2025年神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師資格考試題庫(kù)及答案解析一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.患者男性，68歲，突發(fā)意識(shí)障礙伴右側(cè)肢體無(wú)力2小時(shí)，血壓220/130mmHg，頭顱CT未見(jiàn)高密度影。最可能的診斷是：A.腦出血B.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）C.腦梗死D.蛛網(wǎng)膜下腔出血答案：C解析：患者急性起病，表現(xiàn)為意識(shí)障礙及局灶神經(jīng)功能缺損（右側(cè)肢體無(wú)力），血壓顯著升高。頭顱CT未見(jiàn)高密度影（排除腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血），TIA癥狀通常在24小時(shí)內(nèi)完全緩解，而該患者癥狀持續(xù)存在，故最可能為腦梗死。需注意超急性期腦梗死CT可能無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)，需結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷。2.下列關(guān)于帕金森?。≒D）非運(yùn)動(dòng)癥狀的描述，錯(cuò)誤的是：A.嗅覺(jué)減退發(fā)生率約90%B.快速眼動(dòng)睡眠行為障礙（RBD）常見(jiàn)于前驅(qū)期C.便秘是最常見(jiàn)的自主神經(jīng)癥狀D.抑郁發(fā)生率低于焦慮答案：D解析：PD非運(yùn)動(dòng)癥狀中，抑郁與焦慮發(fā)生率均較高，研究顯示抑郁發(fā)生率約40%-50%，焦慮約30%-40%，二者常共病，故D錯(cuò)誤。嗅覺(jué)減退是PD早期敏感指標(biāo)，RBD被認(rèn)為是PD的前驅(qū)癥狀，便秘可早于運(yùn)動(dòng)癥狀10-20年出現(xiàn)。3.重癥肌無(wú)力（MG）患者出現(xiàn)呼吸困難，血?dú)夥治鍪綪aCO?55mmHg，PaO?60mmHg，應(yīng)首先采取的措施是：A.靜脈注射新斯的明B.立即氣管插管機(jī)械通氣C.甲潑尼龍沖擊治療D.血漿置換答案：B解析：患者出現(xiàn)呼吸肌無(wú)力導(dǎo)致Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO?升高伴低氧），屬于重癥肌無(wú)力危象（肌無(wú)力危象），此時(shí)首要處理是維持呼吸功能，需立即氣管插管機(jī)械通氣，避免窒息及呼吸心跳驟停。新斯的明可能加重分泌物阻塞氣道，需在通氣支持后使用；激素及血漿置換為后續(xù)免疫治療措施。4.患者女性，35歲，反復(fù)發(fā)作性頭痛2年，每次頭痛前有閃光暗點(diǎn)，持續(xù)20分鐘后出現(xiàn)右側(cè)顳部搏動(dòng)性疼痛，伴惡心、畏光，活動(dòng)后加重，休息后緩解。最可能的診斷是：A.緊張型頭痛B.叢集性頭痛C.偏頭痛（有先兆）D.藥物過(guò)度使用性頭痛答案：C解析：患者符合偏頭痛（有先兆）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：先兆為視覺(jué)癥狀（閃光暗點(diǎn)），持續(xù)時(shí)間＜60分鐘，隨后出現(xiàn)單側(cè)搏動(dòng)性頭痛，伴惡心、畏光，活動(dòng)加重。緊張型頭痛多為雙側(cè)緊箍樣痛，無(wú)先兆；叢集性頭痛為單側(cè)眼眶周圍劇烈疼痛，伴同側(cè)結(jié)膜充血等自主神經(jīng)癥狀；藥物過(guò)度使用性頭痛有規(guī)律過(guò)量使用止痛藥物史。5.患者男性，50歲，慢性進(jìn)行性雙下肢無(wú)力3個(gè)月，伴大小便障礙，查體：雙下肢肌力3級(jí)，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理征陽(yáng)性，臍以下痛溫覺(jué)減退，深感覺(jué)保留。最可能的病變部位是：A.脊髓前動(dòng)脈綜合征B.脊髓后索病變C.