黑河市人民醫(yī)院記錄文檔管理考核一、單選題（每題2分，共20題）1.黑河市人民醫(yī)院病歷書寫的基本要求中，下列哪項(xiàng)描述是錯(cuò)誤的？A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，特殊情況下可以使用外文C.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用電子病歷系統(tǒng)，不得手寫D.病歷書寫應(yīng)當(dāng)保持整潔，不得涂改、偽造2.黑河市人民醫(yī)院病案首頁填寫中，患者身份識(shí)別信息不包括：A.姓名B.性別C.民族D.社保號(hào)碼3.黑河市人民醫(yī)院門診病歷書寫中，哪項(xiàng)內(nèi)容不屬于主訴的范疇？A.發(fā)病時(shí)間及主要癥狀B.既往史C.伴隨癥狀D.初步診斷4.黑河市人民醫(yī)院住院病歷中，體溫單的填寫錯(cuò)誤的是：A.每日填寫4次體溫B.體溫異常時(shí)需標(biāo)注C.體溫單需連續(xù)書寫，不得中斷D.體溫單可由患者自行填寫5.黑河市人民醫(yī)院護(hù)理記錄單中，哪項(xiàng)內(nèi)容不屬于護(hù)理記錄的范疇？A.護(hù)理措施B.患者病情變化C.醫(yī)生診斷D.藥物使用情況6.黑河市人民醫(yī)院手術(shù)記錄書寫中，以下哪項(xiàng)內(nèi)容需重點(diǎn)記錄？A.手術(shù)時(shí)間B.手術(shù)費(fèi)用C.手術(shù)器械數(shù)量D.手術(shù)醫(yī)生姓名7.黑河市人民醫(yī)院病理報(bào)告管理中，以下哪項(xiàng)操作是錯(cuò)誤的？A.病理報(bào)告需經(jīng)科室主任審核B.病理報(bào)告可由實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫C.病理報(bào)告需歸檔保存D.病理報(bào)告需患者簽字確認(rèn)8.黑河市人民醫(yī)院影像報(bào)告管理中，以下哪項(xiàng)要求是錯(cuò)誤的？A.影像報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師審核B.影像報(bào)告需標(biāo)注檢查時(shí)間C.影像報(bào)告可由患者自行復(fù)印D.影像報(bào)告需歸檔保存9.黑河市人民醫(yī)院醫(yī)囑單書寫中，以下哪項(xiàng)內(nèi)容需特別注意？A.醫(yī)囑開具時(shí)間B.醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間C.醫(yī)囑簽名D.醫(yī)囑費(fèi)用10.黑河市人民醫(yī)院病案歸檔管理中，以下哪項(xiàng)操作是錯(cuò)誤的？A.病案需按時(shí)間順序排列B.病案需編號(hào)管理C.病案可由患者自行取走D.病案需定期檢查二、多選題（每題3分，共10題）1.黑河市人民醫(yī)院病歷書寫中，哪些內(nèi)容需重點(diǎn)記錄？A.患者基本信息B.病史C.體檢結(jié)果D.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果E.醫(yī)生診斷2.黑河市人民醫(yī)院病案首頁填寫中，哪些信息需準(zhǔn)確填寫？A.患者姓名B.性別C.年齡D.住院號(hào)E.診斷名稱3.黑河市人民醫(yī)院門診病歷書寫中，哪些內(nèi)容需重點(diǎn)記錄？A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.體檢結(jié)果E.初步診斷4.黑河市人民醫(yī)院住院病歷中，哪些內(nèi)容需重點(diǎn)記錄？A.體溫單B.護(hù)理記錄單C.醫(yī)囑單D.手術(shù)記錄E.病理報(bào)告5.黑河市人民醫(yī)院護(hù)理記錄單中，哪些內(nèi)容需重點(diǎn)記錄？A.護(hù)理措施B.患者病情變化C.藥物使用情況D.患者生命體征E.護(hù)士簽名6.黑河市人民醫(yī)院手術(shù)記錄書寫中，哪些內(nèi)容需重點(diǎn)記錄？A.手術(shù)時(shí)間B.手術(shù)方式C.手術(shù)器械D.手術(shù)醫(yī)生E.手術(shù)費(fèi)用7.黑河市人民醫(yī)院病理報(bào)告管理中，哪些操作是正確的？A.病理報(bào)告需經(jīng)科室主任審核B.病理報(bào)告需歸檔保存C.病理報(bào)告需患者簽字確認(rèn)D.病理報(bào)告可由實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫E.病理報(bào)告需標(biāo)注檢查時(shí)間8.黑河市人民醫(yī)院影像報(bào)告管理中，哪些要求是正確的？A.影像報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師審核B.影像報(bào)告需標(biāo)注檢查時(shí)間C.影像報(bào)告可由患者自行復(fù)印D.