甲狀腺癌2025指南全文一、甲狀腺癌的概述甲狀腺癌是最常見的內分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率在全球范圍內呈上升趨勢。甲狀腺癌主要分為分化型甲狀腺癌（DTC），包括乳頭狀癌（PTC）和濾泡狀癌（FTC）、髓樣癌（MTC）以及未分化癌（ATC）。不同病理類型的甲狀腺癌在臨床表現(xiàn)、治療方法和預后等方面存在顯著差異。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)多數(shù)甲狀腺癌患者早期無明顯癥狀，通常是在體檢或因其他疾病進行頸部超聲檢查時偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)。部分患者可能出現(xiàn)頸部腫塊或結節(jié)，隨著病情進展，可出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難等壓迫癥狀。髓樣癌患者還可能伴有腹瀉、顏面潮紅等類癌綜合征表現(xiàn)。（二）影像學檢查1.超聲檢查：是評估甲狀腺結節(jié)的首選方法。它可以清晰顯示結節(jié)的大小、形態(tài)、邊界、內部回聲、鈣化情況以及血流信號等特征，有助于判斷結節(jié)的良惡性。惡性結節(jié)通常表現(xiàn)為低回聲、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、微小鈣化、縱橫比大于1以及豐富的血流信號等。2.CT和MRI檢查：對于評估甲狀腺癌的范圍、有無頸部淋巴結轉移以及周圍組織的侵犯情況有重要價值。特別是在懷疑甲狀腺癌侵犯氣管、食管、血管等結構時，CT和MRI檢查可以提供更詳細的解剖信息，為手術方案的制定提供重要依據(jù)。3.PET-CT檢查：主要用于評估甲狀腺癌的遠處轉移情況。對于分化型甲狀腺癌，當血清甲狀腺球蛋白（Tg）水平升高而頸部超聲等檢查未發(fā)現(xiàn)病灶時，PET-CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)潛在的遠處轉移灶。對于髓樣癌和未分化癌，PET-CT檢查也可用于判斷腫瘤的分期和指導治療。（三）細針穿刺活檢（FNA）FNA是目前診斷甲狀腺結節(jié)良惡性的“金標準”。在超聲引導下，用細針穿刺甲狀腺結節(jié)，獲取細胞或組織進行病理學檢查。FNA的診斷準確性較高，一般可以明確結節(jié)的良惡性。對于FNA結果為良性的結節(jié)，可定期隨訪觀察；對于FNA結果為惡性或可疑惡性的結節(jié)，建議手術治療。（四）實驗室檢查1.甲狀腺功能檢查：包括血清促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）等指標的測定。甲狀腺功能異?？赡芘c甲狀腺癌的發(fā)生發(fā)展有關，同時也會影響治療方案的選擇。2.甲狀腺球蛋白（Tg）：是甲狀腺濾泡上皮細胞合成和分泌的一種糖蛋白，是分化型甲狀腺癌的重要腫瘤標志物。在甲狀腺全切術后，血清Tg水平應降至很低水平。如果Tg水平持續(xù)升高或再次升高，提示可能存在腫瘤復發(fā)或轉移。3.降鈣素（Ct）和癌胚抗原（CEA）：是髓樣癌的重要腫瘤標志物。血清Ct水平升高對髓樣癌的診斷具有重要提示意義，并且可以用于監(jiān)測髓樣癌的治療效果和復發(fā)情況。CEA水平也可在髓樣癌患者中升高，與腫瘤的進展和預后相關。三、治療（一）手術治療1.