運(yùn)城市人民醫(yī)院口腔內(nèi)科病歷書寫質(zhì)量考核一、單選題（每題2分，共20題）1.口腔內(nèi)科病歷書寫中，哪項(xiàng)內(nèi)容屬于客觀描述？（）A.患者自覺牙痛劇烈B.患者左上第一磨牙齲壞C.患者認(rèn)為牙齒冷熱敏感D.醫(yī)生建議定期復(fù)查2.簡(jiǎn)述口腔內(nèi)科病歷中“主訴”的書寫要求，以下哪項(xiàng)表述最規(guī)范？（）A.“牙齦出血半年”B.“牙齦紅腫，刷牙出血”C.“口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作”D.“牙齦出血，口臭”3.口腔內(nèi)科病歷中，哪項(xiàng)檢查項(xiàng)目屬于牙體牙髓科常規(guī)檢查？（）A.全身CT檢查B.頜骨X線片C.牙周probing深度測(cè)量D.超聲波潔牙4.病例書寫中，以下哪項(xiàng)屬于“現(xiàn)病史”的核心內(nèi)容？（）A.患者既往手術(shù)史B.本次發(fā)病的時(shí)間、誘因及癥狀演變C.家族口腔疾病史D.患者職業(yè)信息5.口腔內(nèi)科病歷中，病歷首頁(yè)的“診斷”欄應(yīng)填寫？（）A.初步診斷B.確診診斷C.診斷名稱需附編碼D.主診醫(yī)生意見6.病例書寫中，哪項(xiàng)內(nèi)容不屬于“既往史”范疇？（）A.既往口腔疾病治療史B.患者過(guò)敏史C.外傷史D.患者學(xué)習(xí)經(jīng)歷7.口腔內(nèi)科病歷中，以下哪項(xiàng)記錄需遵循時(shí)間順序？（）A.患者基本信息B.現(xiàn)病史C.體格檢查D.醫(yī)生簽名8.簡(jiǎn)述口腔內(nèi)科病歷中“體格檢查”的書寫要求，以下哪項(xiàng)表述最規(guī)范？（）A.“面部無(wú)腫脹”B.“右上頜淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬”C.“口腔黏膜蒼白”D.“舌質(zhì)紅，苔黃膩”9.病例書寫中，以下哪項(xiàng)屬于“治療經(jīng)過(guò)”的必要內(nèi)容？（）A.患者自述用藥情況B.?？茩z查結(jié)果C.已進(jìn)行的治療措施及效果D.患者對(duì)治療的期望10.口腔內(nèi)科病歷中，病歷封面的“患者姓名”應(yīng)填寫？（）A.患者昵稱B.患者身份證姓名C.患者曾用名D.患者英文名二、多選題（每題3分，共10題）1.口腔內(nèi)科病歷書寫中，以下哪些內(nèi)容屬于“主訴”的規(guī)范表述？（）A.“左下后牙冷熱刺激痛3天”B.“牙齦反復(fù)紅腫1年”C.“牙齒松動(dòng)2月”D.“口臭伴牙齦出血半年”2.病例書寫中，以下哪些屬于“現(xiàn)病史”的記錄要點(diǎn)？（）A.發(fā)病時(shí)間及誘因B.癥狀的性質(zhì)、程度及演變C.已做檢查及結(jié)果D.治療效果及反應(yīng)3.口腔內(nèi)科病歷中，以下哪些檢查項(xiàng)目屬于牙體牙髓科范疇？（）A.冷熱測(cè)試B.探診C.X線片檢查D.電活力測(cè)試4.病例書寫中，以下哪些內(nèi)容屬于“既往史”的范疇？（）A.既往口腔疾病史B.全身系統(tǒng)性疾病史C.外傷史D.手術(shù)史5.口腔內(nèi)科病歷中，以下哪些屬于“體格檢查”的規(guī)范記錄？（）A.口腔黏膜檢查B.患者淋巴結(jié)檢查C.頜面部腫脹情況D.舌部檢查6.病例書寫中，以下哪些屬于“治療經(jīng)過(guò)”的記錄要點(diǎn)？（）A.已進(jìn)行的治療措施B.治療效果及患者反應(yīng)C.未完成的治療計(jì)劃D.患者用藥依從性7.口腔內(nèi)科病歷中，以下哪些屬于“輔助檢查”的范疇？（）A.頜骨X線片B.CT檢查C.血常規(guī)檢查D.感染指標(biāo)檢測(cè)8.病例書寫中，以下哪些屬于病歷封面的必要信息？（）A.患者姓名、性別、年齡B.住院號(hào)或門診號(hào)C.就診日期及時(shí)間D.醫(yī)生工號(hào)9.口腔內(nèi)科病歷中，以下哪些屬于“主訴”的規(guī)范表述？（）A.“右上第一磨牙自發(fā)痛1天”B.“牙齦出血伴口臭3月”C.“牙齒敏感伴冷熱刺激痛2周”D.