影像報(bào)告需歸檔保存E.影像報(bào)告需重點(diǎn)標(biāo)注異常部位9.黑河市人民醫(yī)院醫(yī)囑單書寫中，哪些內(nèi)容需特別注意？A.醫(yī)囑開具時(shí)間B.醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間C.醫(yī)囑簽名D.醫(yī)囑費(fèi)用E.醫(yī)囑藥物劑量10.黑河市人民醫(yī)院病案歸檔管理中，哪些操作是正確的？A.病案需按時(shí)間順序排列B.病案需編號(hào)管理C.病案可由患者自行取走D.病案需定期檢查E.病案需標(biāo)注患者姓名三、判斷題（每題2分，共10題）1.黑河市人民醫(yī)院病歷書寫中，可以使用個(gè)人筆跡書寫病歷。（×）2.黑河市人民醫(yī)院病案首頁填寫中，患者民族信息是必須填寫的。（√）3.黑河市人民醫(yī)院門診病歷書寫中，主訴需簡(jiǎn)明扼要，一般不超過3個(gè)癥狀。（√）4.黑河市人民醫(yī)院住院病歷中，體溫單需每日連續(xù)填寫，不得中斷。（√）5.黑河市人民醫(yī)院護(hù)理記錄單中，護(hù)理措施需詳細(xì)記錄，不得遺漏。（√）6.黑河市人民醫(yī)院手術(shù)記錄書寫中，手術(shù)費(fèi)用不是必須記錄的內(nèi)容。（×）7.黑河市人民醫(yī)院病理報(bào)告管理中，病理報(bào)告可由患者自行復(fù)印。（×）8.黑河市人民醫(yī)院影像報(bào)告管理中，影像報(bào)告需重點(diǎn)標(biāo)注異常部位。（√）9.黑河市人民醫(yī)院醫(yī)囑單書寫中，醫(yī)囑費(fèi)用不是必須記錄的內(nèi)容。（×）10.黑河市人民醫(yī)院病案歸檔管理中，病案可由患者自行取走。（×）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）1.簡(jiǎn)述黑河市人民醫(yī)院病歷書寫的基本要求。2.簡(jiǎn)述黑河市人民醫(yī)院病案首頁填寫的主要內(nèi)容。3.簡(jiǎn)述黑河市人民醫(yī)院護(hù)理記錄單的書寫要點(diǎn)。4.簡(jiǎn)述黑河市人民醫(yī)院手術(shù)記錄書寫的注意事項(xiàng)。5.簡(jiǎn)述黑河市人民醫(yī)院病案歸檔管理的具體流程。五、論述題（每題10分，共2題）1.論述黑河市人民醫(yī)院病歷管理的重要性及具體措施。2.論述黑河市人民醫(yī)院病案歸檔管理的意義及具體要求。答案與解析一、單選題1.C解析：黑河市人民醫(yī)院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用電子病歷系統(tǒng)，但特殊情況允許手寫，因此C項(xiàng)描述錯(cuò)誤。2.C解析：患者身份識(shí)別信息包括姓名、性別、民族、身份證號(hào)碼等，社保號(hào)碼屬于個(gè)人隱私信息，不屬于身份識(shí)別信息范疇。3.D解析：主訴是指患者本次就診最主要、最明顯的癥狀或體征，以及持續(xù)時(shí)間，不包括初步診斷。4.D解析：體溫單需由醫(yī)護(hù)人員填寫，不得由患者自行填寫。5.C解析：護(hù)理記錄單主要記錄護(hù)理措施、患者病情變化、生命體征等，醫(yī)生診斷不屬于護(hù)理記錄范疇。6.B解析：手術(shù)記錄需重點(diǎn)記錄手術(shù)時(shí)間、方式、器械、醫(yī)生等信息，手術(shù)費(fèi)用不屬于重點(diǎn)記錄內(nèi)容。7.B解析：病理報(bào)告需經(jīng)科室主任審核，并由主治醫(yī)師書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)生不得書寫病理報(bào)告。8.C解析：影像報(bào)告不得由患者自行復(fù)印，需經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門批準(zhǔn)。9.D解析：醫(yī)囑單需特別注意藥物劑量，確保用藥安全。10.C解析：病案不得由患者自行取走，需由醫(yī)院相關(guān)部門管理。二、多選題1.A、B、C、D、E解析：病歷書寫需記錄患者基本信息、病史、體檢結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、醫(yī)生診斷等內(nèi)容。2.A、B、C、D、E解析：病案首頁需準(zhǔn)確填寫患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷名稱等信息。3.A、B、C、D、E解析：門診病歷需重點(diǎn)記錄主訴、現(xiàn)病史、既往史、體檢結(jié)果、初步診斷等內(nèi)容。4.A、B、C、D、E解析：住院病歷需重點(diǎn)記錄體溫單、護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、病理報(bào)告等內(nèi)容。5.A、B、C、D、E解析：護(hù)理記錄單需重點(diǎn)記錄護(hù)理措施、患者病情變化、藥物使用情況、生命體征、護(hù)士簽名等內(nèi)容。