朔州市人民醫(yī)院「老年醫(yī)學科」病歷書寫考核一、單選題（每題2分，共20題）1.老年醫(yī)學科病歷書寫中，以下哪項不屬于主觀資料？A.患者主訴B.生命體征C.查體發(fā)現(xiàn)D.患者自述癥狀2.記錄老年患者用藥史時，應重點關注以下哪項內容？A.用藥劑量B.用藥時間C.藥物相互作用D.用藥費用3.老年患者長期臥床，預防壓瘡的關鍵記錄內容是？A.皮膚顏色B.深度分期C.換藥時間D.預防措施4.病歷中“體格檢查”部分，哪項數據最能反映老年患者心肺功能？A.血壓B.呼吸頻率C.體重D.血氧飽和度5.老年患者合并多種慢性病，病歷中需重點記錄哪項？A.疾病名稱B.并存病數量C.疾病嚴重程度D.治療方案6.記錄跌倒事件時，需重點描述哪項內容？A.跌倒姿勢B.損傷部位C.呼叫時間D.現(xiàn)場環(huán)境7.老年患者認知障礙評估，以下哪項記錄最具參考價值？A.患者自述B.神經功能檢查C.量表評分結果D.家屬意見8.記錄老年患者營養(yǎng)不良情況時，需重點描述？A.食欲情況B.體重變化C.實驗室檢查D.營養(yǎng)支持方案9.老年患者合并多系統(tǒng)功能衰竭，病歷中需重點記錄？A.治療過程B.多器官損傷情況C.家屬簽字D.醫(yī)保報銷情況10.記錄老年患者精神癥狀時，以下哪項描述最規(guī)范？A.患者哭喊B.意識模糊C.言行異常D.情緒低落二、多選題（每題3分，共10題）1.老年醫(yī)學科病歷書寫中，以下哪些屬于客觀資料？A.生命體征B.查體發(fā)現(xiàn)C.實驗室檢查結果D.患者自述癥狀2.記錄老年患者跌倒情況時，需重點記錄哪些內容？A.跌倒時間B.損傷部位C.是否意識喪失D.現(xiàn)場處理措施3.老年患者合并多種慢性病，病歷中需重點記錄哪些疾??？A.心血管疾病B.呼吸系統(tǒng)疾病C.糖尿病D.泌尿系統(tǒng)疾病4.記錄老年患者用藥史時，需重點記錄哪些藥物？A.長期用藥B.處方藥C.非處方藥D.中草藥5.老年患者認知障礙評估，以下哪些量表最具參考價值？A.MMSEB.MoCAC.GDSD.PTSD6.記錄老年患者營養(yǎng)不良情況時，需重點記錄哪些指標？A.體重指數（BMI）B.血清白蛋白C.血紅蛋白D.食欲評分7.老年患者合并多系統(tǒng)功能衰竭，病歷中需重點記錄哪些系統(tǒng)？A.心血管系統(tǒng)B.呼吸系統(tǒng)C.腎功能D.肝功能8.記錄老年患者精神癥狀時，需重點記錄哪些內容？A.情緒狀態(tài)B.行為表現(xiàn)C.語言特點D.社會功能影響9.老年患者長期臥床，預防壓瘡的關鍵措施有哪些？A.定期翻身B.皮膚護理C.氣墊床使用D.水平仰臥位10.記錄老年患者跌倒事件時，需重點記錄哪些后果？A.活動受限B.骨折C.意識障礙D.心理影響三、填空題（每空2分，共10空）1.老年醫(yī)學科病歷書寫中，主觀資料包括________、________和患者自述內容。2.記錄老年患者用藥史時，需重點關注________和________的相互作用。3.老年患者長期臥床，預防壓瘡的關鍵措施包括________、________和皮膚護理。4.老年患者認知障礙評估，常用量表有________和________。5.記錄老年患者營養(yǎng)不良情況時，需重點記錄________、________和體重變化。6.老年患者合并多系統(tǒng)功能衰竭，需重點記錄________、________和肝功能。7.記錄老年患者精神癥狀時，需重點描述________、________和情緒狀態(tài)。8.老年患者跌倒事件，需重點記錄________、________和現(xiàn)場處理措施。9.老年患者用藥史，需重點記錄________、________和藥物不良反應。10.老年患者營養(yǎng)支持，需重點記錄________、________和喂養(yǎng)方式。四、簡答題（每題5分，共6題）1.簡述老年醫(yī)學科病歷書寫中，主觀資料與客觀資料的區(qū)別。