手術方式的選擇-甲狀腺腺葉切除術：適用于腫瘤局限于一側葉，且無頸部淋巴結轉移和遠處轉移的患者。對于一些低危的分化型甲狀腺癌患者，腺葉切除術可以達到較好的治療效果，同時保留部分甲狀腺功能。-甲狀腺全切除術：是大多數(shù)甲狀腺癌患者的首選手術方式。適用于雙側甲狀腺癌、甲狀腺癌伴頸部淋巴結轉移、高危的分化型甲狀腺癌以及髓樣癌和未分化癌等。甲狀腺全切除術可以徹底切除腫瘤組織，減少腫瘤復發(fā)的風險，同時便于術后進行放射性碘治療和甲狀腺激素抑制治療。-頸部淋巴結清掃術：對于臨床或影像學檢查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結轉移的患者，應行頸部淋巴結清掃術。根據(jù)淋巴結轉移的部位和范圍，可選擇中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術、頸側區(qū)淋巴結清掃術或全頸淋巴結清掃術。2.手術并發(fā)癥的預防和處理-出血：是甲狀腺手術常見的并發(fā)癥之一。術中應仔細止血，術后應密切觀察患者的生命體征和頸部傷口情況。如果出現(xiàn)頸部腫脹、呼吸困難等癥狀，應及時打開傷口進行止血處理。-喉返神經(jīng)損傷：可導致聲音嘶啞、飲水嗆咳等癥狀。術中應仔細辨認和保護喉返神經(jīng)，盡量避免損傷。如果發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，應根據(jù)損傷的程度進行相應的處理，如保守治療或手術修復。-甲狀旁腺功能減退：是甲狀腺手術的嚴重并發(fā)癥之一。術中應盡量保留甲狀旁腺及其血供，避免損傷。如果發(fā)生甲狀旁腺功能減退，應及時補充鈣劑和維生素D，維持血鈣水平在正常范圍。（二）放射性碘治療1.治療原理：分化型甲狀腺癌的癌細胞具有攝取放射性碘的功能。通過口服放射性碘-131（131I），131I被甲狀腺癌細胞攝取后，發(fā)射出β射線，對癌細胞進行內照射，從而達到破壞癌細胞的目的。2.治療適應證：對于甲狀腺全切除或近全切除術后的分化型甲狀腺癌患者，具有以下情況者建議行放射性碘治療：①高危的分化型甲狀腺癌患者；②甲狀腺癌伴頸部淋巴結轉移或遠處轉移的患者；③術后血清Tg水平持續(xù)升高，提示可能存在殘留甲狀腺組織或腫瘤復發(fā)的患者。3.治療前準備：治療前患者應低碘飲食2-4周，停用甲狀腺激素制劑4-6周，使血清TSH水平升高至30mU/L以上，以提高甲狀腺癌細胞對131I的攝取率。同時，應進行全面的評估，包括甲狀腺功能、血清Tg、頸部超聲、全身碘掃描等檢查，以確定治療劑量和評估治療效果。4.治療后注意事項：治療后患者應隔離一段時間，避免放射性物質對周圍人群的影響。同時，應多飲水，促進131I的排出。治療后應定期復查血清Tg、甲狀腺功能、頸部超聲等檢查，觀察治療效果和有無復發(fā)或轉移。（三）內分泌治療1.治療原理：甲狀腺激素抑制治療是通過服用甲狀腺激素制劑，將血清TSH水平抑制在較低水平，以減少TSH對甲狀腺癌細胞的刺激，從而降低腫瘤復發(fā)的風險。2.治療目標：根據(jù)患者的復發(fā)風險分層，制定個體化的TSH抑制目標。對于低危的分化型甲狀腺癌患者，可將TSH水平抑制在0.1-0.5mU/L；對于高危的分化型甲狀腺癌患者，應將TSH水平抑制在<0.1mU/L。3.藥物選擇和劑量調整：常用的甲狀腺激素制劑為左甲狀腺素鈉（L-T4）。治療劑量應根據(jù)患者的年齡、體重、甲狀腺功能等因素進行個體化調整。