一、疾病介紹上消化道大出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽道的急性出血，是臨床常見(jiàn)的急癥之一。大量出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血容量的20%，病情兇險(xiǎn)，如不及時(shí)救治，可危及患者生命。（一）常見(jiàn)病因上消化道大出血的常見(jiàn)病因包括消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌等。其中，消化性潰瘍是最常見(jiàn)的病因，約占所有病因的50%左右。食管胃底靜脈曲張破裂出血?jiǎng)t病情最為兇險(xiǎn)，出血量往往較大，病死率較高。急性糜爛出血性胃炎多與服用非甾體類抗炎藥、大量飲酒、應(yīng)激等因素有關(guān)。胃癌引起的出血多為慢性出血，但也可表現(xiàn)為急性大出血。（二）臨床表現(xiàn)嘔血與黑便：是上消化道大出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑便。嘔血多為棕褐色咖啡渣樣，如出血量大、速度快，可呈鮮紅色或有血塊。黑便多為柏油樣，黏稠而發(fā)亮，當(dāng)出血量大時(shí)，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色。失血性周圍循環(huán)衰竭：急性大量失血時(shí)，患者可出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力、出汗、口渴等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克，表現(xiàn)為面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、尿量減少等。貧血和血象變化：出血早期，血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容可無(wú)明顯變化，隨著組織液滲入血管內(nèi)，血液稀釋，約3-4小時(shí)后可出現(xiàn)貧血。出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞可增高，出血停止后逐漸恢復(fù)正常。白細(xì)胞計(jì)數(shù)在出血后2-5小時(shí)可升高，止血后2-3天恢復(fù)正常。發(fā)熱：大量出血后，患者可出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38.5℃，持續(xù)3-5天。發(fā)熱原因可能與循環(huán)血容量減少、周圍循環(huán)衰竭、貧血等導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)。氮質(zhì)血癥：上消化道大出血后，大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，可引起血中尿素氮濃度升高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。一般在出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，24-48小時(shí)達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)正常。如出血停止后，血尿素氮持續(xù)升高或再次升高，應(yīng)考慮是否有再次出血或腎功能損害。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，男性，52歲，因“嘔血、黑便3小時(shí)，意識(shí)模糊1小時(shí)”于2025年7月15日14:30由急診送入ICU。（二）現(xiàn)病史患者3小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔血，為鮮紅色血液，混有少量食物殘?jiān)矅I血3次，總量約800ml，隨后解黑色柏油樣便2次，總量約600g。1小時(shí)前患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)，但回答不切題，伴有頭暈、心慌、出冷汗、四肢濕冷等癥狀。急診測(cè)血壓70/40mmHg，心率135次/分，立即給予建立靜脈通路、快速補(bǔ)液、輸血等處理后，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入ICU。（三）既往史患者有乙肝肝硬化病史8年，長(zhǎng)期口服抗病毒藥物（恩替卡韋）治療，病情控制尚可。有高血壓病史5年，最高血壓160/100mmHg，平時(shí)口服硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制在130/80mmHg左右。否認(rèn)糖尿病、冠心病等病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。（四）入院檢查體格檢查：體溫36.2℃，脈搏135次/分，呼吸24次/分，血壓75/45mmHg，SpO?90%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）?；颊咭庾R(shí)模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。面色蒼白，口唇發(fā)紺，四肢濕冷，皮膚彈性差，鞏膜輕度黃染。頸軟，無(wú)抵抗。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率135次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，質(zhì)中，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音活躍，6-8次/分。