脊髓半切綜合征（Brown-Séquard）D.中央管附近病變答案：A解析：脊髓前動(dòng)脈供應(yīng)脊髓前2/3區(qū)域（包括皮質(zhì)脊髓束、脊髓丘腦束），閉塞時(shí)表現(xiàn)為病變平面以下痙攣性癱瘓（皮質(zhì)脊髓束受損）、痛溫覺(jué)喪失（脊髓丘腦束受損），但深感覺(jué)保留（后索由脊髓后動(dòng)脈供血）。后索病變以深感覺(jué)障礙為主；半切綜合征表現(xiàn)為患側(cè)深感覺(jué)障礙+對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)障礙；中央管附近病變常見(jiàn)節(jié)段性分離性感覺(jué)障礙（痛溫覺(jué)喪失，觸覺(jué)保留）。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)）1.以下屬于吉蘭-巴雷綜合征（GBS）支持診斷標(biāo)準(zhǔn)的有：A.急性起病，癥狀在4周內(nèi)達(dá)峰B.雙側(cè)肢體對(duì)稱性無(wú)力C.腦脊液蛋白-細(xì)胞分離D.感覺(jué)癥狀重于運(yùn)動(dòng)癥狀答案：ABC解析：GBS典型表現(xiàn)為急性或亞急性起?。ㄍǔ?周內(nèi)達(dá)峰，4周內(nèi)），對(duì)稱性肢體無(wú)力（下肢常先受累），腦脊液蛋白-細(xì)胞分離（病后2-4周明顯）。感覺(jué)癥狀多為輕度（如手套襪套樣感覺(jué)減退），運(yùn)動(dòng)癥狀遠(yuǎn)重于感覺(jué)癥狀，故D錯(cuò)誤。2.關(guān)于自身免疫性腦炎（AE）的治療，正確的有：A.一線治療包括糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）、血漿置換B.抗NMDAR腦炎需盡早使用二線免疫治療（如利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺）C.合并腫瘤者應(yīng)積極腫瘤切除D.癲癇發(fā)作時(shí)首選苯二氮?類藥物控制答案：ABCD解析：AE治療強(qiáng)調(diào)早期免疫干預(yù)，一線治療為激素、IVIG、血漿置換（單用或聯(lián)合）；抗NMDAR腦炎易復(fù)發(fā)，對(duì)一線治療反應(yīng)不佳者需盡早加用二線治療；腫瘤相關(guān)AE（如小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗Hu抗體腦炎）需同步抗腫瘤治療；AE常伴癲癇持續(xù)狀態(tài)，苯二氮?類為首選（如地西泮、勞拉西泮）。3.缺血性卒中靜脈溶栓的禁忌證包括：A.近3個(gè)月有缺血性卒中或腦外傷史B.血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/LC.收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHgD.癥狀出現(xiàn)時(shí)間＜4.5小時(shí)答案：ABC解析：靜脈溶栓時(shí)間窗為阿替普酶0-4.5小時(shí)，尿激酶0-6小時(shí)，故D為適應(yīng)證而非禁忌。禁忌證包括：近3個(gè)月重大頭顱外傷/卒中（排除急性缺血性卒中）、未控制的高血壓（SBP＞185mmHg或DBP＞110mmHg）、血糖異常（＜2.7或＞22.2mmol/L）、活動(dòng)性出血或出血傾向等。4.阿爾茨海默?。ˋD）的核心病理特征包括：A.神經(jīng)原纖維纏結(jié)（NFTs）B.路易小體C.β-淀粉樣蛋白（Aβ）斑塊D.少突膠質(zhì)細(xì)胞包涵體（PAS陽(yáng)性）答案：AC解析：AD核心病理為細(xì)胞外Aβ斑塊（老年斑）和細(xì)胞內(nèi)NFTs（由過(guò)度磷酸化tau蛋白構(gòu)成）。路易小體是路易體癡呆的特征；PAS陽(yáng)性包涵體見(jiàn)于進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病等。5.關(guān)于癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）的處理，正確的有：A.首選用藥為地西泮10-20mg靜脈推注（速度＜2mg/min）B.