傷殘醫(yī)療賠付合同范本甲方（賠付方）：姓名：[甲方姓名]身份證號(hào)：[甲方身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方（受賠方）：姓名：[乙方姓名]身份證號(hào)：[乙方身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[乙方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]鑒于乙方在[具體事件發(fā)生時(shí)間]因[具體事件]導(dǎo)致身體受到傷殘，經(jīng)[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]診斷，乙方的傷殘情況為[具體傷殘情況描述]?，F(xiàn)甲乙雙方就乙方的傷殘醫(yī)療賠付事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）傷殘情況確認(rèn)1.乙方提供的由[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]出具的診斷證明、病歷、檢查報(bào)告等相關(guān)醫(yī)療資料，作為確認(rèn)乙方傷殘情況的依據(jù)。甲方對(duì)乙方提供的上述資料進(jìn)行了審核，認(rèn)可乙方的傷殘情況屬實(shí)。2.雙方一致確認(rèn)，乙方的傷殘等級(jí)為[具體傷殘等級(jí)]，該傷殘等級(jí)是依據(jù)[傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)名稱]作出的。（二）賠付范圍1.醫(yī)療費(fèi)用：甲方賠付乙方因本次傷殘所產(chǎn)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。乙方應(yīng)提供與醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)的正規(guī)發(fā)票、費(fèi)用清單等憑證，經(jīng)甲方審核確認(rèn)后予以賠付。2.誤工費(fèi)：根據(jù)乙方的誤工時(shí)間和收入狀況確定。誤工時(shí)間根據(jù)乙方接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定。乙方有固定收入的，誤工費(fèi)按照實(shí)際減少的收入計(jì)算；乙方無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計(jì)算；乙方不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算。3.護(hù)理費(fèi)：根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定。護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算；護(hù)理人員沒有收入或者雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。護(hù)理人員原則上為一人，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見的，可以參照確定護(hù)理人員人數(shù)。護(hù)理期限應(yīng)計(jì)算至乙方恢復(fù)生活自理能力時(shí)止。乙方因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護(hù)理期限，但最長(zhǎng)不超過二十年。4.交通費(fèi)：根據(jù)乙方及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算。交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑；有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符合。5.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：可以參照當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以確定。乙方確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，乙方本人及其陪護(hù)人員實(shí)際發(fā)生的住宿費(fèi)和伙食費(fèi)，其合理部分應(yīng)予賠償。6.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)乙方傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見確定。7.殘疾賠償金：根據(jù)乙方喪失勞動(dòng)能力程度或者傷殘等級(jí)，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。8.殘疾輔助器具費(fèi)：按照普通適用器具的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。傷情有特殊需要的，可以參照輔助器具配制機(jī)構(gòu)的意見確定相應(yīng)的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。輔助器具的更換周期和賠償期限參照配制機(jī)構(gòu)的意見確定。二、權(quán)利義務(wù)（一）甲方的權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與傷殘醫(yī)療賠付相關(guān)的真實(shí)、有效的資料和憑證。對(duì)乙方的傷殘情況和賠付金額有進(jìn)行審核和調(diào)查的權(quán)利。在乙方違反本合同約定時(shí)，有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。2.義務(wù)按照本合同約定的時(shí)間和方式向乙方支付賠付款項(xiàng)。保守乙方的個(gè)人隱私和醫(yī)療信息，不得向任何第三方泄露。協(xié)助乙方辦理與傷殘醫(yī)療賠付相關(guān)的手續(xù)。（二）乙方的權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本合同約定獲得傷殘醫(yī)療賠付款項(xiàng)。要求甲方對(duì)賠付情況進(jìn)行說明和解釋的權(quán)利。在甲方違反本合同約定時(shí)，有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供與傷殘醫(yī)療賠付相關(guān)的資料和憑證，不得隱瞞、虛報(bào)或提供虛假信息。積極配合甲方的審核和調(diào)查工作，提供必要的協(xié)助。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議進(jìn)行治療和康復(fù)，不得故意拖延治療或不配合治療。三、賠付金額及支付方式（一）賠付金額雙方經(jīng)協(xié)商一致，確定甲方應(yīng)向乙方支付的傷殘醫(yī)療賠付總金額為人民幣[大寫]元（小寫：￥[具體金額]元）。該賠付金額包括本合同第二條約定的各項(xiàng)賠付費(fèi)用，雙方確認(rèn)該金額為一次性終結(jié)賠付金額，乙方不得就本次傷殘事件再向甲方主張任何其他費(fèi)用。（二）支付方式甲方應(yīng)按照以下方式向乙方支付賠付款項(xiàng)：1.本合同簽訂后[具體工作日]個(gè)工作日內(nèi)，甲方向乙方支付賠付總金額的[X]%，即人民幣[大寫]元（小寫：￥[具體金額]元）。2.乙方提供完整的醫(yī)療費(fèi)用憑證和其他相關(guān)資料，經(jīng)甲方審核確認(rèn)無誤后[具體工作日]個(gè)工作日內(nèi)，甲方向乙方支付剩余的賠付款項(xiàng)，即人民幣[大寫]元（小寫：￥[具體金額]元）。甲方應(yīng)將賠付款項(xiàng)支付至乙方指定的銀行賬戶，乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶名稱]賬號(hào)：[賬號(hào)]四、違約責(zé)任（一）甲方的違約責(zé)任1.若甲方未按照本合同約定的時(shí)間和金額向乙方支付賠付款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[具體天數(shù)]日的，乙方有權(quán)解除本合同，并要求甲方一次性支付全部賠付款項(xiàng)及違約金。2.若甲方泄露乙方的個(gè)人隱私和醫(yī)療信息，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方的違約責(zé)任1.若乙方提供虛假的資料和憑證，或者隱瞞、虛報(bào)相關(guān)信息，甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的賠付款項(xiàng)，并按照已支付金額的[X]%向甲方支付違約金。2.若乙方不配合甲方的審核和調(diào)查工作，或者故意拖延治療或不配合治療，導(dǎo)致賠付金額增加或賠付時(shí)間延長(zhǎng)的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決本合同在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）合同生效本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）保密條款雙方應(yīng)對(duì)本合同的內(nèi)容及在履行本合同過程中知悉的對(duì)方的商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露。（三）通知條款1.雙方在本合同中填寫的聯(lián)系地址和聯(lián)系電話為