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白65g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.2×1012/L，血細(xì)胞比容18%，白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，血小板計(jì)數(shù)55×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間18秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.6，活化部分凝血活酶時(shí)間45秒，纖維蛋白原1.5g/L。生化檢查：總膽紅素35μmol/L，直接膽紅素15μmol/L，間接膽紅素20μmol/L，白蛋白25g/L，球蛋白30g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶78U/L，血尿素氮12mmol/L，血肌酐85μmol/L，鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L。影像學(xué)檢查：床旁腹部B超示：肝硬化，脾大，腹腔積液（中等量）。內(nèi)鏡檢查：急診胃鏡檢查示：食管下段至胃底可見(jiàn)多條曲張靜脈，其中1條靜脈可見(jiàn)活動(dòng)性出血，呈噴射狀。胃黏膜充血水腫，可見(jiàn)散在糜爛點(diǎn)。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估意識(shí)狀態(tài)：患者入院時(shí)意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)，對(duì)答不切題，GCS評(píng)分12分（E3V3M6）。經(jīng)過(guò)治療后，目前意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清，GCS評(píng)分14分（E4V4M6），能正確回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，但仍感乏力、頭暈。皮膚黏膜：面色蒼白，口唇及甲床發(fā)紺，四肢濕冷，皮膚彈性差，未見(jiàn)出血點(diǎn)及瘀斑。鞏膜輕度黃染，無(wú)蜘蛛痣、肝掌。生命體征：入院時(shí)體溫36.2℃，脈搏135次/分，呼吸24次/分，血壓75/45mmHg，SpO?90%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。目前體溫36.5℃，脈搏105次/分，呼吸20次/分，血壓95/60mmHg，SpO?96%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。呼吸系統(tǒng)：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。呼吸平穩(wěn)，無(wú)呼吸困難、發(fā)紺加重等情況。循環(huán)系統(tǒng)：心率105次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。周圍血管充盈差，橈動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)速，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)至3秒。消化系統(tǒng)：患者入院后未再嘔血，解黑色軟便1次，量約100g。目前無(wú)惡心、嘔吐，腹平軟，脾肋下3cm，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音4-5次/分。泌尿系統(tǒng)：尿量逐漸增加，入院后前4小時(shí)尿量約100ml，目前每小時(shí)尿量約30-40ml，尿色深黃。水電解質(zhì)及酸堿平衡：實(shí)驗(yàn)室檢查示鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L，存在低鉀、低鈉、低氯血癥。血?dú)夥治鍪緋H7.32，PaCO?35mmHg，PaO?85mmHg，BE-6mmol/L，存在輕度代謝性酸中毒。（二）心理社會(huì)評(píng)估心理狀態(tài)：患者因突發(fā)大出血、病情危重而轉(zhuǎn)入ICU，對(duì)疾病預(yù)后感到擔(dān)憂和恐懼，表現(xiàn)為情緒緊張、焦慮，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)煩躁不安。家庭支持：患者家屬對(duì)其病情十分關(guān)心，積極配合治療和護(hù)理，但因?qū)膊≈R(shí)缺乏，存在焦慮情緒，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情及預(yù)后。經(jīng)濟(jì)狀況：患者家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，治療費(fèi)用給家庭帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)壓力。（三）治療效果評(píng)估止血效果：經(jīng)過(guò)止血、補(bǔ)液、輸血等治療后，患者未再出現(xiàn)嘔血，黑便次數(shù)減少，量減少，生命體征逐漸平穩(wěn)，提示止血治療有效。循環(huán)功能改善：血壓從入院時(shí)的75/45mmHg升至95/60mmHg，脈搏從135次/分降至105次/分，周圍血管充盈情況有所改善，尿量逐漸增加，說(shuō)明循環(huán)血容量得到補(bǔ)充，循環(huán)功能逐漸改善。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化：血紅蛋白較入院時(shí)無(wú)明顯下降，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容趨于穩(wěn)定，提示出血停止或出血量明顯減少。凝血功能指標(biāo)較前有所改善，肝腎功能指標(biāo)無(wú)進(jìn)一步惡化。四、護(hù)理問(wèn)題（一）體液不足：與上消化道大量出血有關(guān)患者嘔血、黑便量大，導(dǎo)致循環(huán)血容量急劇減少，出現(xiàn)血壓下降、心率加快、四肢濕冷等休克表現(xiàn)，血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容明顯降低，均提示存在嚴(yán)重的體液不足。