一、疾病介紹阿爾茨海默病是一種起病隱匿、進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。臨床上以記憶障礙、失語、失用、失認(rèn)、視空間技能損害、執(zhí)行功能障礙以及人格和行為改變等全面性癡呆表現(xiàn)為特征，病因迄今未明。該病的病程大致可分為三個階段。第一階段（1-3年）為輕度癡呆期，患者主要表現(xiàn)為記憶減退，對近事遺忘突出；判斷能力下降，難以處理復(fù)雜的問題；工作或家務(wù)勞動漫不經(jīng)心，不能獨(dú)立進(jìn)行購物、經(jīng)濟(jì)事務(wù)等；社交困難；盡管仍能做些已熟悉的日常工作，但對新的事物卻表現(xiàn)出茫然難解，情感淡漠，偶爾激惹，常有多疑；出現(xiàn)時間定向障礙，對所處的場所和人物能做出定向，對所處地理位置定向困難，復(fù)雜結(jié)構(gòu)的視空間能力差；言語詞匯少，命名困難。第二階段（2-10年）為中度癡呆期，患者遠(yuǎn)近記憶嚴(yán)重受損，簡單結(jié)構(gòu)的視空間能力下降，時間、地點(diǎn)定向障礙；在處理問題、辨別事物的相似點(diǎn)和差異點(diǎn)方面有嚴(yán)重?fù)p害；不能獨(dú)立進(jìn)行室外活動，在穿衣、個人衛(wèi)生以及保持個人儀表方面需要幫助；計算不能；出現(xiàn)各種神經(jīng)癥狀，可見失語、失用和失認(rèn)；情感由淡漠變?yōu)榧痹瓴话?，常走動不停，可見尿失禁。第三階段（8-12年）為重度癡呆期，患者完全依賴照護(hù)者，嚴(yán)重記憶力喪失，僅存片段的記憶；日常生活不能自理，大小便失禁，呈現(xiàn)緘默、肢體僵直，查體可見錐體束征陽性，有強(qiáng)握、摸索和吸吮等原始反射。最終昏迷，一般死于感染等并發(fā)癥。目前，阿爾茨海默病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、神經(jīng)心理學(xué)檢查、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合判斷。治療上尚無根治方法，主要通過藥物治療和非藥物治療來延緩疾病進(jìn)展、改善患者的生活質(zhì)量。其中，記憶訓(xùn)練等非藥物治療方法在患者的護(hù)理中占據(jù)重要地位。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，72歲，退休教師，于2024年3月10日因“記憶力進(jìn)行性減退3年，加重伴行為異常1個月”入院?；颊呒覍僭V患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)記憶力減退，起初主要表現(xiàn)為忘記剛說過的話、找不到常用物品等，當(dāng)時未引起重視。隨著時間推移，癥狀逐漸加重，2年前開始出現(xiàn)出門后找不到回家的路，曾有1次走失后被民警送回。1個月前，患者記憶力減退明顯加重，不僅忘記家人的名字，還出現(xiàn)夜間不睡、來回踱步、無故發(fā)脾氣、拒絕進(jìn)食等行為異常，為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“阿爾茨海默病”收入院。（二）既往史患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg/次，2次/日），血壓控制尚可，波動在130-140/80-90mmHg之間。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。（三）個人史生于本地，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。退休前為中學(xué)語文教師，性格開朗，人際關(guān)系良好。（四）家族史父母已故，死因不詳，否認(rèn)家族中有類似阿爾茨海默病患者，否認(rèn)其他遺傳性疾病史。（五）入院前檢查數(shù)據(jù)神經(jīng)心理學(xué)檢查：簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評分18分（低于26分，提示存在認(rèn)知功能障礙）；蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評分15分（低于26分，提示認(rèn)知功能損害）。