牡丹江市人民醫(yī)院醫(yī)保政策與飛行檢查應(yīng)對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)測(cè)試一、單選題（每題2分，共20題）說(shuō)明：以下每題只有一個(gè)正確答案。1.牡丹江市人民醫(yī)院職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例是多少？A.60%B.70%C.80%D.90%2.參保人員在牡丹江市外住院，如何申請(qǐng)異地就醫(yī)備案？A.通過(guò)醫(yī)院醫(yī)保辦統(tǒng)一辦理B.只需向參保地社保局申請(qǐng)C.通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP備案D.無(wú)需備案，直接就醫(yī)3.牡丹江市職工醫(yī)保報(bào)銷起付線是多少？A.500元B.1000元C.1500元D.2000元4.哪些藥品屬于牡丹江市醫(yī)保乙類目錄？A.國(guó)家基本藥物目錄內(nèi)的藥品B.價(jià)格較高的進(jìn)口藥品C.符合規(guī)定的部分中成藥D.所有自費(fèi)藥品5.牡丹江市醫(yī)保飛行檢查中，哪項(xiàng)內(nèi)容不屬于重點(diǎn)核查范圍？A.醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)B.醫(yī)療文書(shū)規(guī)范性C.醫(yī)療設(shè)備使用記錄D.醫(yī)生個(gè)人收入情況6.門診慢性?。ㄈ绺哐獕海┰谀档そ嗅t(yī)保報(bào)銷需要哪些材料？A.診斷證明和病歷B.既往病史證明C.藥品購(gòu)買發(fā)票D.以上都是7.牡丹江市醫(yī)保對(duì)住院患者的自付費(fèi)用比例上限是多少？A.10%B.20%C.30%D.40%8.醫(yī)保飛行檢查中，發(fā)現(xiàn)虛開(kāi)處方屬于什么違規(guī)行為？A.一般違規(guī)B.嚴(yán)重違規(guī)C.輕微違規(guī)D.不屬于違規(guī)9.牡丹江市醫(yī)保對(duì)門診特殊?。ㄈ缣悄虿。┑膱?bào)銷比例是多少？A.50%B.60%C.70%D.80%10.醫(yī)保飛行檢查前，醫(yī)院需要做哪些準(zhǔn)備工作？A.整理醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)B.完善病歷文書(shū)C.組織醫(yī)保培訓(xùn)D.以上都是二、多選題（每題3分，共10題）說(shuō)明：以下每題有多個(gè)正確答案，漏選或錯(cuò)選均不得分。1.牡丹江市醫(yī)保門診統(tǒng)籌可報(bào)銷哪些費(fèi)用？A.掛號(hào)費(fèi)B.檢查費(fèi)C.門診藥品費(fèi)D.住院床位費(fèi)2.醫(yī)保飛行檢查中，以下哪些屬于常見(jiàn)違規(guī)行為？A.串換藥品名稱B.不合理用藥C.虛增診療項(xiàng)目D.掛床住院3.牡丹江市醫(yī)保報(bào)銷需要哪些材料？A.病歷本B.醫(yī)?？?電子憑證C.費(fèi)用清單D.出院小結(jié)4.門診慢性病在牡丹江市醫(yī)保報(bào)銷的病種有哪些？A.高血壓B.糖尿病C.腎病D.癌癥5.醫(yī)保飛行檢查的檢查方式有哪些？A.現(xiàn)場(chǎng)核查B.數(shù)據(jù)比對(duì)C.隨機(jī)抽查D.問(wèn)卷調(diào)查6.牡丹江市醫(yī)保對(duì)住院費(fèi)用的審核重點(diǎn)包括哪些？A.醫(yī)療項(xiàng)目與病歷是否一致B.用藥合理性C.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否符合規(guī)定D.是否存在分解住院7.醫(yī)保飛行檢查中發(fā)現(xiàn)違規(guī)，醫(yī)院可能面臨哪些處罰？A.罰款B.暫停醫(yī)保結(jié)算資格C.降低醫(yī)保報(bào)銷比例D.追回違規(guī)資金8.牡丹江市醫(yī)保門診特殊病申請(qǐng)需要哪些條件？A.病情穩(wěn)定B.符合醫(yī)保病種目錄C.醫(yī)生簽字同意D.定期復(fù)查9.