“口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作半年”10.病例書寫中，以下哪些屬于“診斷”的規(guī)范填寫要求？（）A.診斷名稱需附國(guó)際疾病分類編碼B.診斷需明確主次C.診斷需與檢查結(jié)果一致D.診斷需體現(xiàn)鑒別診斷三、判斷題（每題2分，共10題）1.口腔內(nèi)科病歷中，“主訴”應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，字?jǐn)?shù)不宜超過(guò)20字。（）2.病例書寫中，現(xiàn)病史的記錄需包含發(fā)病時(shí)間、誘因、癥狀及演變過(guò)程。（）3.口腔內(nèi)科病歷中，體格檢查需注明檢查時(shí)間。（）4.病例書寫中，“既往史”需詳細(xì)記錄患者所有疾病史，包括已愈疾病。（）5.口腔內(nèi)科病歷中，治療經(jīng)過(guò)需記錄所有用藥情況及患者反應(yīng)。（）6.病例書寫中，輔助檢查結(jié)果需與?？茩z查結(jié)果一致。（）7.口腔內(nèi)科病歷中，病歷首頁(yè)的“診斷”欄應(yīng)填寫最終確診診斷。（）8.病例書寫中，現(xiàn)病史需記錄患者所有癥狀，包括與本次疾病無(wú)關(guān)的。（）9.口腔內(nèi)科病歷中，治療經(jīng)過(guò)需記錄所有已完成的治療措施及效果。（）10.病例書寫中，病歷封面的“患者姓名”可使用患者昵稱。（）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題）1.簡(jiǎn)述口腔內(nèi)科病歷中“現(xiàn)病史”的書寫要點(diǎn)，并舉例說(shuō)明。2.簡(jiǎn)述口腔內(nèi)科病歷中“體格檢查”的規(guī)范記錄要求，并舉例說(shuō)明。3.簡(jiǎn)述口腔內(nèi)科病歷中“輔助檢查”的范疇及記錄要點(diǎn)。4.簡(jiǎn)述口腔內(nèi)科病歷中“治療經(jīng)過(guò)”的書寫要求，并舉例說(shuō)明。五、論述題（每題10分，共2題）1.結(jié)合運(yùn)城市人民醫(yī)院口腔內(nèi)科的臨床特點(diǎn)，論述病歷書寫的重要性及常見問(wèn)題，并提出改進(jìn)建議。2.結(jié)合口腔內(nèi)科常見疾?。ㄈ琮x齒、牙髓炎、牙周病等），論述病歷書寫中的關(guān)鍵要素及規(guī)范要求。答案與解析一、單選題答案與解析1.B-解析：客觀描述需基于檢查結(jié)果，如“左上第一磨牙齲壞”屬于檢查發(fā)現(xiàn)，其余選項(xiàng)為主觀感受。2.B-解析：“主訴”需明確時(shí)間、部位及主要癥狀，如“牙齦紅腫，刷牙出血”符合規(guī)范。3.D-解析：超聲波潔牙屬于牙周治療，牙體牙髓科常規(guī)檢查包括冷熱測(cè)試、探診、X線片等。4.B-解析：現(xiàn)病史核心為本次發(fā)病的詳細(xì)記錄，包括時(shí)間、誘因、癥狀演變等。5.C-解析：診斷欄需填寫附編碼的確診診斷，如“齲齒（1）”。6.D-解析：患者學(xué)習(xí)經(jīng)歷不屬于既往史范疇，其余選項(xiàng)均屬既往史內(nèi)容。7.B-解析：現(xiàn)病史需按時(shí)間順序記錄，如“3天前出現(xiàn)牙痛”。8.B-解析：“右上頜淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬”屬于規(guī)范記錄，其余選項(xiàng)過(guò)于主觀或模糊。9.C-解析：治療經(jīng)過(guò)需記錄已進(jìn)行的治療措施及效果，如“根管治療1周后疼痛緩解”。10.B-解析：病歷封面需填寫身份證姓名，其余選項(xiàng)不規(guī)范。二、多選題答案與解析1.A、B、C、D-解析：主訴需明確時(shí)間、部位及主要癥狀，以上選項(xiàng)均符合規(guī)范。2.A、B、C、D-解析：現(xiàn)病史需記錄發(fā)病時(shí)間、誘因、癥狀演變、檢查及治療反應(yīng)等。3.A、B、C、D-解析：以上均為牙體牙髓科常規(guī)檢查項(xiàng)目。4.A、B、C、D-解析：既往史包括口腔疾病史、全身系統(tǒng)性疾病史、外傷史及手術(shù)史等。