治療過程中應定期復查甲狀腺功能，根據(jù)血清TSH水平調整L-T4的劑量。（四）靶向治療1.治療原理：靶向治療是針對腫瘤細胞特定的分子靶點進行治療。對于晚期甲狀腺癌患者，特別是無法手術切除、放射性碘治療無效或存在遠處轉移的患者，靶向治療可以通過抑制腫瘤細胞的生長、增殖和轉移等過程，延長患者的生存期和提高生活質量。2.常用藥物和適應證-索拉非尼：是一種多激酶抑制劑，可抑制血管內皮生長因子受體（VEGFR）、血小板衍生生長因子受體（PDGFR）等多種激酶的活性。適用于局部復發(fā)或轉移、進展性、放射性碘難治性的分化型甲狀腺癌患者。-樂伐替尼：也是一種多激酶抑制劑，主要作用于VEGFR、成纖維細胞生長因子受體（FGFR）等靶點。適用于放射性碘難治性的分化型甲狀腺癌患者。-凡德他尼和卡博替尼：主要用于治療進展性、無法手術切除的髓樣癌患者。（五）放化療1.放療：對于無法手術切除的甲狀腺癌患者，或手術后局部復發(fā)風險較高的患者，放療可以作為一種輔助治療手段，提高局部控制率。對于未分化癌患者，放療通常是主要的治療方法之一。2.化療：化療在甲狀腺癌的治療中應用相對較少。主要用于晚期甲狀腺癌患者，特別是未分化癌患者，可作為姑息治療的手段，緩解患者的癥狀和延長生存期。常用的化療藥物包括多柔比星、順鉑等。四、隨訪（一）隨訪內容1.臨床檢查：包括頸部觸診、檢查有無頸部腫塊或結節(jié)、聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀。2.實驗室檢查：定期復查血清Tg、甲狀腺功能、降鈣素（對于髓樣癌患者）等指標，觀察腫瘤復發(fā)和轉移情況以及甲狀腺激素抑制治療的效果。3.影像學檢查：定期進行頸部超聲檢查，觀察頸部有無淋巴結轉移和甲狀腺床有無復發(fā)灶。對于高?；颊呋蜓錞g水平異常升高的患者，可定期進行全身碘掃描、PET-CT等檢查，以發(fā)現(xiàn)遠處轉移灶。（二）隨訪時間和頻率甲狀腺癌患者術后應定期隨訪，隨訪時間和頻率應根據(jù)患者的復發(fā)風險分層和治療情況進行個體化調整。一般來說，術后第1年應每3-6個月隨訪一次，第2-5年每6-12個月隨訪一次，5年后每年隨訪一次。五、特殊情況處理（一）妊娠與甲狀腺癌1.妊娠期間發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌：對于妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺癌患者，應根據(jù)腫瘤的分期和患者的意愿進行個體化處理。對于低危的分化型甲狀腺癌患者，可在妊娠中期進行手術治療；對于高危的分化型甲狀腺癌患者或髓樣癌、未分化癌患者，應盡早手術治療。2.甲狀腺癌患者妊娠：對于甲狀腺癌患者，在甲狀腺全切除或近全切除術后，經(jīng)放射性碘治療和內分泌治療，病情穩(wěn)定，血清Tg水平正常且甲狀腺激素抑制治療劑量穩(wěn)定的情況下，可以考慮妊娠。妊娠期間應密切監(jiān)測血清Tg、甲狀腺功能等指標，調整甲狀腺激素制劑的劑量，以維持甲狀腺功能正常。（二）兒童甲狀腺癌兒童甲狀腺癌的發(fā)病率相對較低，但惡性程度較高，預后相對較差。兒童甲狀腺癌的治療原則與成人基本相同，但在手術方式的選擇、放射性碘治療的應用等方面應更加謹慎。手術應盡量保留正常的甲狀腺組織和甲狀旁腺功能，避免對兒童生長發(fā)育的影響。放射性碘治療應嚴格掌握適應證，盡量減少放射性物質對兒童的輻射損傷。六、多學科團隊管理甲狀腺癌的治療是一個復雜的過程，需要多學科