中國肺癌骨轉(zhuǎn)移臨床診療指南（2025版）一、概述肺癌是全球范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，也是癌癥相關(guān)死亡的主要原因。骨轉(zhuǎn)移是肺癌常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位之一，約30%-40%的肺癌患者會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。肺癌骨轉(zhuǎn)移會(huì)導(dǎo)致骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫等一系列骨相關(guān)事件（SREs），嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存期。因此，規(guī)范肺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床診療對(duì)于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。本指南旨在為臨床醫(yī)生提供全面、科學(xué)、實(shí)用的肺癌骨轉(zhuǎn)移診療建議。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.骨痛：是肺癌骨轉(zhuǎn)移最常見的癥狀，通常為逐漸加重的深部鈍痛，夜間或活動(dòng)時(shí)加劇。疼痛部位多與轉(zhuǎn)移灶的位置相關(guān)。2.病理性骨折：輕微外力作用下即可發(fā)生骨折，常見于承重骨，如椎體、股骨等。骨折后患者會(huì)出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等癥狀。3.脊髓壓迫：當(dāng)轉(zhuǎn)移灶侵犯脊髓或神經(jīng)根時(shí)，可導(dǎo)致脊髓壓迫綜合征，表現(xiàn)為肢體無力、麻木、大小便失禁等。4.高鈣血癥：少數(shù)患者可出現(xiàn)高鈣血癥，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、多尿、口渴、乏力等癥狀。（二）影像學(xué)檢查1.X線檢查：是骨轉(zhuǎn)移診斷的基本方法，可發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)等病變。但X線檢查的敏感性較低，早期骨轉(zhuǎn)移可能無明顯異常表現(xiàn)。2.骨掃描（ECT）：是一種全身性骨顯像技術(shù)，可早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。骨掃描的敏感性較高，但特異性較低，假陽性結(jié)果較為常見。3.CT檢查：能清晰顯示骨組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)，對(duì)于骨轉(zhuǎn)移灶的診斷和定位具有重要價(jià)值。CT檢查還可發(fā)現(xiàn)軟組織腫塊、骨質(zhì)破壞的程度等信息。4.MRI檢查：對(duì)骨髓內(nèi)病變的顯示優(yōu)于CT和骨掃描，能夠早期發(fā)現(xiàn)骨髓內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移灶。MRI檢查對(duì)于脊髓壓迫的診斷具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可清晰顯示脊髓受壓的部位、程度和范圍。5.PET-CT檢查：將PET與CT兩種技術(shù)相結(jié)合，既能提供腫瘤的代謝信息，又能提供解剖結(jié)構(gòu)信息。PET-CT檢查對(duì)于肺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷、分期和療效評(píng)估具有重要意義。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）、細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）等血清腫瘤標(biāo)志物在肺癌患者中常升高，其動(dòng)態(tài)變化可用于病情監(jiān)測(cè)和療效評(píng)估。2.骨代謝標(biāo)志物：血清堿性磷酸酶（ALP）、骨特異性堿性磷酸酶（BALP）、I型膠原羧基端肽（CTX）等骨代謝標(biāo)志物可反映骨轉(zhuǎn)移灶的活性，其水平升高提示骨轉(zhuǎn)移的可能性較大。3.血鈣：高鈣血癥是肺癌骨轉(zhuǎn)移的常見并發(fā)癥之一，定期檢測(cè)血鈣水平有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理高鈣血癥。