（二）組織灌注量改變：與循環(huán)血容量不足有關(guān)由于體液大量丟失，導(dǎo)致心臟、腦、腎等重要臟器灌注不足，患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、頭暈、乏力、尿量減少等癥狀，周圍血管充盈差，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，表明組織灌注量發(fā)生改變。（三）恐懼：與病情危急、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)患者突發(fā)大出血，病情危重，轉(zhuǎn)入ICU后環(huán)境陌生，對(duì)治療和預(yù)后不了解，容易產(chǎn)生恐懼心理，表現(xiàn)為情緒緊張、焦慮、煩躁不安。（四）潛在并發(fā)癥：肝性腦病患者有肝硬化病史，上消化道大出血后，腸道內(nèi)積血分解產(chǎn)生大量氨，易誘發(fā)肝性腦病。目前患者意識(shí)雖逐漸轉(zhuǎn)清，但仍需警惕肝性腦病的發(fā)生。（五）潛在并發(fā)癥：窒息患者如再次出現(xiàn)嘔血，血液或嘔吐物可能誤吸入呼吸道，導(dǎo)致窒息。尤其是在患者意識(shí)不清或咳嗽反射減弱時(shí)，發(fā)生窒息的風(fēng)險(xiǎn)更高。（六）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與禁食、消化吸收功能障礙有關(guān)患者目前處于禁食狀態(tài)，且因肝硬化導(dǎo)致消化吸收功能減退，白蛋白水平降低，存在營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的問(wèn)題。（七）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、水腫、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)患者病情危重，需長(zhǎng)期臥床，且存在腹腔積液、低蛋白血癥導(dǎo)致的水腫，皮膚彈性差，容易發(fā)生壓瘡等皮膚完整性受損的情況。（八）知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病的認(rèn)知不足、缺乏自我護(hù)理知識(shí)有關(guān)患者及家屬對(duì)肝硬化并發(fā)上消化道大出血的病因、誘因、治療及預(yù)防措施了解甚少，缺乏自我護(hù)理知識(shí)，不利于疾病的康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)。五、護(hù)理措施（一）補(bǔ)充血容量，糾正體液不足迅速建立兩條以上靜脈通路，選用大號(hào)針頭，以保證液體和血液的快速輸入。其中一條靜脈通路用于輸血，另一條用于輸注晶體液、膠體液及止血藥物等。遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充血容量，根據(jù)患者的血壓、心率、尿量及中心靜脈壓等指標(biāo)調(diào)整輸液速度和輸液量。先輸入平衡鹽溶液或生理鹽水，迅速恢復(fù)循環(huán)血容量，然后輸入全血或濃縮紅細(xì)胞，以糾正貧血。輸血時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度，密切觀察有無(wú)輸血反應(yīng)。密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜溫度及色澤、尿量等變化，每15-30分鐘測(cè)量一次血壓、心率，準(zhǔn)確記錄出入量，特別是每小時(shí)尿量，以評(píng)估血容量補(bǔ)充情況。如尿量每小時(shí)超過(guò)30ml，提示血容量基本補(bǔ)足。定期復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能等指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。觀察患者嘔血、黑便的顏色、性質(zhì)、量及次數(shù)，判斷出血是否停止。如患者出現(xiàn)煩躁不安、血壓下降、心率加快、尿量減少等情況，提示可能有再次出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（二）改善組織灌注，維持重要臟器功能密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），根據(jù)CVP數(shù)值調(diào)整輸液速度和輸液量，維持CVP在5-12cmH?O之間，以保證重要臟器的有效灌注。給予氧氣吸入，流量2-4L/min，改善組織缺氧狀態(tài)。監(jiān)測(cè)SpO?，維持在95%以上。如患者出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)行機(jī)械通氣輔助呼吸。觀察患者的意識(shí)狀態(tài)變化，每小時(shí)評(píng)估一次GCS評(píng)分，如出現(xiàn)意識(shí)障礙加重，提示腦灌注不足，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。監(jiān)測(cè)腎功能，記錄每小時(shí)尿量，觀察尿色、尿比重變化。如尿量持續(xù)減少，提示腎功能受損，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用利尿劑或調(diào)整輸液方案。注意保暖，可給予加蓋棉被等措施，但避免使用熱水袋或電熱毯，以防燙傷。保持患者四肢溫暖，促進(jìn)血液循環(huán)。（三）做好心理護(hù)理，緩解恐懼情緒關(guān)心、安慰患者，用溫和、親切的語(yǔ)言與患者交流，向患者解釋病情及治療措施，讓患者了解目前的治療進(jìn)展和效果，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，減少不必要的刺激。護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，避免給患者帶來(lái)額外的痛苦和恐懼。鼓勵(lì)家屬陪伴患者，給予患者情感支持。向家屬介紹患者的病情和護(hù)理計(jì)劃，讓家屬了解如何配合治療和護(hù)理，減輕家屬的焦慮情緒，共同幫助患者緩解恐懼。