小腸惡性間質(zhì)瘤護(hù)理查房記錄一、疾病介紹小腸惡性間質(zhì)瘤是一種起源于小腸間葉組織的惡性腫瘤，具有潛在惡性生物學(xué)行為。其發(fā)病率相對較低，但惡性程度較高，病情進(jìn)展可能較快。腫瘤可發(fā)生于小腸的任何部位，常見癥狀包括腹痛、腹脹、消化道出血、腹部腫塊等，部分患者還可能出現(xiàn)體重下降、貧血等全身癥狀。治療以手術(shù)切除為主，術(shù)后常需結(jié)合靶向藥物治療等輔助手段，而精心的護(hù)理對于患者的術(shù)后恢復(fù)、病情控制及生活質(zhì)量提升具有重要意義。二、病史簡介患者張某，男性，56歲，因“反復(fù)腹痛3月余，加重伴黑便1周”入院。3月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈間歇性，疼痛程度較輕，可忍受，未予重視。1周前，腹痛癥狀加重，轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛，同時(shí)出現(xiàn)黑便，每日1-2次，量約100-200g，伴乏力、頭暈。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腹部CT檢查提示：小腸壁增厚，考慮占位性病變。為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)入我院。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，貧血貌。腹平軟，上腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，未觸及明顯腹部腫塊，腸鳴音正常，4次/分。輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白85g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×1012/L；大便潛血試驗(yàn)陽性；胃腸鏡檢查提示小腸占位性病變，病理活檢示小腸惡性間質(zhì)瘤?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。三、護(hù)理評估（一）生理評估疼痛：患者主訴上腹部持續(xù)性脹痛，疼痛評分（NRS）為6分，影響睡眠及進(jìn)食。營養(yǎng)狀況：患者近3月來體重下降約5kg，BMI為19.2kg/m2，低于正常范圍。血清白蛋白30g/L，提示存在低蛋白血癥。消化道癥狀：仍有黑便，每日1次，量約100g，大便潛血試驗(yàn)陽性?；顒?dòng)能力：由于腹痛及乏力，患者日?；顒?dòng)耐力下降，下床活動(dòng)時(shí)間較短，多數(shù)時(shí)間臥床休息。生命體征：體溫36.6℃，脈搏90次/分，呼吸21次/分，血壓118/78mmHg，生命體征基本平穩(wěn)。（二）心理評估患者對疾病診斷感到恐懼和焦慮，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，情緒低落，對治療缺乏信心，常向家屬及醫(yī)護(hù)人員反復(fù)詢問病情。（三）社會支持評估患者家屬對其關(guān)心照顧周到，能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理工作。家庭經(jīng)濟(jì)狀況尚可，能夠承擔(dān)治療費(fèi)用。四、護(hù)理問題急性疼痛：與腫瘤侵犯小腸壁及周圍組織有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腫瘤消耗、消化道出血及進(jìn)食減少有關(guān)。焦慮：與對疾病預(yù)后不確定有關(guān)?；顒?dòng)無耐力：與貧血、疼痛有關(guān)。潛在并發(fā)癥：出血、感染、腸梗阻等。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，每4小時(shí)評估一次疼痛評分。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如鹽酸曲馬多緩釋片，每次100mg，每12小時(shí)一次口服，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，若疼痛評分未降至3分以下，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥。指導(dǎo)患者采用非藥物止痛方法，如深呼吸、聽音樂、轉(zhuǎn)移注意力等，緩解疼痛。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠，有助于減輕疼痛。（二）營養(yǎng)支持護(hù)理遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補(bǔ)充白蛋白、氨基酸、維生素等，糾正低蛋白血癥及營養(yǎng)不良。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、雞蛋羹、魚肉粥等，少量多餐，避免辛辣、刺激性食物。監(jiān)測患者體重變化，每周測量一次體重；定期復(fù)查血常規(guī)、血清白蛋白等指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況改善情況。觀察患者大便顏色、性質(zhì)及量，若出現(xiàn)黑便增多或嘔血等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（三）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其內(nèi)心感受，給予心理安慰和支持。向患者及家屬介紹小腸惡性間質(zhì)瘤的相關(guān)知識、治療方法及成功案例，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，營造溫馨的家庭氛圍。必要時(shí)請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理疏導(dǎo)。（四）活動(dòng)與休息護(hù)理根據(jù)患者的體力狀況，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃。病情穩(wěn)定時(shí)，指導(dǎo)患者適當(dāng)下床活動(dòng)，如在病房內(nèi)緩慢行走，每次10-15分鐘，每日2-3次，逐漸增加活動(dòng)量，以不引起疲勞和疼痛為宜。保證患者充足的休息時(shí)間，避免勞累，協(xié)助患者采取舒適的體位休息。（五）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理出血：密切觀察患者生命體征及大便情況，若出現(xiàn)血壓下降、心率加快、黑便增多或嘔血，立即報(bào)告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備，如建立靜脈通路、備血等。感染：保持病房環(huán)境清潔，定期開窗通風(fēng)，每日進(jìn)行空氣消毒；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，協(xié)助患者做好個(gè)人衛(wèi)生，如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等，預(yù)防感染。腸梗阻：觀察患者有無腹痛加重、腹脹、嘔吐、停止排氣排便等腸梗阻癥狀，若出現(xiàn)上述情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，并遵醫(yī)囑禁食、胃腸減壓等。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因小腸惡性間質(zhì)瘤入院，目前存在疼痛、營養(yǎng)失調(diào)、焦慮、活動(dòng)無耐力等護(hù)理問題。經(jīng)過一段時(shí)間的護(hù)理，患者疼痛評分降至3分，營養(yǎng)狀況有所改善，焦慮情緒得到緩解，活動(dòng)耐力逐漸增強(qiáng)，未發(fā)生明顯并發(fā)癥。但仍需繼續(xù)密切觀察病情變化，加強(qiáng)護(hù)理措施，促進(jìn)患者進(jìn)一步康復(fù)。（二）醫(yī)囑繼續(xù)當(dāng)前止痛、營養(yǎng)支持等治療方案，遵醫(yī)囑按時(shí)給藥?；颊?/p>