地西泮無(wú)效時(shí)可選用丙戊酸鈉靜脈注射C.發(fā)作控制后需維持抗癲癇藥物血藥濃度D.所有SE患者均需行頭顱CT或MRI檢查答案：ABCD解析：SE處理遵循“30分鐘法則”：0-5分鐘首選地西泮（成人10-20mg靜推，速度≤2mg/min）；5-20分鐘若未控制，可選丙戊酸鈉（15-30mg/kg靜推）、左乙拉西坦（1000-3000mg靜推）等；20-60分鐘仍未控制需麻醉藥物（如咪達(dá)唑侖、丙泊酚）。所有SE患者需完善影像學(xué)檢查排除結(jié)構(gòu)性病變（如腫瘤、出血）。三、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：患者女性，45歲，因“進(jìn)行性記憶力減退1年，加重伴行為異常3個(gè)月”就診。1年前家人發(fā)現(xiàn)其經(jīng)常忘記近期事件（如剛吃過(guò)的飯菜），3個(gè)月前出現(xiàn)外出迷路、重復(fù)提問(wèn)，近1個(gè)月出現(xiàn)夜間躁動(dòng)、攻擊行為。否認(rèn)高血壓、糖尿病史，無(wú)酗酒史。查體：神清，定向力（時(shí)間、地點(diǎn)）差，計(jì)算力（100-7=？）不能完成，雙側(cè)掌頦反射陽(yáng)性，四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性。頭顱MRI示雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)、海馬萎縮（MTA評(píng)分3級(jí)），F(xiàn)DG-PET示雙側(cè)顳頂葉代謝減低。問(wèn)題1：最可能的診斷及診斷依據(jù)？問(wèn)題2：需與哪些疾病鑒別？問(wèn)題3：首選的治療藥物及作用機(jī)制？答案：?jiǎn)栴}1：最可能的診斷為阿爾茨海默?。ˋD）。診斷依據(jù)：①臨床表現(xiàn)：隱匿起病，進(jìn)行性認(rèn)知功能減退，以記憶障礙（近記憶為主）為核心，伴視空間障礙（外出迷路）、執(zhí)行功能下降（計(jì)算不能）及精神行為癥狀（夜間躁動(dòng)、攻擊行為）；②體征：皮質(zhì)功能相關(guān)反射異常（掌頦反射陽(yáng)性），無(wú)錐體束征；③影像學(xué)：MRI顯示顳葉內(nèi)側(cè)、海馬萎縮（支持AD典型腦萎縮模式）；FDG-PET示顳頂葉低代謝（AD特征性代謝模式）。問(wèn)題2：需鑒別的疾病包括：①路易體癡呆（DLB）：以波動(dòng)性認(rèn)知障礙、視幻覺(jué)、帕金森綜合征為特征，MRI無(wú)顯著顳葉萎縮，F(xiàn)DG-PET多為枕葉低代謝；②額顳葉癡呆（FTD）：早期出現(xiàn)行為異?；蛘Z(yǔ)言障礙（如進(jìn)行性非流利性失語(yǔ)），MRI示額葉/前顳葉萎縮；③血管性癡呆（VaD）：有腦血管病病史及局灶神經(jīng)體征，認(rèn)知障礙呈階梯式進(jìn)展，MRI可見(jiàn)多發(fā)梗死灶；④甲狀腺功能減退癥：可表現(xiàn)為認(rèn)知減退，但甲狀腺功能檢查（TSH、FT4）異常，補(bǔ)充甲狀腺素后可改善。問(wèn)題3：首選膽堿酯酶抑制劑（如多奈哌齊、卡巴拉?。?。AD核心病理為膽堿能神經(jīng)元退行性變導(dǎo)致乙酰膽堿（ACh）水平下降，膽堿酯酶抑制劑通過(guò)抑制乙酰膽堿酯酶，減少ACh降解，提高突觸間隙ACh濃度，改善認(rèn)知功能及精神行為癥狀。中重度患者可聯(lián)合N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑（如美金剛），通過(guò)調(diào)節(jié)谷氨酸活性，減輕興奮性毒性。案例2：患者男性，55歲，“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力1小時(shí)”入院。既往有高血壓病史10年（未規(guī)律服藥），2型糖尿病史5年。查體：BP190/110mmHg，神清，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，肌張力減低，腱反射減弱，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性。