（四）病理診斷對(duì)于可疑的骨轉(zhuǎn)移灶，應(yīng)盡可能獲取組織或細(xì)胞進(jìn)行病理檢查，以明確診斷和腫瘤的病理類型。病理診斷方法包括骨穿刺活檢、手術(shù)切除活檢等。三、治療（一）全身治療1.化療-對(duì)于晚期肺癌骨轉(zhuǎn)移患者，化療是主要的全身治療方法之一。常用的化療藥物包括鉑類（順鉑、卡鉑）、紫杉類（紫杉醇、多西他賽）、吉西他濱、培美曲塞等。-化療方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者的病理類型、身體狀況、既往治療史等因素綜合考慮。對(duì)于非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者，含鉑雙藥化療是一線治療方案；對(duì)于小細(xì)胞肺癌（SCLC）患者，依托泊苷聯(lián)合鉑類是標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案。2.靶向治療-對(duì)于具有敏感驅(qū)動(dòng)基因突變的NSCLC患者，靶向治療是首選的治療方法。常見的驅(qū)動(dòng)基因突變包括表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）突變、間變性淋巴瘤激酶（ALK）融合、ROS1融合等。-針對(duì)不同的驅(qū)動(dòng)基因突變，有相應(yīng)的靶向藥物可供選擇。例如，EGFR突變患者可選用吉非替尼、厄洛替尼、奧希替尼等；ALK融合患者可選用克唑替尼、阿來替尼、塞瑞替尼等。3.免疫治療-免疫檢查點(diǎn)抑制劑通過阻斷免疫檢查點(diǎn)蛋白，激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)抗腫瘤免疫反應(yīng)。對(duì)于晚期NSCLC患者，免疫治療已成為重要的治療手段之一。-常用的免疫檢查點(diǎn)抑制劑包括帕博利珠單抗、納武利尤單抗、阿替利珠單抗等。免疫治療單藥或與化療聯(lián)合應(yīng)用均可顯著延長(zhǎng)患者的生存期。4.內(nèi)分泌治療-對(duì)于激素受體陽性的NSCLC患者，內(nèi)分泌治療可能有效。內(nèi)分泌治療藥物主要包括他莫昔芬、芳香化酶抑制劑等。（二）局部治療1.放射治療-外照射放療：是肺癌骨轉(zhuǎn)移局部治療的主要方法之一，可有效緩解骨痛，預(yù)防和治療病理性骨折，減輕脊髓壓迫。外照射放療的劑量和分割方式應(yīng)根據(jù)患者的具體情況個(gè)體化制定。-放射性核素治療：對(duì)于全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移患者，放射性核素治療可作為一種姑息治療手段。常用的放射性核素包括鍶-89、釤-153等。放射性核素治療可緩解骨痛，提高患者的生活質(zhì)量。2.手術(shù)治療-骨折固定手術(shù)：對(duì)于已發(fā)生病理性骨折或即將發(fā)生骨折的患者，手術(shù)固定可恢復(fù)肢體的穩(wěn)定性，緩解疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。手術(shù)方式包括內(nèi)固定、外固定等。-脊髓減壓手術(shù)：對(duì)于脊髓壓迫患者，手術(shù)減壓可解除脊髓受壓，恢復(fù)神經(jīng)功能。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)根據(jù)患者的病情和身體狀況綜合考慮。3.經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）-PVP和PKP是治療椎體骨轉(zhuǎn)移的微創(chuàng)技術(shù)，通過向椎體內(nèi)注入骨水泥，增強(qiáng)椎體的強(qiáng)度和穩(wěn)定性，緩解疼痛。PVP和PKP適用于椎體壓縮性骨折引起的疼痛患者。（三）骨改良藥物治療1.雙膦酸鹽類藥物-雙膦酸鹽類藥物可抑制破骨細(xì)胞的活性，減少骨吸收，降低骨相關(guān)事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。常用的雙膦酸鹽類藥物包括唑來膦酸、帕米膦酸二鈉等。-雙膦酸鹽類藥物的使用方法為靜脈滴注，一般每3-4周一次。在使用雙膦酸鹽類藥物期間，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鈣、磷、鎂等指標(biāo)，注意預(yù)防下頜骨壞死等不良反應(yīng)。2.地舒單抗-地舒單抗是一種人源化單克隆抗體，可特異性結(jié)合核因子κB受體活化因子配體（RANKL），抑制破骨細(xì)胞的生成和活性。