影像學(xué)檢查：頭顱MRI示雙側(cè)海馬、顳葉萎縮，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能等均在正常范圍內(nèi)。三、護(hù)理評估（一）生理功能評估一般狀況：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。身高172cm，體重65kg。營養(yǎng)狀況：患者近1個月因拒絕進(jìn)食，體重較前下降3kg，皮膚彈性稍差，毛發(fā)有光澤，無明顯營養(yǎng)不良體征。睡眠狀況：患者近1個月出現(xiàn)睡眠倒錯，夜間入睡困難，平均每晚睡眠約3-4小時，白天精神萎靡，時有嗜睡。排泄功能：大小便基本能自控，但偶有因忘記去廁所而出現(xiàn)尿濕褲子的情況。感官功能：視力輕度下降，佩戴老花鏡后能看清近處物品；聽力尚可，能聽清日常對話。運(yùn)動功能：四肢活動自如，無肢體癱瘓，但行動較前遲緩，步態(tài)不穩(wěn)。（二）認(rèn)知功能評估記憶功能：瞬時記憶、短時記憶及長時記憶均受損。不能記住剛剛告知的事情，如5分鐘前告知其即將進(jìn)行記憶訓(xùn)練游戲，5分鐘后詢問，患者表示不清楚；對近期發(fā)生的事情遺忘明顯，如忘記當(dāng)天吃過的飯菜；對遠(yuǎn)期記憶也有部分缺失，如忘記自己退休的年份。語言功能：言語表達(dá)尚清晰，但詞匯量減少，有時會出現(xiàn)找詞困難的情況，不能準(zhǔn)確表達(dá)自己的想法。定向力：時間定向力差，不知道當(dāng)天是星期幾、具體日期；地點(diǎn)定向力尚可，知道自己在醫(yī)院，但不清楚具體病房號；人物定向力部分受損，能認(rèn)出主要家屬，但有時會認(rèn)錯醫(yī)護(hù)人員。計算力：簡單的加減法計算困難，如10-3=7不能準(zhǔn)確算出。判斷力和解決問題能力：判斷力差，不能分辨危險物品；解決問題能力明顯下降，如不能獨(dú)立完成穿衣服、系鞋帶等簡單任務(wù)。（三）心理社會功能評估情緒狀態(tài)：患者情緒不穩(wěn)定，易激惹，常因小事發(fā)脾氣；有時會出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，表現(xiàn)為沉默寡言、唉聲嘆氣。人格改變：與病前相比，患者性格發(fā)生明顯改變，由開朗變得固執(zhí)、多疑，有時會懷疑家人偷其東西。社會交往能力：由于記憶力和語言功能的下降，患者與他人的溝通交流減少，不愿與人交往，社交能力明顯減退。家庭支持系統(tǒng)：患者家屬對其照顧較為精心，有家屬24小時陪伴，但家屬因長期照顧患者，身心壓力較大，存在一定的焦慮情緒。（四）記憶訓(xùn)練游戲適應(yīng)性評估在入院后首次嘗試進(jìn)行簡單的記憶訓(xùn)練游戲（如圖片配對）時，患者表現(xiàn)出抵觸情緒，不愿參與；在醫(yī)護(hù)人員和家屬的耐心引導(dǎo)下，能進(jìn)行短暫的游戲，但注意力不集中，很快就會忘記游戲規(guī)則，無法完成游戲任務(wù)。四、護(hù)理問題（一）記憶功能障礙與阿爾茨海默病導(dǎo)致的神經(jīng)退行性改變有關(guān)，表現(xiàn)為瞬時記憶、短時記憶及長時記憶均受損，不能記住近期發(fā)生的事情和新的信息。（二）睡眠形態(tài)紊亂與疾病導(dǎo)致的生物鐘紊亂、認(rèn)知功能障礙有關(guān)，表現(xiàn)為睡眠倒錯，夜間入睡困難，白天嗜睡。（三）營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與患者拒絕進(jìn)食、食欲下降有關(guān)，表現(xiàn)為體重下降，皮膚彈性稍差。（四）有受傷的風(fēng)險與患者步態(tài)不穩(wěn)、判斷力差有關(guān)，可能因跌倒、碰撞等導(dǎo)致受傷。（五）焦慮、抑郁情緒與疾病進(jìn)展、自身能力下降、社交減少有關(guān)，表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定、易激惹、沉默寡言等。（六）社交障礙與記憶力減退、語言功能下降有關(guān)，表現(xiàn)為不愿與人交往，溝通交流減少。（七）對記憶訓(xùn)練游戲的依從性差與患者認(rèn)知功能障礙、對新事物接受能力下降、抵觸情緒有關(guān)，不能積極配合進(jìn)行記憶訓(xùn)練游戲。