對(duì)于情緒過(guò)于激動(dòng)或煩躁不安的患者，遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，但需密切觀察患者的呼吸和意識(shí)狀態(tài)。（四）預(yù)防肝性腦病的發(fā)生密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、行為舉止及性格變化，如出現(xiàn)嗜睡、煩躁、記憶力減退、行為異常等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，警惕肝性腦病的發(fā)生。遵醫(yī)囑給予乳果糖口服或灌腸，以降低腸道內(nèi)pH值，減少氨的吸收。保持大便通暢，每日排便2-3次，避免便秘。如患者排便困難，可給予開(kāi)塞露或低壓灌腸。控制蛋白質(zhì)的攝入，在出血停止、病情穩(wěn)定后，逐漸增加蛋白質(zhì)的攝入量，但應(yīng)避免攝入過(guò)多，以防誘發(fā)肝性腦病。開(kāi)始時(shí)可給予少量植物蛋白，如豆制品，逐漸過(guò)渡到動(dòng)物蛋白。避免使用鎮(zhèn)靜催眠藥、含氮藥物等可能誘發(fā)肝性腦病的藥物。如需使用藥物，應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑，并密切觀察患者的反應(yīng)。監(jiān)測(cè)血氨水平，如血氨升高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑進(jìn)行降氨治療。（五）預(yù)防窒息的發(fā)生患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，以防止嘔吐物或血液誤吸入呼吸道。如患者出現(xiàn)嘔血，應(yīng)立即協(xié)助患者取側(cè)臥位，及時(shí)清除口腔和鼻腔內(nèi)的血液和嘔吐物，保持呼吸道通暢。備好吸引器、氣管插管等搶救物品，置于患者床旁，以便在發(fā)生窒息時(shí)能及時(shí)進(jìn)行搶救。密切觀察患者的呼吸情況，如出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、呼吸頻率及節(jié)律改變等情況，應(yīng)立即檢查呼吸道是否通暢，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)。對(duì)于意識(shí)不清或咳嗽反射減弱的患者，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，每2-4小時(shí)進(jìn)行一次口腔清潔，以減少口腔內(nèi)細(xì)菌滋生，預(yù)防吸入性肺炎。（六）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，糾正營(yíng)養(yǎng)失調(diào)患者出血停止后，遵醫(yī)囑逐漸恢復(fù)飲食。開(kāi)始時(shí)給予溫涼、流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，少量多餐，避免過(guò)熱、過(guò)硬、刺激性食物。逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復(fù)正常飲食。對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，通過(guò)鼻飼管注入營(yíng)養(yǎng)液。選擇適合患者的營(yíng)養(yǎng)液，如短肽型或整蛋白型營(yíng)養(yǎng)液，根據(jù)患者的耐受情況調(diào)整輸注速度和量，注意觀察有無(wú)腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。如患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不能滿足機(jī)體需要，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳、維生素、礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止感染。定期監(jiān)測(cè)患者的體重、白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持的效果，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。（七）預(yù)防皮膚完整性受損保持床單位清潔、干燥、平整，及時(shí)更換污染的床單、被褥。協(xié)助患者每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。對(duì)于受壓部位，如骶尾部、髖部、足跟等，給予氣墊床或減壓貼保護(hù)，定期按摩受壓部位，促進(jìn)局部血液循環(huán)。做好皮膚護(hù)理，每日用溫水擦拭皮膚，保持皮膚清潔。對(duì)于水腫部位的皮膚，應(yīng)避免過(guò)度摩擦，防止皮膚破損。如皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、破損等情況，及時(shí)給予相應(yīng)的處理。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)皮膚的抵抗力。（八）健康教育，提高患者及家屬的知識(shí)水平向患者及家屬講解肝硬化并發(fā)上消化道大出血的病因、誘因、臨床表現(xiàn)及預(yù)后，讓他們了解疾病的基本知識(shí)。指導(dǎo)患者及家屬識(shí)別出血的先兆癥狀，如頭暈、心慌、惡心、嘔血、黑便等，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即就醫(yī)。告知患者及家屬治療期間的注意事項(xiàng)，如嚴(yán)格遵守醫(yī)囑用藥，避免使用對(duì)肝臟有損害的藥物；保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)；注意休息，避免勞累；戒煙戒酒等。指導(dǎo)患者合理飲食，講解飲食與疾病康復(fù)的關(guān)系，告知患者應(yīng)避免食用粗糙、堅(jiān)硬、辛辣、刺激性食物，避免暴飲暴食，少量多餐，細(xì)嚼慢咽。向患者及家屬介紹預(yù)防上