2.老年患者長期臥床，預防壓瘡的病歷記錄要點有哪些？3.老年患者合并多種慢性病，病歷書寫中需重點記錄哪些內容？4.記錄老年患者用藥史時，需重點關注哪些藥物相互作用？5.老年患者認知障礙評估，常用哪些量表？如何記錄？6.老年患者跌倒事件的病歷記錄要點有哪些？五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者男性，78歲，因“反復跌倒3天”入院。既往有高血壓、糖尿病病史，長期服用多種藥物。查體：意識清楚，血壓150/90mmHg，心率80次/分，雙下肢皮膚可見壓瘡。請寫出該患者病歷書寫的重點內容。2.患者女性，82歲，因“意識模糊5天”入院。既往有阿爾茨海默病、冠心病病史，長期使用多種藥物。查體：精神萎靡，反應遲鈍，實驗室檢查示營養(yǎng)不良。請寫出該患者病歷書寫的重點內容。答案與解析一、單選題答案與解析1.D主訴屬于主觀資料，生命體征、查體發(fā)現(xiàn)、實驗室檢查結果屬于客觀資料。2.C藥物相互作用是老年患者用藥安全的關鍵，需重點記錄。3.B壓瘡分期是預防壓瘡的關鍵，需詳細記錄深度和分期。4.B呼吸頻率最能反映老年患者心肺功能狀態(tài)。5.C并存病的嚴重程度直接影響治療策略，需重點記錄。6.B損傷部位是跌倒事件評估的核心內容。7.C量表評分結果最具客觀性和參考價值。8.B體重變化是評估營養(yǎng)不良的重要指標。9.B多器官損傷情況是老年患者病情復雜性的體現(xiàn)。10.C言行異常是精神癥狀的核心表現(xiàn)。二、多選題答案與解析1.ABCD客觀資料包括生命體征、查體發(fā)現(xiàn)、實驗室檢查結果和患者自述內容。2.ABCD跌倒事件的記錄需全面，包括時間、部位、意識狀態(tài)和處理措施。3.ABCD老年患者常見慢性病包括心血管、呼吸、糖尿病和泌尿系統(tǒng)疾病。4.ABCD用藥史需記錄長期用藥、處方藥、非處方藥和中草藥。5.ABMMSE和MoCA是評估認知障礙的常用量表。6.ABCD營養(yǎng)不良的記錄需關注BMI、白蛋白、血紅蛋白和食欲評分。7.ABCD多系統(tǒng)功能衰竭需記錄心、肺、腎功能和肝功能。8.ABCD精神癥狀的記錄需描述情緒、行為、語言和社會功能影響。9.ABC預防壓瘡的關鍵措施包括定期翻身、氣墊床使用和皮膚護理。10.ABCD跌倒事件的后果包括活動受限、骨折、意識障礙和心理影響。三、填空題答案與解析1.患者主訴、現(xiàn)病史、既往史2.藥物相互作用、不良反應3.定期翻身、保持皮膚清潔干燥4.MMSE、MoCA5.體重指數、血紅蛋白6.心血管功能、腎功能7.行為表現(xiàn)、語言特點8.跌倒時間、損傷部位9.長期用藥、處方藥10.營養(yǎng)支持方式、喂養(yǎng)方式四、簡答題答案與解析1.主觀資料：患者主訴、現(xiàn)病史、既往史等由患者或家屬提供的內容；客觀資料：生命體征、查體發(fā)現(xiàn)、實驗室檢查結果等由醫(yī)生檢查獲得的數據。2.預防壓瘡的病歷記錄要點：定期翻身時間、皮膚清潔情況、皮膚完整性、使用減壓設備（如氣墊床）等。3.合并多種慢性病的病歷記錄要點：各疾病名稱、嚴重程度、治療情況、藥物相互作用、病情變化等。4.藥物相互作用：抗高血壓藥與利尿劑、鎮(zhèn)靜催眠藥與抗抑郁藥、解熱鎮(zhèn)痛藥與抗凝藥等。5.認知障礙評估量表：MMSE（簡易精神狀態(tài)檢查）、MoCA（蒙特利爾認知評估量表），需記錄評分結果及變化趨勢。6.跌倒事件記錄要點：跌倒時間、部位、原因、損傷情況、現(xiàn)場處理措施、預防措施等。五、案例分析題答案與解析1.病歷書寫重點：-主訴：反復跌倒3天。-既往史：高血壓、糖尿病，長期用藥（需列出藥物名稱）。-查體：意識清楚，血壓150/90mmHg，心率80次/分，雙下肢壓瘡（分期）。-診斷：跌倒導致壓瘡，高血壓，糖尿病。-處理：預防壓瘡措施（如翻身、皮膚護理）、血壓控制、藥物調整。2.病歷書寫重點：-主訴：