阿托品過量的表現(xiàn)有哪些？答案1：初步診斷：急性有機磷農(nóng)藥中毒（重度）。診斷依據(jù)：①明確口服敵敵畏病史（200ml，屬大劑量）；②典型臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀（瞳孔縮小、流涎、大汗、雙肺濕啰音、腸鳴音亢進）、煙堿樣癥狀（肌肉震顫）及中樞神經(jīng)癥狀（意識模糊）；③膽堿酯酶活性顯著降低（18%＜30%為重度中毒）。答案2：立即采取的急救措施：①迅速清除未吸收毒物：立即用溫清水或2%碳酸氫鈉溶液（敵敵畏為有機磷，忌用高錳酸鉀）反復洗胃，直至洗出液澄清無農(nóng)藥味（洗胃液總量8000-10000ml），洗胃后保留胃管24小時，必要時重復洗胃；同時清洗污染皮膚（脫去污染衣物，用肥皂水清洗頭發(fā)、皮膚）。②解毒藥物應(yīng)用：a.抗膽堿藥（阿托品）：首劑2-4mg靜脈注射，每5-10分鐘重復，直至達到“阿托品化”后減量維持；b.膽堿酯酶復能劑（氯解磷定）：首劑1.0-1.5g靜脈注射（30分鐘內(nèi)），隨后0.5g每2小時靜脈滴注，或1.0g加入生理鹽水500ml持續(xù)靜脈滴注（24小時總量≤10g）。③呼吸支持：高流量吸氧（4-6L/min），若出現(xiàn)呼吸衰竭（PaO?＜60mmHg或PaCO?＞50mmHg），立即氣管插管機械通氣。④對癥支持：維持水電解質(zhì)平衡（監(jiān)測血鉀、血鈉），防治腦水腫（20%甘露醇125ml靜脈滴注q6h），預(yù)防感染（廣譜抗生素）。答案3：“阿托品化”判斷標準：①瞳孔較前擴大（直徑3-4mm）且不再縮??；②口干、皮膚干燥（無大汗）；③肺部濕啰音顯著減少或消失；④心率增快至90-110次/分；⑤意識好轉(zhuǎn)（由模糊轉(zhuǎn)為清醒或躁動）。阿托品過量表現(xiàn)：瞳孔散大（＞5mm）、煩躁不安、譫妄、高熱（＞39℃）、心動過速（＞120次/分）、尿潴留，嚴重者出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、抽搐。患者男性，65歲，退休教師，因“突發(fā)胸痛、呼吸困難30分鐘”急診入院?；颊?0分鐘前晨練時突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴大汗、惡心，疼痛向左肩背部放射，休息及含服硝酸甘油（2片）未緩解，逐漸出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥。既往有“高血壓病”10年（最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥），“2型糖尿病”5年（口服二甲雙胍0.5gtid）。查體：T36.8℃，P115次/分，R30次/分，BP85/50mmHg（右上肢），SpO?88%（鼻導管吸氧3L/min）；端坐位，呼吸急促，口唇發(fā)紺；雙肺滿布濕啰音（以中下肺為主）；心界向左擴大，心率115次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音；腹軟，無壓痛，肝脾未觸及；雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖：V1-V5導聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV，T波高尖；肌鈣蛋白I（cTnI）3.2ng/ml（正常＜0.04ng/ml）；BNP1500pg/ml（正常＜100pg/ml）；血氣分析：pH7.28，PaCO?32mmHg，PaO?55mmHg，HCO??16mmol/L；心肌酶：CK-MB45U/L（正常＜25U/L）。問題1：該患者的初步診斷及鑒別診斷是什么？問題2：需立即實施的急救措施有哪些？問題3：若患者出現(xiàn)心源性休克，應(yīng)如何處理？答案1：初步診斷：①ST段抬高型心肌梗死（廣泛前壁）；②急性左心衰竭（Killip分級Ⅲ級）；③心源性休克（血壓85/50mmHg，組織灌注不足）。鑒別診斷：①主動脈夾層：多為撕裂樣胸痛，雙上肢血壓差異＞20mmHg，增強CT可鑒別；②肺栓塞：突發(fā)胸痛、呼吸困難，D-二聚體升高，肺動脈CTA可見充盈缺損；③張力性氣胸：突發(fā)胸痛、呼吸困難，患側(cè)呼吸音消失，胸片可見氣胸線；④急性心包炎：胸痛與呼吸相關(guān)，心包摩擦音，心電圖ST段弓背向下抬高。答案2：立即實施的急救措施：①一般處理：絕對臥床，高流量吸氧（6-8L/min，必要時面罩給氧或無創(chuàng)通氣），監(jiān)測生命體征（持續(xù)心電、血壓、SpO?