2025年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整治行動(dòng)方案為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療服務(wù)水平，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本方案。行動(dòng)目標(biāo)通過開展醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整治行動(dòng)，全面排查和整治醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理中的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度和工作機(jī)制，強(qiáng)化全員醫(yī)療質(zhì)量安全意識，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療技術(shù)水平，有效防范和減少醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的發(fā)生，確保醫(yī)療質(zhì)量安全，為患者提供更加安全、有效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。行動(dòng)范圍全院各臨床科室、醫(yī)技科室、職能部門及相關(guān)工作人員。行動(dòng)內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設(shè)1.完善制度與規(guī)范：對醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度、診療規(guī)范和操作流程進(jìn)行全面梳理和修訂，確保制度的科學(xué)性、合理性和有效性。結(jié)合國家最新的法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床指南，制定涵蓋醫(yī)療服務(wù)全過程的質(zhì)量安全管理規(guī)范，明確各部門、各崗位的職責(zé)和工作要求。2.健全組織架構(gòu)：加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理組織建設(shè)，明確醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室質(zhì)量與安全管理小組的職責(zé)和工作機(jī)制。定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，分析醫(yī)療質(zhì)量安全形勢，研究解決存在的問題。充分發(fā)揮各專業(yè)質(zhì)量管理組織的作用，加強(qiáng)對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)技術(shù)的質(zhì)量控制。3.強(qiáng)化質(zhì)量考核：建立科學(xué)合理的醫(yī)療質(zhì)量考核評價(jià)體系，將醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)納入科室和個(gè)人績效考核。定期對各科室的醫(yī)療質(zhì)量安全工作進(jìn)行檢查和評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。對醫(yī)療質(zhì)量安全工作成績突出的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對存在嚴(yán)重問題的科室和個(gè)人進(jìn)行嚴(yán)肅問責(zé)。醫(yī)療核心制度落實(shí)1.首診負(fù)責(zé)制度：嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)師要對患者的診斷、治療、搶救等全過程負(fù)責(zé)。及時(shí)準(zhǔn)確地詢問病史、進(jìn)行體格檢查和必要的輔助檢查，做出初步診斷并制定合理的治療方案。對診斷不明確或病情復(fù)雜的患者，要及時(shí)組織會(huì)診或轉(zhuǎn)診。2.三級查房制度：落實(shí)三級醫(yī)師查房制度，嚴(yán)格查房時(shí)間、內(nèi)容和質(zhì)量要求。主任醫(yī)師每周至少查房1次，主治醫(yī)師每天查房1次，住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，隨時(shí)觀察患者病情變化。查房過程中要認(rèn)真分析病情，及時(shí)調(diào)整治療方案，確?；颊叩玫郊皶r(shí)有效的治療。3.會(huì)診制度：規(guī)范會(huì)診流程，提高會(huì)診質(zhì)量?？苾?nèi)會(huì)診應(yīng)在本科室范圍內(nèi)及時(shí)組織，急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，普通會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成。會(huì)診醫(yī)師要詳細(xì)了解患者病情，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，提出明確的會(huì)診意見。申請會(huì)診科室要積極配合會(huì)診工作，及時(shí)執(zhí)行會(huì)診意見。4.分級護(hù)理制度：根據(jù)患者病情和生活自理能力，合理確定護(hù)理級別，嚴(yán)格按照分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理服務(wù)。加強(qiáng)對特級護(hù)理、一級護(hù)理患者的病情觀察和護(hù)理，密切關(guān)注患者生命體征、意識狀態(tài)、出入量等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。5.手術(shù)安全核查制度：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行核對，確保手術(shù)安全。手術(shù)過程中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，規(guī)范手術(shù)操作流程，確保手術(shù)質(zhì)量。6.危急值報(bào)告制度：建立健全危急值報(bào)告制度，明確危急值項(xiàng)目、報(bào)告流程和處理要求。醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)危急值后，要立即通知臨床科室，臨床科室接到報(bào)告后要及時(shí)采取有效的治療措施，并記錄處理情況。加強(qiáng)對危急值報(bào)告制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，確保危急值能夠得到及時(shí)有效的處理。7.病歷管理制度：加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，提高病歷書寫水平。嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》的要求，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地書寫病歷。加強(qiáng)對病歷的審核和質(zhì)控，定期開展病歷質(zhì)量檢查和點(diǎn)評，對存在問題的病歷及時(shí)進(jìn)行整改。醫(yī)療技術(shù)管理1.