忻州市人民醫(yī)院護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行考核一、單選題（每題2分，共20題）1.忻州市人民醫(yī)院規(guī)定，特級護(hù)理患者每多少時間巡視一次？A.15分鐘B.30分鐘C.1小時D.2小時2.護(hù)理患者時發(fā)現(xiàn)患者皮膚出現(xiàn)Ⅰ度壓瘡，應(yīng)首先采取的措施是？A.立即使用烤燈照射B.用50%酒精濕敷C.定期翻身，增加營養(yǎng)D.涂抹氧化鋅軟膏3.為患者進(jìn)行靜脈輸液時，發(fā)現(xiàn)穿刺部位腫脹、疼痛，應(yīng)考慮？A.靜脈炎B.血管穿刺成功C.液體滲出血管外D.液體流速過快4.忻州市人民醫(yī)院規(guī)定，患者跌倒風(fēng)險評估工具中，屬于“高風(fēng)險”的是？A.評分≥4分B.評分≥6分C.評分≥8分D.評分≥10分5.靜脈輸液時，患者主訴“輸液處發(fā)涼”，可能的原因是？A.輸液速度過快B.輸液速度過慢C.靜脈痙攣D.血液凝固6.患者因發(fā)熱入院，體溫38.5℃，護(hù)士應(yīng)建議患者采取的物理降溫方法是？A.口服退熱藥B.頭部放置冰袋C.減少衣物D.氧氣吸入7.護(hù)理長期臥床患者時，預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵措施是？A.定時更換體位B.使用預(yù)防性敷料C.按摩受壓部位D.保持皮膚清潔干燥8.忻州市人民醫(yī)院規(guī)定，患者跌倒后，護(hù)士應(yīng)首先評估的內(nèi)容是？A.患者意識狀態(tài)B.皮膚完整性C.受傷部位D.生命體征9.患者使用呼吸機(jī)時，護(hù)士應(yīng)重點觀察的指標(biāo)是？A.氧飽和度B.呼吸頻率C.呼氣末正壓（PEEP）D.呼吸機(jī)報警音10.靜脈輸液時，患者主訴“輸液處發(fā)紅、腫脹”，應(yīng)立即采取的措施是？A.減慢輸液速度B.更換輸液部位C.熱敷穿刺部位D.拔針并消毒二、多選題（每題3分，共10題）1.忻州市人民醫(yī)院特級護(hù)理患者需要密切觀察的內(nèi)容包括？A.生命體征B.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀C.液體出入量D.飲食情況E.皮膚完整性2.靜脈輸液時，導(dǎo)致液體外滲的原因可能包括？A.靜脈壁受損B.輸液速度過快C.壓力過大D.液體溫度過低E.患者躁動3.患者跌倒風(fēng)險評估中，屬于“高危因素”的是？A.視力障礙B.使用鎮(zhèn)靜藥物C.步態(tài)不穩(wěn)D.穿防滑鞋E.環(huán)境光線充足4.護(hù)理發(fā)熱患者時，可采取的降溫措施包括？A.物理降溫（溫水擦浴）B.口服退熱藥C.增加衣物D.減少液體攝入E.適當(dāng)通風(fēng)5.靜脈輸液時，患者穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，可能的原因是？A.靜脈炎B.血管痙攣C.液體滲出血管外D.細(xì)菌感染E.輸液速度過快6.忻州市人民醫(yī)院規(guī)定，患者跌倒后的處理措施包括？A.立即呼叫急救人員B.檢查患者有無受傷C.記錄跌倒時間、地點D.幫助患者坐起E.向家屬解釋情況7.長期臥床患者預(yù)防壓瘡的措施包括？A.定時翻身B.使用減壓床墊C.保持皮膚干燥D.按摩骨突部位E.指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體鍛煉8.使用呼吸機(jī)患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括？A.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）B.呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）C.氣道阻塞D.低氧血癥E.心律失常9.靜脈輸液時，患者主訴“輸液處發(fā)涼”，可能的原因是？A.靜脈痙攣B.輸液速度過慢C.輸液管路過長D.液體溫度過低E.患者末梢循環(huán)差10.護(hù)理跌倒患者時，需要重點觀察的內(nèi)容包括？A.意識狀態(tài)B.生命體征C.受傷部位D.皮膚完整性E.