腸絞窄的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，65歲，已婚，退休工人，因“持續(xù)性腹痛伴嘔吐6小時(shí)”于2025年8月15日14:30急診入院。患者既往有“腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)史”10年，高血壓病史5年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，吸煙30年，每日約10支，已戒煙5年，少量飲酒史20年，已戒酒3年。（二）入院病情描述患者于入院前6小時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，疼痛劇烈，呈“刀割樣”，無(wú)放射痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，嘔吐后腹痛無(wú)明顯緩解。隨后腹痛逐漸轉(zhuǎn)移至臍周，呈持續(xù)性加重，無(wú)緩解期。發(fā)病以來(lái)，患者未進(jìn)食，未排氣排便，小便量少，約100ml/6h，精神萎靡，煩躁不安。（三）體格檢查T(mén)38.2℃，P118次/分，R24次/分，BP120/75mmHg，SpO?95%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。神志清楚，急性病容，面色蒼白，皮膚彈性差，鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率118次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，上腹部及臍周壓痛明顯，反跳痛陽(yáng)性，肌緊張（+），移動(dòng)性濁音（±），腸鳴音減弱，約1次/分，未聞及氣過(guò)水聲。肛門(mén)指檢：直腸空虛，未觸及腫塊，指套退出無(wú)染血。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-08-1515:00）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比92.3%，淋巴細(xì)胞百分比5.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.生化檢查（2025-08-1515:10）：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖5.8mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐120μmol/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶50U/L，淀粉酶120U/L（參考值0-110U/L）。3.凝血功能（2025-08-1515:20）：凝血酶原時(shí)間13.5秒（參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時(shí)間35秒（參考值25-37秒），纖維蛋白原4.5g/L（參考值2-4g/L），D-二聚體1.8mg/L（參考值0-0.5mg/L）。4.腹部立位平片（2025-08-1515:30）：提示小腸擴(kuò)張，可見(jiàn)多個(gè)液氣平面，結(jié)腸內(nèi)少量氣體，符合腸梗阻表現(xiàn)。5.腹部CT（2025-08-1516:00）：示空腸上段腸管明顯擴(kuò)張，直徑約4.5cm，腸壁增厚，厚度約0.6cm，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腸壁強(qiáng)化不均勻，系膜血管增粗、模糊，系膜脂肪間隙密度增高，腹腔內(nèi)可見(jiàn)少量游離液體，考慮腸絞窄可能。6.心電圖（2025-08-1514:40）：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率115次/分，ST-T段無(wú)明顯異常。（五）診斷與治療原則1.初步診斷：急性腸梗阻（絞窄性可能性大）、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）、高血壓2級(jí)（很高危組）、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后。2.治療原則：立即完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診行剖腹探查術(shù)，糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，抗感染，胃腸減壓，補(bǔ)液支持治療。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問(wèn)題1.急性疼痛：與腸絞窄導(dǎo)致腸壁缺血、炎癥刺激有關(guān)。2.體液不足：與嘔吐、禁食、胃腸減壓、腸腔內(nèi)液體潴留有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、腸道吸收功能障礙有關(guān)。4.焦慮/恐懼：與病情危急、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)。5.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與腸壁缺血壞死、手術(shù)創(chuàng)傷、留置引流管有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：休克、腸瘺、腹腔感染、多器官功能障礙綜合征等。7.知識(shí)缺乏：與患者及家屬對(duì)腸絞窄疾病相關(guān)知識(shí)、術(shù)后康復(fù)護(hù)理了解不足有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕，視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）≤3分。