醫(yī)保飛行檢查前，醫(yī)院需要培訓(xùn)哪些人員？A.醫(yī)保辦工作人員B.臨床醫(yī)生C.財(cái)務(wù)人員D.保安人員10.牡丹江市醫(yī)保對(duì)異地就醫(yī)有哪些要求？A.需提前備案B.報(bào)銷比例低于本地C.只限三級(jí)醫(yī)院D.需提供異地就醫(yī)證明三、判斷題（每題2分，共10題）說(shuō)明：以下每題判斷對(duì)錯(cuò)，正確得2分，錯(cuò)誤得0分。1.牡丹江市醫(yī)保門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例為70%。（×）2.醫(yī)保飛行檢查是隨機(jī)抽查，無(wú)需提前準(zhǔn)備。（×）3.牡丹江市職工醫(yī)保報(bào)銷起付線為1000元。（√）4.門診慢性病患者需每月到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥才能報(bào)銷。（√）5.醫(yī)保飛行檢查只針對(duì)住院患者，門診不檢查。（×）6.牡丹江市醫(yī)保報(bào)銷比例與醫(yī)院等級(jí)無(wú)關(guān)。（×）7.虛開(kāi)處方屬于醫(yī)保違規(guī)行為，但處罰較輕。（×）8.門診特殊病患者需定期復(fù)查，否則報(bào)銷取消。（√）9.醫(yī)保飛行檢查前，醫(yī)院無(wú)需整理醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)。（×）10.異地就醫(yī)無(wú)需備案，直接住院可報(bào)銷。（×）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題）說(shuō)明：根據(jù)題目要求，簡(jiǎn)明扼要作答。1.簡(jiǎn)述牡丹江市醫(yī)保門診統(tǒng)籌報(bào)銷流程。答案：參保人憑醫(yī)保卡/電子憑證掛號(hào)，就診后支付自付部分費(fèi)用，醫(yī)院醫(yī)保辦審核報(bào)銷，每月由醫(yī)保局統(tǒng)一結(jié)算。2.醫(yī)保飛行檢查前，醫(yī)院需要做哪些準(zhǔn)備工作？答案：整理醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、完善病歷文書(shū)、組織醫(yī)保培訓(xùn)、自查違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)、準(zhǔn)備檢查場(chǎng)所。3.門診慢性病患者如何申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷？答案：提交診斷證明、病歷、處方等材料，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院審核后納入醫(yī)保目錄，按規(guī)定報(bào)銷。4.醫(yī)保飛行檢查中，哪些行為屬于嚴(yán)重違規(guī)？答案：虛開(kāi)處方、分解住院、串換藥品名稱、過(guò)度診療等。五、案例分析題（每題10分，共2題）說(shuō)明：根據(jù)案例描述，分析問(wèn)題并給出解決方案。1.案例：某患者牡丹江市外住院，未提前備案，醫(yī)保報(bào)銷比例降低。問(wèn)題：如何避免此類問(wèn)題？答案：參保人需提前通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或社保局備案，醫(yī)院醫(yī)保辦也應(yīng)加強(qiáng)異地就醫(yī)指導(dǎo)。2.案例：醫(yī)院因虛開(kāi)處方被醫(yī)保飛行檢查處罰，導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算暫停。問(wèn)題：醫(yī)院如何整改？答案：加強(qiáng)醫(yī)保政策培訓(xùn)、完善處方審核機(jī)制、自查整改違規(guī)行為、與醫(yī)保部門溝通協(xié)商。答案與解析一、單選題答案與解析1.C解析：牡丹江市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例為80%，其他選項(xiàng)為錯(cuò)誤數(shù)據(jù)。