五、護(hù)理措施（一）針對記憶功能障礙的護(hù)理措施日常生活記憶訓(xùn)練：（1）建立規(guī)律的日常生活作息，讓患者養(yǎng)成固定的生活習(xí)慣，如每天早上7點(diǎn)起床、晚上8點(diǎn)洗漱等，并在顯眼的位置張貼作息時間表，提醒患者。（2）使用記憶輔助工具，如在抽屜上貼上標(biāo)簽注明里面存放的物品，在房門上貼上患者姓名和病房號，在家人的照片背面寫上姓名和關(guān)系等。（3）每天定時向患者講述當(dāng)天的日期、時間、天氣等信息，并反復(fù)提問，強(qiáng)化其對時間和環(huán)境的記憶。記憶訓(xùn)練游戲干預(yù)：（1）圖片記憶游戲：選擇患者熟悉的人物、物品、場景等圖片，如家人的照片、常用的家具、曾經(jīng)工作的學(xué)校等。每次展示3-5張圖片，讓患者觀察30秒后收起，然后讓患者說出看到的圖片內(nèi)容。根據(jù)患者的表現(xiàn)逐漸增加圖片的數(shù)量和觀察的難度。（2）數(shù)字記憶游戲：從簡單的數(shù)字開始，如3-5個數(shù)字組成的數(shù)列，如“1、3、5”，讓患者聽后重復(fù)。隨著患者能力的提高，逐漸增加數(shù)字的個數(shù)和難度，如“2、5、8、11”。（3）故事片段記憶游戲：講述簡短的故事片段，如患者熟悉的童話故事、生活中的小事等，每個片段不超過5句話。講述完畢后，讓患者復(fù)述故事的主要內(nèi)容?？梢愿鶕?jù)患者的情況逐漸增加故事的長度和復(fù)雜度。（4）實(shí)物配對游戲：準(zhǔn)備成對的實(shí)物，如一雙筷子、兩個相同的杯子等，將其打亂后放在桌子上，讓患者找出成對的物品。開始時可以減少物品的數(shù)量，隨著患者的適應(yīng)逐漸增加。（二）針對睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理措施營造良好的睡眠環(huán)境：保持病房安靜、整潔、光線柔和，溫度適宜（20-24℃），濕度適中（50%-60%）。調(diào)整作息時間：白天盡量不讓患者睡覺，可以安排患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，如散步、參與記憶訓(xùn)練游戲等；晚上固定時間上床睡覺，睡前避免進(jìn)行刺激性的活動，如看電視、玩游戲等，可以讓患者聽輕柔的音樂、用溫水泡腳等，促進(jìn)睡眠。必要時遵醫(yī)囑給予助眠藥物：如果患者睡眠障礙嚴(yán)重，經(jīng)上述措施干預(yù)后無明顯改善，可遵醫(yī)囑給予小劑量的助眠藥物，如艾司唑侖，并密切觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。（三）針對營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理措施評估患者的飲食喜好：了解患者喜歡的食物種類和口味，盡量滿足其需求，提高患者的食欲。制定合理的飲食計劃：保證飲食營養(yǎng)均衡，富含蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等營養(yǎng)素，如瘦肉、魚類、蛋類、蔬菜、水果等。食物應(yīng)易于消化，避免過于油膩、辛辣刺激性食物。協(xié)助患者進(jìn)食：對于拒絕進(jìn)食的患者，耐心勸導(dǎo)，向其解釋進(jìn)食的重要性?？梢圆捎蒙倭慷嗖偷姆绞?，每次進(jìn)食量不宜過多，避免患者產(chǎn)生飽腹感和抵觸情緒。進(jìn)食時協(xié)助患者坐起，防止嗆咳和誤吸。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：定期測量患者的體重，每周1次；觀察患者的皮膚彈性、毛發(fā)光澤等情況；定期檢查血常規(guī)、血清白蛋白等指標(biāo)，評估患者的營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整飲食計劃。（四）針對有受傷風(fēng)險的護(hù)理措施環(huán)境安全管理：病房內(nèi)保持地面干燥、整潔，無障礙物；在衛(wèi)生間、走廊等地方安裝扶手，防止患者跌倒；將熱水瓶、刀具等危險物品放在患者不易接觸到的地方。密切觀察患者的活動：安排專人陪伴患者，尤其是在患者行走、如廁等活動時，給予必要的協(xié)助和保護(hù)。