2.患者體液不足得到糾正，生命體征平穩(wěn)，尿量≥30ml/h，皮膚彈性改善，電解質(zhì)恢復(fù)正常。3.患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況逐步改善，體重穩(wěn)定，血清白蛋白維持在35g/L以上。4.患者及家屬焦慮/恐懼情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。5.患者感染得到預(yù)防或控制，體溫正常，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，傷口愈合良好，無(wú)紅腫、滲液。6.患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。7.患者及家屬掌握腸絞窄相關(guān)知識(shí)及術(shù)后康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：密切評(píng)估患者疼痛情況，遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)痛藥物，采取舒適體位，減少外界刺激。2.體液管理：建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂，記錄出入量，密切監(jiān)測(cè)生命體征及尿量變化。3.營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)前禁食禁飲，術(shù)后根據(jù)病情逐步過(guò)渡飲食，必要時(shí)給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。4.心理護(hù)理：與患者及家屬溝通交流，講解病情及治療方案，給予心理支持，緩解不良情緒。5.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素，加強(qiáng)傷口護(hù)理及引流管護(hù)理，監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)。6.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：密切觀察患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克、腸瘺等并發(fā)癥跡象，做好應(yīng)急處理準(zhǔn)備。7.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解疾病知識(shí)、術(shù)后飲食、活動(dòng)、傷口護(hù)理等注意事項(xiàng)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.緊急處理與病情監(jiān)測(cè)：患者入院后立即安置于搶救室，予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、SpO?。每30分鐘測(cè)量一次生命體征，記錄出入量?；颊呷朐簳r(shí)BP120/75mmHg，P118次/分，R24次/分，T38.2℃，予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，SpO?維持在95%-97%。密切觀察患者腹痛性質(zhì)、部位、程度變化，嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量，以及腹部體征變化，警惕休克發(fā)生。2.疼痛管理：評(píng)估患者疼痛VAS評(píng)分為8分，遵醫(yī)囑肌肉注射哌替啶50mg+異丙嗪25mg，注射后30分鐘再次評(píng)估VAS評(píng)分降至4分。協(xié)助患者取半臥位，屈膝屈髖，以減輕腹部張力，緩解疼痛。保持病室安靜，減少聲光刺激，避免加重患者疼痛感受。3.體液復(fù)蘇與電解質(zhì)糾正：立即建立兩條靜脈通路，一條為外周靜脈通路，予0.9%氯化鈉注射液500ml快速滴注；另一條為中心靜脈通路（右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管），監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）。遵醫(yī)囑予平衡鹽溶液1000ml靜脈滴注，5%葡萄糖注射液500ml+10%氯化鉀注射液15ml靜脈滴注（根據(jù)血鉀結(jié)果調(diào)整），3%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注糾正低鈉血癥。每小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量，維持尿量≥30ml/h，入院后2小時(shí)尿量逐漸增加至40ml/h。復(fù)查電解質(zhì)（2025-08-1517:30）：血鉀3.4mmol/L，血鈉133mmol/L，電解質(zhì)紊亂較前改善。4.胃腸減壓：遵醫(yī)囑予插入胃管，妥善固定，接負(fù)壓引流裝置，保持引流通暢。記錄胃液的顏色、性質(zhì)、量，入院后1小時(shí)引出胃液約200ml，呈淡黃色渾濁液體。胃腸減壓期間做好口腔護(hù)理，每日2次，防止口腔感染。5.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完善術(shù)前相關(guān)檢查，如血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖等。備皮（腹部及會(huì)陰部皮膚），清潔灌腸，留置導(dǎo)尿管，予術(shù)前30分鐘肌肉注射頭孢曲松鈉2.0g抗感染治療。向患者及家屬詳細(xì)講解手術(shù)的必要性、手術(shù)方式及可能的風(fēng)險(xiǎn)，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。