6.A、B、C、D、E解析：手術(shù)記錄需重點(diǎn)記錄手術(shù)時(shí)間、方式、器械、醫(yī)生、費(fèi)用等內(nèi)容。7.A、B、C解析：病理報(bào)告需經(jīng)科室主任審核、歸檔保存、患者簽字確認(rèn)，實(shí)習(xí)醫(yī)生不得書寫病理報(bào)告。8.A、B、D、E解析：影像報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師審核、標(biāo)注檢查時(shí)間、重點(diǎn)標(biāo)注異常部位、歸檔保存，患者不得自行復(fù)印。9.A、B、C、D、E解析：醫(yī)囑單需特別注意醫(yī)囑開具時(shí)間、執(zhí)行時(shí)間、簽名、費(fèi)用、藥物劑量等內(nèi)容。10.A、B、D、E解析：病案需按時(shí)間順序排列、編號(hào)管理、定期檢查、標(biāo)注患者姓名，不得由患者自行取走。三、判斷題1.×解析：黑河市人民醫(yī)院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用電子病歷系統(tǒng)，不得使用個(gè)人筆跡書寫病歷。2.√解析：患者民族信息是病案首頁必須填寫的內(nèi)容。3.√解析：門診病歷主訴需簡(jiǎn)明扼要，一般不超過3個(gè)癥狀。4.√解析：住院病歷體溫單需每日連續(xù)填寫，不得中斷。5.√解析：護(hù)理記錄單需詳細(xì)記錄護(hù)理措施，不得遺漏。6.×解析：手術(shù)記錄需重點(diǎn)記錄手術(shù)費(fèi)用，確保醫(yī)療費(fèi)用合理。7.×解析：病理報(bào)告不得由患者自行復(fù)印，需經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門批準(zhǔn)。8.√解析：影像報(bào)告需重點(diǎn)標(biāo)注異常部位，便于醫(yī)生診斷。9.×解析：醫(yī)囑單需特別注意費(fèi)用，確保醫(yī)療費(fèi)用合理。10.×解析：病案不得由患者自行取走，需由醫(yī)院相關(guān)部門管理。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述黑河市人民醫(yī)院病歷書寫的基本要求。解析：黑河市人民醫(yī)院病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，使用中文，特殊情況允許使用外文，不得涂改、偽造，需使用電子病歷系統(tǒng)，由醫(yī)護(hù)人員書寫。2.簡(jiǎn)述黑河市人民醫(yī)院病案首頁填寫的主要內(nèi)容。解析：病案首頁需填寫患者基本信息（姓名、性別、年齡、民族、身份證號(hào)碼）、住院信息（住院號(hào)、入院日期、出院日期）、診斷信息（主要診斷、次要診斷）、醫(yī)療信息（手術(shù)名稱、治療方式）、費(fèi)用信息等。3.簡(jiǎn)述黑河市人民醫(yī)院護(hù)理記錄單的書寫要點(diǎn)。解析：護(hù)理記錄單需詳細(xì)記錄護(hù)理措施、患者病情變化、生命體征、藥物使用情況、護(hù)士簽名等，確保記錄客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。4.簡(jiǎn)述黑河市人民醫(yī)院手術(shù)記錄書寫的注意事項(xiàng)。解析：手術(shù)記錄需重點(diǎn)記錄手術(shù)時(shí)間、方式、器械、醫(yī)生、費(fèi)用等信息，確保記錄客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，不得涂改、偽造。5.簡(jiǎn)述黑河市人民醫(yī)院病案歸檔管理的具體流程。解析：病案歸檔管理流程包括病案整理、編號(hào)、登記、上架、保管、借閱、銷毀等環(huán)節(jié)，確保病案管理規(guī)范、有序。五、論述題1.論述黑河市人民醫(yī)院病歷管理的重要性及具體措施。解析：病歷管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療糾紛處理等。黑河市人民醫(yī)院應(yīng)建立完善的病歷管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，確保病歷書寫規(guī)范、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。具體措施包括：-建立病歷管理制度，明確病歷書寫要求；-加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高病歷書寫水平；-使用電子病歷系統(tǒng)，提高病歷書寫效率；-定期檢查病歷，確保病歷質(zhì)量；-建立病歷獎(jiǎng)懲制度，提高醫(yī)護(hù)人員病歷書寫積極性。2.論述黑河市人民醫(yī)院病案歸檔管理的意義及具體要求。解析：病案歸檔管理是醫(yī)院管理的