技術(shù)準(zhǔn)入與評估：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，對開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面評估和審核。新開展的醫(yī)療技術(shù)必須經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)和醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)的論證和審批，符合相關(guān)規(guī)定和要求后方可開展。定期對已開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行評估和復(fù)審，對存在安全隱患或效果不佳的醫(yī)療技術(shù)及時(shí)停止開展。2.技術(shù)操作規(guī)范：加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和操作能力。各科室要制定本專業(yè)常見醫(yī)療技術(shù)的操作規(guī)范和流程，并組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)操作時(shí)，要嚴(yán)格按照規(guī)范和流程進(jìn)行，確保操作安全有效。3.新技術(shù)新項(xiàng)目管理：鼓勵(lì)開展新技術(shù)新項(xiàng)目，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新和發(fā)展。對擬開展的新技術(shù)新項(xiàng)目，要進(jìn)行充分的可行性研究和風(fēng)險(xiǎn)評估，制定詳細(xì)的實(shí)施方案和應(yīng)急預(yù)案。在開展新技術(shù)新項(xiàng)目過程中，要加強(qiáng)監(jiān)測和評估，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，確保新技術(shù)新項(xiàng)目的安全有效應(yīng)用。藥事管理1.藥品采購與供應(yīng)：規(guī)范藥品采購渠道，嚴(yán)格審核藥品供應(yīng)商的資質(zhì)和信譽(yù)。加強(qiáng)藥品采購計(jì)劃管理，根據(jù)臨床需求合理確定藥品采購品種和數(shù)量。確保藥品質(zhì)量安全，對采購的藥品進(jìn)行嚴(yán)格的驗(yàn)收和入庫管理，定期檢查藥品的儲(chǔ)存條件和有效期。2.合理用藥管理：加強(qiáng)合理用藥宣傳和教育，提高醫(yī)務(wù)人員的合理用藥意識。建立健全合理用藥監(jiān)測和評估機(jī)制，定期對臨床用藥情況進(jìn)行檢查和分析。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，加強(qiáng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理和監(jiān)督，控制抗菌藥物的不合理使用。加強(qiáng)對麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品等特殊藥品的管理，確保用藥安全。3.臨床藥學(xué)服務(wù)：加強(qiáng)臨床藥學(xué)服務(wù)工作，配備專業(yè)的臨床藥師。臨床藥師要參與臨床藥物治療團(tuán)隊(duì)，為臨床醫(yī)師提供藥物治療建議和藥學(xué)咨詢服務(wù)。開展治療藥物監(jiān)測和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理藥物治療過程中的問題，保障患者用藥安全。護(hù)理管理1.護(hù)理人員配備與培訓(xùn)：根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)和患者護(hù)理需求，合理配備護(hù)理人員。加強(qiáng)護(hù)理人員的專業(yè)培訓(xùn)，定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技能培訓(xùn)和考核，提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)水平。鼓勵(lì)護(hù)理人員參加繼續(xù)教育和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，不斷更新知識和技能。2.基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理工作質(zhì)量。按照《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》的要求，為患者提供整潔、舒適、安全的護(hù)理環(huán)境。做好患者的生活護(hù)理、病情觀察、心理護(hù)理等工作，滿足患者的基本生活需求和心理需求。3.護(hù)理安全管理：強(qiáng)化護(hù)理安全意識，加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理。建立健全護(hù)理安全管理制度和應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)對護(hù)理不良事件的監(jiān)測和報(bào)告。定期對護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理安全培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)防范能力。加強(qiáng)對護(hù)理操作的規(guī)范管理，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，確保護(hù)理安全。醫(yī)院感染管理1.感染防控體系建設(shè)：完善醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，明確各部門、各崗位的職責(zé)和工作要求。制定和完善醫(yī)院感染管理制度和工作流程，加強(qiáng)對醫(yī)院感染防控工作的監(jiān)督和管理。定期組織醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識和能力。2.重點(diǎn)部門與環(huán)節(jié)管理：加強(qiáng)對手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)房、新生兒室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，規(guī)范診療操作流程，加強(qiáng)環(huán)境物體表面、醫(yī)療器械、消毒用品等的清潔、消毒和滅菌管理。加強(qiáng)對輸血科、檢驗(yàn)科、口腔科等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控，防止交叉感染的發(fā)生。3.醫(yī)療廢物管理：規(guī)范醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫存和處置工作。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，確保醫(yī)療廢物得到及時(shí)、安全、無害化處理。加強(qiáng)對醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、暫存等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，防止醫(yī)療廢物泄漏、流失和擴(kuò)散。醫(yī)患溝通與投訴處理1.