營養(yǎng)狀況三、判斷題（每題1分，共20題）1.忻州市人民醫(yī)院規(guī)定，特級護(hù)理患者每日至少需要協(xié)助翻身2次。2.Ⅰ度壓瘡僅表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅，未破潰，無需特殊處理。3.靜脈輸液時，穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛即為靜脈炎。4.患者跌倒風(fēng)險評估中，評分越高，風(fēng)險越低。5.發(fā)熱患者應(yīng)避免物理降溫，以免加重病情。6.靜脈輸液時，患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹，應(yīng)立即更換輸液部位。7.長期臥床患者預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵是保持皮膚干燥。8.使用呼吸機(jī)患者時，氧飽和度維持在95%以上即可，無需關(guān)注其他指標(biāo)。9.靜脈輸液時，患者主訴“輸液處發(fā)涼”，應(yīng)立即熱敷穿刺部位。10.護(hù)理跌倒患者時，應(yīng)立即將患者扶起，以免耽誤治療。11.忻州市人民醫(yī)院規(guī)定，特級護(hù)理患者每日至少需要記錄生命體征2次。12.Ⅱ度壓瘡表現(xiàn)為皮膚水皰或破潰，需使用無菌敷料覆蓋。13.靜脈輸液時，患者穿刺部位出現(xiàn)滲液，應(yīng)立即消毒并更換敷料。14.患者跌倒風(fēng)險評估中，年齡≥65歲即為高危因素。15.發(fā)熱患者應(yīng)減少液體攝入，以免加重腎臟負(fù)擔(dān)。16.靜脈輸液時，患者穿刺部位出現(xiàn)紅腫，可能為靜脈炎或滲出。17.長期臥床患者預(yù)防壓瘡的措施包括使用減壓床墊。18.使用呼吸機(jī)患者時，呼吸機(jī)報警音無需特別關(guān)注。19.靜脈輸液時，患者主訴“輸液處發(fā)涼”，應(yīng)檢查輸液管路是否通暢。20.護(hù)理跌倒患者時，應(yīng)記錄跌倒時間、地點、原因等詳細(xì)信息。四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述忻州市人民醫(yī)院特級護(hù)理患者的核心觀察內(nèi)容。2.如何預(yù)防長期臥床患者發(fā)生壓瘡？3.靜脈輸液時，患者穿刺部位出現(xiàn)紅腫、熱痛，護(hù)士應(yīng)如何處理？4.忻州市人民醫(yī)院規(guī)定，患者跌倒后的處理流程是什么？五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者張某，65歲，因腦梗死入院，意識模糊，生活不能自理。護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)臀部皮膚發(fā)紅，體溫38.2℃。請分析可能的原因，并提出相應(yīng)的護(hù)理措施。2.患者李某，40歲，因發(fā)熱入院，體溫39.0℃，護(hù)士為其進(jìn)行靜脈輸液時，患者主訴穿刺部位發(fā)涼、疼痛。請分析可能的原因，并提出相應(yīng)的處理措施。答案與解析一、單選題1.C解析：忻州市人民醫(yī)院規(guī)定，特級護(hù)理患者需每1小時巡視一次，密切觀察病情變化。2.C解析：Ⅰ度壓瘡僅需加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定期翻身可避免局部持續(xù)受壓。3.C解析：穿刺部位腫脹、疼痛提示液體滲出血管外，應(yīng)立即調(diào)整穿刺部位。4.C解析：忻州市人民醫(yī)院跌倒風(fēng)險評估工具中，評分≥8分為高風(fēng)險。5.C解析：靜脈痙攣導(dǎo)致局部發(fā)涼，應(yīng)適當(dāng)保溫。6.B解析：物理降溫可避免藥物副作用，頭部放置冰袋可有效降溫。7.A解析：定時翻身可避免局部持續(xù)受壓，是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。8.A解析：跌倒后首先評估意識狀態(tài)，判斷有無腦損傷。9.A解析：氧飽和度是呼吸機(jī)患者的重要監(jiān)測指標(biāo)。10.B解析：紅腫提示靜脈炎或滲出，應(yīng)立即更換穿刺部位。