患者家屬存在明顯焦慮情緒，護(hù)士耐心解答其疑問(wèn)，給予心理安慰，使其情緒逐漸穩(wěn)定，配合手術(shù)。（二）術(shù)中護(hù)理配合患者于2025年8月15日18:00送入手術(shù)室，麻醉方式為全身麻醉。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)生命體征，維持血壓穩(wěn)定，根據(jù)CVP調(diào)整補(bǔ)液速度，CVP維持在8-12cmH?O。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，防止手術(shù)感染。手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)空腸上段約20cm腸管絞窄壞死，行壞死腸管切除+腸吻合術(shù)，手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)30分鐘，于20:30術(shù)畢安返病房。術(shù)中出血量約150ml，補(bǔ)液1500ml，尿量約300ml。（三）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.生命體征監(jiān)測(cè)：患者返病房后，予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、SpO?每15分鐘一次，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)一次，6小時(shí)后改為每2小時(shí)一次。術(shù)后患者T37.8℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)，患者麻醉清醒后神志清楚，精神稍差。2.傷口與引流管護(hù)理：患者腹部有一條手術(shù)切口，長(zhǎng)約15cm，予無(wú)菌敷料覆蓋，密切觀察傷口有無(wú)滲血、滲液，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)傷口敷料干燥，無(wú)明顯滲血滲液。腹腔留置一根引流管，妥善固定，標(biāo)識(shí)清晰，接負(fù)壓引流裝置，保持引流通暢，記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。術(shù)后12小時(shí)內(nèi)引出暗紅色血性液體約80ml，之后引流液顏色逐漸變淡，量逐漸減少。胃腸減壓管繼續(xù)保留，術(shù)后每日引出胃液約300-400ml，呈淡黃色。導(dǎo)尿管留置期間，保持尿管通暢，每日行尿道口護(hù)理2次，術(shù)后第2天遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，患者能自主排尿，尿量正常。3.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者傷口疼痛明顯，VAS評(píng)分為7分，遵醫(yī)囑予靜脈泵入氟比洛芬酯50mgq12h鎮(zhèn)痛，泵入后30分鐘評(píng)估VAS評(píng)分降至3分。告知患者避免劇烈咳嗽，咳嗽時(shí)用手按壓傷口，以減輕傷口張力，緩解疼痛。術(shù)后第3天患者疼痛明顯減輕，VAS評(píng)分降至2分，遵醫(yī)囑停用鎮(zhèn)痛泵。4.體液與電解質(zhì)管理：術(shù)后繼續(xù)予靜脈補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)紊亂，根據(jù)出入量及電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液方案。術(shù)后第一天補(bǔ)液量為2500ml，其中包括0.9%氯化鈉注射液1000ml，平衡鹽溶液500ml，5%葡萄糖注射液500ml+10%氯化鉀注射液10ml，復(fù)方氨基酸注射液500ml。術(shù)后第一天復(fù)查電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，電解質(zhì)恢復(fù)正常。記錄24小時(shí)出入量，術(shù)后第一天出入量基本平衡，尿量約1500ml。5.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：術(shù)后禁食禁飲，胃腸減壓，予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后第一天予腸外營(yíng)養(yǎng)制劑（含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素、礦物質(zhì)）靜脈滴注，提供足夠的能量和營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后第3天患者胃腸功能開(kāi)始恢復(fù)，腸鳴音約3次/分，遵醫(yī)囑拔除胃管，開(kāi)始予少量溫開(kāi)水口服。術(shù)后第4天予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉，每次50-100ml，每日4-6次，患者無(wú)腹痛、腹脹、嘔吐等不適。術(shù)后第5天過(guò)渡至半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條，術(shù)后第7天改為軟食，逐漸增加飲食量。術(shù)后第7天復(fù)查血清白蛋白36g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。6.活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者床上翻身，每2小時(shí)一次。術(shù)后第一天協(xié)助患者坐起，床邊站立，術(shù)后第二天在護(hù)士陪同下在病房?jī)?nèi)行走50米，術(shù)后第三天行走100米，逐漸增加活動(dòng)量。