急診頭顱CT未見(jiàn)出血灶，NIHSS評(píng)分8分，發(fā)病時(shí)間3小時(shí)（家屬確認(rèn)）。問(wèn)題1：是否符合靜脈溶栓指征？需完善哪些檢查？問(wèn)題2：若選擇靜脈溶栓，具體方案及注意事項(xiàng)？問(wèn)題3：溶栓后2小時(shí)患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，應(yīng)考慮何種并發(fā)癥？如何處理？答案：?jiǎn)栴}1：符合靜脈溶栓指征?；颊邽榧毙匀毖宰渲校〞r(shí)間窗3小時(shí)內(nèi)），NIHSS評(píng)分8分（中重度神經(jīng)功能缺損），頭顱CT排除出血，無(wú)溶栓禁忌證（需進(jìn)一步排除：近期出血史、凝血功能異常等）。需完善檢查：血常規(guī)、凝血功能（PT、APTT、INR）、血糖、肝腎功能、心電圖（排除房顫等心源性栓塞）。問(wèn)題2：靜脈溶栓方案：阿替普酶（rt-PA）0.9mg/kg（最大劑量90mg），其中10%劑量（9mg）在1分鐘內(nèi)靜脈推注，剩余90%（81mg）在60分鐘內(nèi)靜脈滴注。注意事項(xiàng)：①溶栓前控制血壓＜185/110mmHg（可選用拉貝洛爾、尼卡地平）；②溶栓過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)生命體征（每15分鐘測(cè)血壓1次）、神經(jīng)功能變化；③溶栓后24小時(shí)內(nèi)避免抗凝、抗血小板治療（除非合并主動(dòng)脈弓夾層等特殊情況）；④準(zhǔn)備急救措施（如止血藥物、血漿等）應(yīng)對(duì)出血并發(fā)癥。問(wèn)題3：溶栓后2小時(shí)出現(xiàn)病情惡化（意識(shí)模糊、肌力0級(jí)），首先考慮出血轉(zhuǎn)化（癥狀性顱內(nèi)出血，sICH）。處理措施：①立即停用溶栓藥物及抗栓治療；②急查頭顱CT明確是否存在出血；③若確診顱內(nèi)出血：a.控制血壓（目標(biāo)SBP140-160mmHg）；b.糾正凝血異常（如輸注新鮮冰凍血漿、血小板，使用魚(yú)精蛋白中和肝素等）；c.神經(jīng)外科評(píng)估是否需要手術(shù)清除血腫（如幕上血腫＞30ml伴中線移位）；d.支持治療（維持氣道通暢、控制顱內(nèi)壓等）。四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述多發(fā)性硬化（MS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2022年McDonald標(biāo)準(zhǔn)更新要點(diǎn)）。答案：2022年McDonald標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)“時(shí)間和空間多發(fā)性”的證據(jù)可通過(guò)臨床或影像學(xué)確定，具體要點(diǎn)：①臨床孤立綜合征（CIS）患者，若MRI顯示≥1個(gè)T2高信號(hào)病灶符合MS空間多發(fā)性（DIS）標(biāo)準(zhǔn)（累及腦室周圍、近皮質(zhì)、幕下、脊髓），或存在寡克隆區(qū)帶（OCB）陽(yáng)性，可診斷MS；②時(shí)間多發(fā)性（DIT）可通過(guò)以下任一方式證實(shí)：臨床復(fù)發(fā)、MRI顯示新發(fā)病灶（與基線MRI間隔≥30天）、或存在無(wú)癥狀釓增強(qiáng)病灶；③脊髓病灶需滿足長(zhǎng)度＜3個(gè)椎體節(jié)段（排除急性脊髓炎等其他疾?。?；④兒童MS診斷需結(jié)合年齡調(diào)整，更強(qiáng)調(diào)排除其他疾?。ㄈ鏏DEM、自身免疫性腦炎）。2.簡(jiǎn)述神經(jīng)重癥患者顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)的適應(yīng)證及控制目標(biāo)。答案：適應(yīng)證：①重型顱腦損傷（GCS≤8分）伴CT異常（如血腫、腦挫裂傷）；②原發(fā)性腦出血（幕上血腫＞30ml，幕下＞10ml）伴意識(shí)障礙；③大面積腦梗死（如大腦中動(dòng)脈區(qū)梗死體積＞1/3