監(jiān)護），建立靜脈通道。②解除疼痛：嗎啡3-5mg靜脈注射（緩慢，注意呼吸抑制），必要時5-10分鐘重復。③抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg口服（或氯吡格雷300mg）。④抗凝：普通肝素5000U靜脈推注，后續(xù)1000U/h靜脈滴注（維持APTT為正常1.5-2倍）；或低分子肝素0.4ml皮下注射q12h。⑤改善心肌重構(gòu)：ACEI（如卡托普利6.25mg舌下含服）或ARB（如纈沙坦40mg），若血壓允許。⑥急性左心衰處理：呋塞米20-40mg靜脈推注（減輕容量負荷）；硝酸甘油10μg/min靜脈滴注（逐漸遞增至100μg/min，維持收縮壓≥90mmHg）；必要時應(yīng)用正性肌力藥（多巴胺5-10μg/kg/min靜脈滴注，或多巴酚丁胺2-5μg/kg/min）。⑦再灌注治療：發(fā)病30分鐘內(nèi)，優(yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），若無條件，立即靜脈溶栓（尿激酶150萬U30分鐘內(nèi)靜脈滴注，或阿替普酶15mg靜脈推注，隨后50mg30分鐘滴注，再35mg60分鐘滴注）。答案3：心源性休克處理：①快速補液（在血流動力學監(jiān)測下，如中心靜脈壓＜8cmH?O，可予生理鹽水或平衡鹽液200ml/10min，直至CVP8-12cmH?O或PCWP15-18mmHg）；②血管活性藥物：多巴胺（起始劑量5μg/kg/min）聯(lián)合去甲腎上腺素（0.05-0.5μg/kg/min）維持收縮壓≥90mmHg；③機械輔助：若藥物難以維持，考慮主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或左心室輔助裝置（LVAD）；④糾正酸中毒：根據(jù)血氣結(jié)果，給予5%碳酸氫鈉100-200ml靜脈滴注（pH＜7.2時）；⑤積極再灌注：在IABP支持下盡快行PCI或CABG?；颊吲?，22歲，大學生，因“車禍后右大腿疼痛、出血30分鐘”急診入院?；颊?0分鐘前乘坐電動車與轎車相撞，右側(cè)大腿被撞擊，當場疼痛劇烈，可見大腿中段皮膚裂傷，活動性出血（呈噴射狀，色鮮紅），無法站立。查體：T36.2℃，P125次/分，R26次/分，BP80/50mmHg；意識清楚，面色蒼白，四肢濕冷；右大腿中段前側(cè)可見一長約8cm不規(guī)則傷口，深達肌層，傷口內(nèi)可見肌肉斷裂，活動性動脈出血（噴射頻率與心率一致）；右下肢縮短、畸形（成角約30°），局部腫脹明顯，觸痛（+），可及骨擦感，足背動脈搏動未觸及；右足皮膚蒼白，皮溫低，感覺減退。輔助檢查：血常規(guī)：Hb85g/L，Hct28%；X線（右股骨正側(cè)位）：股骨中段粉碎性骨折，斷端移位明顯；超聲（右下肢血管）：股動脈中段連續(xù)性中斷，周圍低回聲血腫（考慮動脈破裂）。問題1：該患者的損傷評估（按ATLS原則）及首要處理措施是什么？問題2：如何有效控制大腿動脈出血？止血帶使用的注意事項有哪些？問題3：骨折臨時固定的目的及操作要點是什么？答案1：ATLS（高級創(chuàng)傷生命支持）評估：①初級評估（ABCDE）：A（氣道）：通暢，無梗阻；B（呼吸）：呼吸急促（26次/分），雙肺呼吸音清；C（循環(huán)）：血壓80/50mmHg，心率125次/分，提示失血性休克（估計失血量1500-2000ml，占血容量30%-40%）；D（神經(jīng)）：意識清楚，GCS15分；E（暴露）：右大腿開放性傷口，活動性出血。②次級評估：重點排查其他隱匿傷（如顱腦、胸腹腔），本例無頭部外傷史、無胸痛及腹痛，暫不考慮。首要處理措施：立即控制出血，糾正休克。答案2：控制動脈出血方法：①直接壓迫止血：用無菌紗布或干凈布料覆蓋傷口，雙手持續(xù)用力按壓（壓迫點為傷口近心端動脈走行處，股動脈可在腹股溝韌帶中點下方壓迫）；②若直接壓迫無效，使用止血帶：選擇寬布帶（寬度≥5cm），綁在大腿中上1/3（避開骨折部位），標記止血帶時間（精確到分鐘），充氣式止血帶壓力維持在高于收縮壓10-20mmHg（約250-300mmHg），非充氣式需扎緊至遠端動脈搏動消失。止血帶注意事項：①記錄上止血帶時間（每60-90分鐘放松1次，每次1-2分鐘，避免組織缺血壞死）；②放松時用指壓法臨時止血，防止二次出血；③避免使用細繩索（易損傷神經(jīng)）；④轉(zhuǎn)運途中持續(xù)監(jiān)測遠端血運（如無血運，不可隨意放松）