進(jìn)行安全知識教育：用簡單易懂的語言向患者講解日常生活中的安全注意事項(xiàng)，如走路要慢、不要觸碰危險物品等，并反復(fù)強(qiáng)調(diào)。（五）針對焦慮、抑郁情緒的護(hù)理措施心理疏導(dǎo)：多與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，理解其感受，給予情感支持。鼓勵患者表達(dá)自己的情緒，對其積極的情緒和行為給予肯定和表揚(yáng)。音樂療法：根據(jù)患者的喜好，播放輕柔、舒緩的音樂，如古典音樂、輕音樂等，讓患者放松心情，緩解焦慮、抑郁情緒?；貞洴煼ǎ阂龑?dǎo)患者回憶過去美好的事情，如工作中的成就、家庭中的幸福時刻等，讓患者感受到自身的價值，增強(qiáng)其自信心。家屬支持：與家屬溝通，指導(dǎo)家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者更多的溫暖和安慰。同時，為家屬提供心理支持，幫助其緩解照顧壓力。（六）針對社交障礙的護(hù)理措施組織社交活動：定期組織患者參與集體活動，如小組聊天、唱歌、做手工等，讓患者有機(jī)會與他人交流互動。鼓勵患者表達(dá)：在與患者交流時，給予足夠的時間讓其表達(dá)自己的想法，不要打斷或催促。對于患者表達(dá)不清楚的地方，耐心引導(dǎo)，幫助其完善表達(dá)。家屬參與：鼓勵家屬帶患者與親戚朋友見面，讓患者保持與外界的聯(lián)系，增強(qiáng)其社交能力。（七）針對記憶訓(xùn)練游戲依從性差的護(hù)理措施游戲選擇：根據(jù)患者的興趣愛好和認(rèn)知水平選擇合適的記憶訓(xùn)練游戲，如患者喜歡音樂，可以選擇與音樂相關(guān)的記憶游戲，如聽旋律識歌曲等。循序漸進(jìn)：記憶訓(xùn)練游戲的難度要由易到難，逐漸增加，讓患者在游戲中獲得成就感，提高其參與的積極性。正向激勵：在患者參與記憶訓(xùn)練游戲時，及時給予表揚(yáng)和獎勵，如口頭表揚(yáng)、給予小零食等，增強(qiáng)其對游戲的依從性。家屬配合：指導(dǎo)家屬參與到記憶訓(xùn)練游戲中，與患者一起進(jìn)行游戲，增加游戲的趣味性，同時給予患者鼓勵和支持。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因“記憶力進(jìn)行性減退3年，加重伴行為異常1個月”入院，經(jīng)檢查確診為阿爾茨海默病。入院后通過全面的護(hù)理評估，發(fā)現(xiàn)患者存在記憶功能障礙、睡眠形態(tài)紊亂、營養(yǎng)失調(diào)、有受傷的風(fēng)險、焦慮抑郁情緒、社交障礙以及對記憶訓(xùn)練游戲依從性差等護(hù)理問題。針對這些問題，我們采取了一系列護(hù)理措施，包括記憶訓(xùn)練、睡眠調(diào)整、營養(yǎng)支持、安全防護(hù)、心理疏導(dǎo)、社交引導(dǎo)以及提高記憶訓(xùn)練游戲依從性等。經(jīng)過一段時間的護(hù)理干預(yù)，患者的情況有所改善。記憶功能方面，通過日常生活記憶訓(xùn)練和記憶訓(xùn)練游戲，患者對簡單事物的記憶能力有所提高，如能記住家人的名字和常用物品的位置。睡眠狀況得到改善，夜間入睡時間提前，睡眠時間延長至5-6小時。營養(yǎng)狀況基本穩(wěn)定，體重未再繼續(xù)下降?；颊叩慕箲]、抑郁情緒有所緩解，能與醫(yī)護(hù)人員和家屬進(jìn)行簡單的交流。對記憶訓(xùn)練游戲的依從性有所提高，能主動參與一些簡單的游戲。但患者的認(rèn)知功能仍在緩慢進(jìn)展，仍需繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理和干預(yù)。（二）醫(yī)囑用藥指導(dǎo)：繼續(xù)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg/次，2次/日）控制血壓；遵醫(yī)囑服用多奈哌齊（5mg/次，1次/晚）改善認(rèn)知功能，注意觀察藥物的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉等，如有異常及時告知醫(yī)護(hù)人員。記憶訓(xùn)練：出院后家屬應(yīng)繼續(xù)協(xié)助患者進(jìn)行記憶訓(xùn)練，每天堅(jiān)持進(jìn)行1-2次記憶訓(xùn)練游戲，每次30分鐘左右，根據(jù)患者的情況調(diào)整游戲的難度和種類。生活護(hù)