患者活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)傷口，避免牽拉傷口。7.感染預(yù)防與控制：遵醫(yī)囑繼續(xù)使用頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注qd，共使用5天。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，更換傷口敷料及引流管護(hù)理時(shí)戴手套，防止交叉感染。監(jiān)測(cè)患者體溫及血常規(guī)變化，術(shù)后第二天患者體溫降至37.2℃，術(shù)后第三天體溫恢復(fù)正常。術(shù)后第三天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75.2%，感染指標(biāo)恢復(fù)正常。8.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：密切觀察患者有無(wú)腸瘺、腹腔感染、吻合口出血等并發(fā)癥跡象。觀察患者腹痛、腹脹情況，引流液的顏色、性質(zhì)、量，傷口有無(wú)紅腫、滲液，以及有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀。術(shù)后患者未出現(xiàn)腸瘺、腹腔感染等并發(fā)癥，傷口愈合良好。9.心理護(hù)理與健康指導(dǎo)：術(shù)后患者因擔(dān)心傷口愈合及病情恢復(fù)，仍有輕微焦慮情緒。護(hù)士每日與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予鼓勵(lì)和支持，告知患者病情恢復(fù)情況，增強(qiáng)其康復(fù)信心。向患者及家屬講解術(shù)后飲食注意事項(xiàng)，指導(dǎo)其循序漸進(jìn)過(guò)渡飲食，避免進(jìn)食辛辣、油膩、生冷食物。講解術(shù)后活動(dòng)的重要性，指導(dǎo)其正確活動(dòng)。告知患者傷口護(hù)理方法，保持傷口清潔干燥，避免感染。講解腸絞窄的病因、預(yù)防措施，告知患者如出現(xiàn)腹痛、嘔吐、停止排氣排便等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察及時(shí)準(zhǔn)確：入院時(shí)密切觀察患者腹痛、嘔吐等癥狀及腹部體征變化，結(jié)合輔助檢查結(jié)果，及時(shí)判斷患者為絞窄性腸梗阻，為急診手術(shù)爭(zhēng)取了時(shí)間，提高了治療效果。2.疼痛管理有效：術(shù)前術(shù)后均及時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)痛藥物，采取舒適體位等措施，有效減輕了患者疼痛，提高了患者舒適度。3.體液管理到位：建立有效的靜脈通路，根據(jù)患者病情及檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案，糾正電解質(zhì)紊亂，維持了患者體液平衡，為手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。4.早期活動(dòng)指導(dǎo)得力：術(shù)后鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，協(xié)助患者逐步增加活動(dòng)量，促進(jìn)了胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防了下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。5.心理護(hù)理與健康指導(dǎo)全面：針對(duì)患者及家屬的焦慮情緒，給予及時(shí)的心理支持，同時(shí)向其提供全面的健康指導(dǎo)，提高了患者及家屬的疾病認(rèn)知水平和自我護(hù)理能力，促進(jìn)了患者康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前胃腸減壓護(hù)理細(xì)節(jié)有待加強(qiáng)：在術(shù)前胃腸減壓過(guò)程中，雖然做到了保持引流通暢和口腔護(hù)理，但在觀察胃液顏色、性質(zhì)、量的變化時(shí)，記錄不夠詳細(xì)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃液中少量血絲的情況，雖未對(duì)患者病情造成影響，但反映出護(hù)理觀察的細(xì)致度還需提高。2.術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持評(píng)估不夠全面：術(shù)后給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，雖然根據(jù)患者體重和病情計(jì)算了營(yíng)養(yǎng)需求量，但未及時(shí)根據(jù)患者的血糖變化調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度和成分，術(shù)后第一天患者出現(xiàn)一過(guò)性血糖升高（7.8mmol/L），雖未發(fā)生嚴(yán)重后果，但提示在營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中對(duì)血糖的監(jiān)測(cè)和評(píng)估還需加強(qiáng)。3.健康指導(dǎo)的個(gè)性化不足：在健康指導(dǎo)過(guò)程中，雖然向患者及家屬講解了疾病相關(guān)知識(shí)和術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，但未能根據(jù)患者的文化程度和接受能力制定個(gè)性化的健康指導(dǎo)方案，部分內(nèi)容患者及家屬理解不夠透徹，在后續(xù)的隨訪中發(fā)現(xiàn)患者對(duì)術(shù)后飲食的具體禁忌掌握不夠準(zhǔn)確