二、多選題1.A、B、C、D、E解析：特級護(hù)理需密切觀察生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)、液體出入量、皮膚等。2.A、C、E解析：靜脈壁受損、壓力過大、患者躁動可能導(dǎo)致外滲。3.A、B、C解析：視力障礙、鎮(zhèn)靜藥物、步態(tài)不穩(wěn)均為跌倒高危因素。4.A、B、E解析：物理降溫、口服退熱藥、適當(dāng)通風(fēng)可有效降溫。5.A、D、E解析：紅腫疼痛提示靜脈炎或細(xì)菌感染，輸液過快可能加重病情。6.A、B、C、E解析：跌倒后需呼叫急救、檢查受傷情況、記錄信息，并解釋給家屬。7.A、B、C、E解析：定時翻身、減壓床墊、保持干燥、肢體鍛煉可預(yù)防壓瘡。8.A、B、C、D解析：呼吸機(jī)并發(fā)癥包括VAP、VILI、氣道阻塞、低氧血癥。9.A、B、D、E解析：靜脈痙攣、輸液速度慢、液體溫度低、末梢循環(huán)差可能導(dǎo)致發(fā)涼。10.A、B、C、D解析：跌倒后需觀察意識、生命體征、受傷部位、皮膚完整性。三、判斷題1.正確解析：特級護(hù)理需每日至少2次翻身，預(yù)防壓瘡。2.錯誤解析：Ⅰ度壓瘡需加強(qiáng)護(hù)理，避免摩擦，但無需特殊藥物。3.正確解析：紅腫熱痛是靜脈炎典型表現(xiàn)，需立即處理。4.錯誤解析：評分越高，風(fēng)險越高。5.錯誤解析：物理降溫可有效降溫，避免藥物副作用。6.正確解析：滲液提示外滲，需更換敷料并調(diào)整穿刺部位。7.錯誤解析：定時翻身是關(guān)鍵，保持干燥是輔助措施。8.錯誤解析：需關(guān)注呼吸頻率、血氣分析等指標(biāo)。9.錯誤解析：發(fā)涼提示靜脈痙攣，應(yīng)保溫，而非熱敷。10.錯誤解析：應(yīng)檢查受傷情況，避免二次傷害。11.正確解析：特級護(hù)理需每日至少2次生命體征監(jiān)測。12.正確解析：Ⅱ度壓瘡需無菌敷料覆蓋，預(yù)防感染。13.正確解析：滲液提示外滲，需立即處理。14.正確解析：65歲以上為跌倒高危人群。15.錯誤解析：發(fā)熱患者需保證液體攝入，避免脫水。16.正確解析：紅腫可能為靜脈炎或滲出，需進(jìn)一步檢查。17.正確解析：減壓床墊可分散壓力，預(yù)防壓瘡。18.錯誤解析：呼吸機(jī)報警音需立即排查原因。19.正確解析：發(fā)涼可能提示輸液不暢，需檢查管路。20.正確解析：需記錄跌倒相關(guān)信息，以便分析原因。四、簡答題1.忻州市人民醫(yī)院特級護(hù)理患者的核心觀察內(nèi)容-生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）-神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（意識、瞳孔、肢體活動）-液體出入量（尿量、嘔吐量、引流液）-飲食情況（進(jìn)食量、惡心嘔吐）-皮膚完整性（有無壓瘡、滲出）-疼痛程度及部位2.預(yù)防長期臥床患者發(fā)生壓瘡的措施-定時翻身（每2小時一次）-使用減壓床墊或氣墊-保持皮膚清潔干燥，避免潮濕-指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)-穿著透氣、柔軟的衣物，避免摩擦3.靜脈輸液時穿刺部位紅腫熱痛的處理-立即停止輸液，更換穿刺部位-用無菌生理鹽水沖洗穿刺點，消毒后覆蓋無菌敷料-若懷疑靜脈炎，遵醫(yī)囑使用抗生素或冷敷-告知患者避免患肢劇烈活動，觀察有無全身癥狀4.忻州市人民醫(yī)院患者跌倒后的處理流程-立即呼叫急救人員（如需）-檢查患者有無受傷，重點觀察頭部、軀干、四肢-記錄跌倒時間、地點、原因、受傷情況-告知家屬，并協(xié)助患者休息-填寫跌倒報告，分析原因并改進(jìn)護(hù)理措施五、案例分析題1.患者張某跌倒風(fēng)險評估及護(hù)理措施-可能原因：-年齡≥65歲（高危因素）-意識模糊（認(rèn)知障礙）-生活不能自理（活動能力差）-體溫38.2℃（發(fā)熱可能影響體力）-護(hù)理措施：-立即評估意識、生命體征，檢查受傷情況-安置患者臥床，使用床檔預(yù)防再次跌倒-保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡-遵醫(yī)囑降溫，觀察病情變化-告知家屬加強(qiáng)看護(hù)，避免患者單獨活