5.A、B、C、D-解析：體格檢查需記錄口腔黏膜、淋巴結(jié)、頜面部及舌部檢查結(jié)果。6.A、B、C、D-解析：治療經(jīng)過(guò)需記錄已進(jìn)行的治療、效果、未完成計(jì)劃及患者反應(yīng)。7.A、B、C、D-解析：輔助檢查包括頜骨X線片、CT、血常規(guī)及感染指標(biāo)檢測(cè)等。8.A、B、C、D-解析：病歷封面需記錄患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、就診日期及醫(yī)生工號(hào)等。9.A、B、C、D-解析：主訴需明確時(shí)間、部位及主要癥狀，以上選項(xiàng)均符合規(guī)范。10.A、B、C、D-解析：診斷需附編碼、明確主次、與檢查結(jié)果一致，并體現(xiàn)鑒別診斷。三、判斷題答案與解析1.×-解析：主訴可稍長(zhǎng)，需包含關(guān)鍵信息，如“右上第一磨牙冷熱刺激痛3天”。2.√-解析：現(xiàn)病史需記錄發(fā)病時(shí)間、誘因、癥狀及演變過(guò)程。3.√-解析：體格檢查需注明檢查時(shí)間，如“2023-10-26”。4.×-解析：既往史需記錄與本次疾病相關(guān)的疾病史，已愈疾病可簡(jiǎn)述。5.√-解析：治療經(jīng)過(guò)需記錄用藥情況及患者反應(yīng)，如“阿莫西林500mg，每日2次，疼痛緩解”。6.√-解析：輔助檢查結(jié)果需與?？茩z查結(jié)果一致，如“X線片顯示根尖周炎”。7.√-解析：診斷欄需填寫最終確診診斷，如“齲齒（1）”。8.×-解析：現(xiàn)病史需記錄與本次疾病相關(guān)的癥狀，無(wú)關(guān)癥狀可忽略。9.√-解析：治療經(jīng)過(guò)需記錄已完成的治療及效果，如“根管治療1周后疼痛消失”。10.×-解析：病歷封面需填寫身份證姓名，昵稱不合規(guī)。四、簡(jiǎn)答題答案與解析1.現(xiàn)病史書寫要點(diǎn)-時(shí)間：發(fā)病時(shí)間、就診時(shí)間、癥狀演變時(shí)間。-誘因：導(dǎo)致疾病的原因，如“冷熱刺激”。-癥狀：主要癥狀的性質(zhì)、程度及部位，如“左上第一磨牙自發(fā)性鈍痛”。-演變：癥狀的變化過(guò)程，如“疼痛逐漸加重，伴夜間痛”。-治療經(jīng)過(guò)：已進(jìn)行的治療及效果，如“自行服用止痛藥無(wú)效”。-舉例：“3天前出現(xiàn)右上第一磨牙冷熱刺激痛，疼痛逐漸加重，伴夜間痛，未進(jìn)行治療?！?.體格檢查規(guī)范記錄要求-明確檢查時(shí)間及部位，如“2023-10-26，口腔黏膜檢查”。-客觀描述，避免主觀感受，如“右上第一磨牙齲壞，探診（+）”。-注明檢查工具，如“探針檢查，牙周袋深度約4mm”。-舉例：“口腔黏膜：黏膜充血，未見潰瘍。右上第一磨牙齲壞，探診（+），冷熱測(cè)試（+），叩診（-），松動(dòng)（0）?！?.輔助檢查范疇及記錄要點(diǎn)-范疇：頜骨X線片、CT、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、感染指標(biāo)）等。-記錄要點(diǎn)：檢查時(shí)間、檢查結(jié)果、診斷意義。-舉例：“2023-10-26，頜骨X線片顯示右上第一磨牙根尖周密度低，提示根尖周炎。”4.治療經(jīng)過(guò)書寫要求-記錄已進(jìn)行的治療措施，如“根管治療、藥物治療”。-記錄治療效果及患者反應(yīng)，如“根管治療后疼痛消失”。-記錄未完成的計(jì)劃，如“待安排拔牙”。-舉例：“2023-10-26，給予根管治療，患者疼痛緩解。2023-10-30，復(fù)查顯示根尖周炎吸收，建議定期復(fù)查?！蔽?、論述題答案與解析1.病歷書寫的重要性及改進(jìn)建議-重要性：病歷是診療依據(jù)、法律憑證，規(guī)范書寫可提高診療質(zhì)量、減少糾紛。-運(yùn)城地區(qū)特點(diǎn)：患者口腔衛(wèi)生意識(shí)相對(duì)較低，牙周病、齲齒患病率高，需重點(diǎn)關(guān)注。-常見問(wèn)題：主訴模糊、現(xiàn)病史不完整、檢查記錄不規(guī)范。-改進(jìn)建議：加強(qiáng)病歷書寫培訓(xùn)，推