2.C解析：國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP是全國(guó)通用備案渠道，其他選項(xiàng)不全面。3.B解析：牡丹江市職工醫(yī)保報(bào)銷起付線為1000元，符合省級(jí)醫(yī)保政策。4.C解析：乙類目錄包括部分中成藥和臨床必需藥品，非所有自費(fèi)藥。5.D解析：醫(yī)生個(gè)人收入情況不屬于醫(yī)保飛行檢查范圍。6.D解析：報(bào)銷需提供診斷證明、病歷、藥品等材料。7.C解析：牡丹江市醫(yī)保自付費(fèi)用比例上限為30%，符合醫(yī)保政策。8.B解析：虛開(kāi)處方屬于嚴(yán)重違規(guī)行為，需嚴(yán)肅處理。9.C解析：門診特殊病報(bào)銷比例為70%，其他選項(xiàng)為錯(cuò)誤數(shù)據(jù)。10.D解析：醫(yī)院需全面準(zhǔn)備醫(yī)保相關(guān)材料，培訓(xùn)人員，完善流程。二、多選題答案與解析1.A,B,C解析：門診統(tǒng)籌報(bào)銷掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)，不包括住院費(fèi)用。2.A,B,C,D解析：以上均為常見(jiàn)醫(yī)保違規(guī)行為。3.A,B,C,D解析：報(bào)銷需提供病歷、醫(yī)保憑證、費(fèi)用清單等材料。4.A,B,C,D解析：以上均為牡丹江市醫(yī)保門診慢性病病種。5.A,B,C解析：醫(yī)保飛行檢查以現(xiàn)場(chǎng)核查、數(shù)據(jù)比對(duì)、抽查為主。6.A,B,C,D解析：審核重點(diǎn)包括醫(yī)療項(xiàng)目、用藥合理性、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。7.A,B,C,D解析：違規(guī)處罰包括罰款、暫停結(jié)算、降低報(bào)銷比例等。8.A,B,C,D解析：申請(qǐng)需滿足病情穩(wěn)定、符合目錄、醫(yī)生同意、定期復(fù)查等條件。9.A,B,C解析：醫(yī)保辦、臨床醫(yī)生、財(cái)務(wù)人員需接受培訓(xùn)。10.A,B,D解析：異地就醫(yī)需備案、報(bào)銷比例可能降低、需提供證明。三、判斷題答案與解析1.×解析：牡丹江市門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例為80%，非70%。2.×解析：飛行檢查需提前準(zhǔn)備，醫(yī)院需自查整改。3.√解析：1000元為牡丹江市職工醫(yī)保起付線。4.√解析：慢性病患者需定期購(gòu)藥才能持續(xù)報(bào)銷。5.×解析：門診也是檢查重點(diǎn)，需規(guī)范管理。6.×解析：高級(jí)別醫(yī)院報(bào)銷比例可能更高。7.×解析：虛開(kāi)處方屬于嚴(yán)重違規(guī)，需嚴(yán)肅處理。8.√解析：復(fù)查是慢性病管理要求，不復(fù)查可能取消報(bào)銷。9.×解析：檢查前需整理結(jié)算數(shù)據(jù)，確保準(zhǔn)確。10.×解析：異地就醫(yī)需備案，否則報(bào)銷比例降低。四、簡(jiǎn)答題答案與解析1.牡丹江市醫(yī)保門診統(tǒng)籌報(bào)銷流程：參保人掛號(hào)就診，支付自付費(fèi)用，醫(yī)院醫(yī)保辦審核報(bào)銷，每月醫(yī)保局統(tǒng)一結(jié)算。2.醫(yī)保飛行檢查前準(zhǔn)備工作：整理醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、完善病歷文書(shū)、培訓(xùn)醫(yī)保人員、自查違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)、準(zhǔn)備檢查場(chǎng)所。3.門診慢性病報(bào)銷申請(qǐng)：提交診斷證明、病歷、處方等材料，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院審核后納入醫(yī)保目錄，按規(guī)定報(bào)銷。4.嚴(yán)重違規(guī)行為：虛開(kāi)處方、分解