地舒單抗可降低骨相關(guān)事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其療效優(yōu)于雙膦酸鹽類藥物。-地舒單抗的使用方法為皮下注射，每4周一次。在使用地舒單抗期間，也應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鈣水平，預(yù)防低鈣血癥的發(fā)生。四、治療方案選擇（一）單發(fā)骨轉(zhuǎn)移1.對(duì)于可切除的單發(fā)骨轉(zhuǎn)移灶，且肺部原發(fā)灶能夠完全切除的患者，可考慮手術(shù)切除骨轉(zhuǎn)移灶和肺部原發(fā)灶，術(shù)后根據(jù)患者的病理類型和分期進(jìn)行輔助化療、靶向治療或免疫治療。2.對(duì)于不可切除的單發(fā)骨轉(zhuǎn)移灶，可采用局部放療、手術(shù)聯(lián)合放療等局部治療方法，同時(shí)聯(lián)合全身治療，如化療、靶向治療或免疫治療。（二）多發(fā)骨轉(zhuǎn)移1.對(duì)于無癥狀的多發(fā)骨轉(zhuǎn)移患者，可根據(jù)患者的病理類型和身體狀況選擇全身治療，如化療、靶向治療或免疫治療。同時(shí)，可給予骨改良藥物治療，預(yù)防骨相關(guān)事件的發(fā)生。2.對(duì)于有癥狀的多發(fā)骨轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)首先緩解骨痛等癥狀，可采用局部放療、放射性核素治療等局部治療方法。同時(shí)，聯(lián)合全身治療和骨改良藥物治療。（三）脊髓壓迫1.對(duì)于脊髓壓迫患者，應(yīng)盡快進(jìn)行MRI檢查，明確脊髓受壓的部位和程度。如果患者身體狀況允許，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)減壓，術(shù)后聯(lián)合放療和全身治療。2.如果患者身體狀況不允許手術(shù)，可采用大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合放療的方法進(jìn)行治療。五、療效評(píng)估（一）影像學(xué)評(píng)估1.治療后定期進(jìn)行影像學(xué)檢查，如CT、MRI、PET-CT等，觀察骨轉(zhuǎn)移灶的大小、數(shù)量、密度等變化。常用的影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)包括RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)和PERCIST標(biāo)準(zhǔn)。2.骨掃描可用于監(jiān)測(cè)骨轉(zhuǎn)移灶的活性變化，但由于其特異性較低，不能單獨(dú)作為療效評(píng)估的依據(jù)。（二）癥狀評(píng)估1.采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者的骨痛程度，觀察治療后骨痛癥狀的緩解情況。2.觀察患者的活動(dòng)能力、生活質(zhì)量等方面的改善情況，如是否能夠正常行走、睡眠質(zhì)量是否提高等。（三）實(shí)驗(yàn)室評(píng)估1.定期檢測(cè)血清腫瘤標(biāo)志物和骨代謝標(biāo)志物的水平，觀察其動(dòng)態(tài)變化。治療有效時(shí)，血清腫瘤標(biāo)志物和骨代謝標(biāo)志物的水平通常會(huì)下降。2.監(jiān)測(cè)血鈣、磷、鎂等指標(biāo)，評(píng)估骨改良藥物治療的安全性和有效性。六、隨訪1.肺癌骨轉(zhuǎn)移患者治療后應(yīng)定期進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間間隔一般為3-6個(gè)月。隨訪內(nèi)容包括癥狀評(píng)估、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等。2.隨訪過程中應(yīng)密切觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等情況。同時(shí)，給予患者心理支持和康復(fù)指導(dǎo)，提高患者的生活質(zhì)量。七、多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)肺癌骨轉(zhuǎn)移的診療需要多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，包括胸外科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、放療科醫(yī)生、骨科醫(yī)生、病理科醫(yī)生、核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生等。多學(xué)科綜合