醫(yī)患溝通：加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的溝通能力和服務(wù)意識。在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)與患者及家屬進(jìn)行溝通，及時(shí)向他們介紹病情、治療方案、預(yù)后情況等信息，解答他們的疑問，取得他們的理解和配合。尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)，保護(hù)患者的合法權(quán)益。2.投訴處理：建立健全投訴處理機(jī)制，暢通投訴渠道。設(shè)立專門的投訴接待部門，安排專人負(fù)責(zé)接待患者及家屬的投訴。對患者及家屬的投訴要認(rèn)真傾聽、詳細(xì)記錄，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查和處理。在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將處理結(jié)果反饋給投訴人，做到事事有回音、件件有著落。對投訴中反映的問題，要及時(shí)分析原因，采取有效措施進(jìn)行整改，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。行動(dòng)步驟動(dòng)員部署階段（[具體時(shí)間區(qū)間1]）1.成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整治行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各成員的職責(zé)和分工。2.制定專項(xiàng)整治行動(dòng)方案，召開動(dòng)員大會(huì)，對專項(xiàng)整治行動(dòng)進(jìn)行全面動(dòng)員和部署。3.組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)專項(xiàng)整治行動(dòng)方案和相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量安全知識，提高認(rèn)識，統(tǒng)一思想。自查自糾階段（[具體時(shí)間區(qū)間2]）1.各科室按照專項(xiàng)整治行動(dòng)方案的要求，對照檢查內(nèi)容，認(rèn)真開展自查自糾工作。全面排查本科室在醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療核心制度落實(shí)、醫(yī)療技術(shù)管理、藥事管理、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理等方面存在的問題和隱患。2.對自查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行梳理和分析，制定切實(shí)可行的整改措施，明確整改責(zé)任人和整改期限。3.各科室將自查自糾情況和整改措施以書面形式報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整治行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。集中整治階段（[具體時(shí)間區(qū)間3]）1.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整治行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室對各科室的自查自糾情況進(jìn)行檢查和評估，對整改措施的落實(shí)情況進(jìn)行跟蹤督促。2.針對檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題和突出問題，組織相關(guān)部門和專家進(jìn)行專題研究，制定針對性的整治措施。3.加大監(jiān)督檢查力度，定期對各科室的整改情況進(jìn)行復(fù)查。對整改不力的科室進(jìn)行重點(diǎn)督辦，對存在嚴(yán)重問題的科室和個(gè)人進(jìn)行嚴(yán)肅問責(zé)?？偨Y(jié)評估階段（[具體時(shí)間區(qū)間4]）1.各科室對專項(xiàng)整治行動(dòng)進(jìn)行全面總結(jié)，分析取得的成效和存在的不足，提出進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理的意見和建議。2.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整治行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組對全院專項(xiàng)整治行動(dòng)進(jìn)行總結(jié)評估，形成專項(xiàng)整治行動(dòng)總結(jié)報(bào)告。3.對專項(xiàng)整治行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的好經(jīng)驗(yàn)、好做法進(jìn)行總結(jié)推廣，建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全管理長效機(jī)制，不斷鞏固和擴(kuò)大專項(xiàng)整治行動(dòng)成果。保障措施加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)成立以院長為組長，分管副院長為副組長，各相關(guān)職能部門和臨床科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整治行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)專項(xiàng)整治行動(dòng)的組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查和信息匯總等工作。各科室要成立相應(yīng)的專項(xiàng)整治工作小組，明確科室負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人，切實(shí)加強(qiáng)對本科室專項(xiàng)整治工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。強(qiáng)化宣傳教育通過多種形式廣泛宣傳醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整治行動(dòng)的重要意義和目標(biāo)要求，營造良好的輿論氛圍。組織開展醫(yī)療質(zhì)量安全知識培訓(xùn)和教育活動(dòng)，提高全體醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量安全意識和責(zé)任感。加強(qiáng)對患者的宣傳引導(dǎo)，提高患者對醫(yī)療質(zhì)量安全的認(rèn)知度和參與度。注重協(xié)調(diào)配合各部門、各科室要樹立全局觀念，加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成工作合力。醫(yī)療質(zhì)量管理部門要發(fā)揮牽頭抓總作用，加強(qiáng)對專項(xiàng)整治行動(dòng)的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和指導(dǎo)監(jiān)督；臨床科室要認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)整治措施，積極配合檢查和整改工作；職能部門要做好服務(wù)保障工作，為專項(xiàng)整