CVC置管與護(hù)理何謂中心靜脈中心靜脈穿刺目的1迅速開通大靜脈通道2監(jiān)測中心靜脈的壓力3靜脈營養(yǎng)治療4放置臨時(shí)或永久性起搏器5靜脈造影或經(jīng)靜脈的介入治療6腫瘤病人化療導(dǎo)管類型(1)單腔、雙腔、三腔、四腔導(dǎo)管。(2)帶外鞘的肺動(dòng)脈導(dǎo)管或同步頻線導(dǎo)管。(3)可長期使用的埋置式導(dǎo)管。置管途徑頸內(nèi)靜脈穿刺置管刺激性小、置管時(shí)間長，一般置管長度為14～18cm。鎖骨下靜脈穿刺置管操作風(fēng)險(xiǎn)大，易誤傷動(dòng)脈，造成血、氣胸，置管長度為12～15cm。頸外靜脈置管成功率高，并發(fā)癥少。股靜脈穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，適用于短期置管患者，一般置管長度為20～25cm。穿刺點(diǎn)位置、體表標(biāo)志中心靜脈置管過程穿刺置管并發(fā)癥誤穿動(dòng)脈氣胸和血?dú)庑貙?dǎo)管錯(cuò)位心率失常其他導(dǎo)管留置并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞非血栓性42%（機(jī)械性因素或藥物沉積）血栓性58%外在血栓：血管壁血栓、心房血栓、中心靜脈血栓內(nèi)在血栓：腔內(nèi)血栓、導(dǎo)管頂端血栓和纖維素鞘部分堵塞：能通過導(dǎo)管輸液而不能回抽血完全堵塞：既不能回抽血也不能輸液正確封管及導(dǎo)管肝素化能減少導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生，但不能杜絕。一線方案：壓力性沖管、血栓溶解酶灌注溶解和機(jī)械性取栓二線方案：導(dǎo)管更換和纖維素鞘剝除術(shù)導(dǎo)管感染中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染是指導(dǎo)管的全身或局部感染的統(tǒng)稱，占醫(yī)院感染60％以上。對需長期治療的患者，反復(fù)血管內(nèi)置管部位受限制，從而影響整個(gè)醫(yī)療方案；還可迅速引起其他嚴(yán)重后果，如心內(nèi)膜炎、骨髓炎及化膿性血栓性靜脈炎等等。局部感染（17%-45%）是指發(fā)生在導(dǎo)管局部皮膚或組織，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染。全身導(dǎo)管相關(guān)感染又稱導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CR—BSIs)，標(biāo)準(zhǔn)是有全身癥狀和無其他明顯感染來源，且外周血培養(yǎng)及對導(dǎo)管部分半定量及定量培養(yǎng)分離出相同的病原體。半定量法：將導(dǎo)管的尖端部分在血瓊脂平皿的表面上翻卷，菌落計(jì)數(shù)超過1000個(gè)可用來診斷CR．BSIs。定量法：若中心靜脈導(dǎo)管菌落計(jì)數(shù)為外周血的5～10倍，則可提示是導(dǎo)管的膿毒癥。(1)操作熟練程度。(2)護(hù)理不當(dāng)。(3)留置時(shí)間留置時(shí)間過長，一般留置時(shí)間為15-30d，最長不能超過3個(gè)月。(4)抗病能力。嚴(yán)格的無菌操作及認(rèn)真的護(hù)理可有效的減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率局限于出口部位的感染可用局部處理，如溫?zé)釢穹?，增加局部護(hù)理次數(shù)，在一些情況下可口服抗生素拔除導(dǎo)管在以往一直是治療CR—BSIs的金標(biāo)準(zhǔn)全身應(yīng)用抗生素外，也有導(dǎo)管腔內(nèi)局部灌注并保留(6—12h)抗生素的新型抗生素鎖治療用于中心靜脈導(dǎo)管感染的預(yù)防和治療。導(dǎo)管脫出、裂斷

由于頸部活動(dòng)度大，出汗易使貼膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易將導(dǎo)管拉出等均是導(dǎo)管脫出的原因。中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理1保持導(dǎo)管通暢，觀察輸液速度，避免管路打折及脫落。2防止發(fā)生局部穿刺處感染。3導(dǎo)管的固定導(dǎo)管的固定牢固，應(yīng)每班檢查導(dǎo)管的深度，避免導(dǎo)管脫出或推入。4預(yù)防發(fā)生空氣栓塞。

因上腔靜脈壓力較周圍靜脈壓低2～4mm水柱，血容量不足或深吸氣時(shí)可降低至0甚至負(fù)壓，易使空氣進(jìn)入形成氣栓甚至突然死亡，所以輸液過程中應(yīng)及時(shí)更換補(bǔ)液或封管，嚴(yán)禁液體流空。封管保證管道內(nèi)有液體充盈，輸液后封管時(shí)應(yīng)注意使導(dǎo)管全程均有抗凝劑。抽取稀肝素水5ml正壓封管，封管液余1ml時(shí)邊推邊退針，以保持管內(nèi)正壓，避免導(dǎo)管末端形成血栓。當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生部分阻塞時(shí)，可采用尿激酶1000u／ml3～5ml封管3～5h，待血塊松動(dòng)后用力回抽，切忌將血栓推入血管內(nèi)。封管要點(diǎn)封管液：稀肝素肝素濃度：100u/ml配制方法：1.6ml肝素（10000U）加入100mlNS中，即100U/ml。保存時(shí)間：12h輸液護(hù)理要點(diǎn)

靜脈推注藥物時(shí)與淺靜脈靜推注藥物相比，速度應(yīng)慢，因?qū)Ч芙倚姆浚谱⑺幰哼^快，易引起心律失常。嚴(yán)格注意輸入脂肪乳劑、血漿或血制品因可形成纖維粘連阻塞導(dǎo)管，充分沖管。輸液護(hù)理要點(diǎn)采用雙腔管時(shí)，因1次封管抗凝作用僅可持續(xù)12h左右，所以兩個(gè)管頭要交叉使用以減少血凝。嚴(yán)防患者自行拔管。中心靜脈導(dǎo)管拔除意外綜合征

(CVCremovaldistresssyndrome)中心靜脈導(dǎo)管的放置已引起人們廣泛地重視，但靜脈導(dǎo)管的拔除是一個(gè)很少討論的課題。拔管引起并發(fā)癥的死亡率達(dá)57%。該并發(fā)癥主要累及心、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。拔管意外綜合征重要的是預(yù)防和及時(shí)準(zhǔn)確的治療。拔管必須和插管同樣細(xì)致和引起重視，全體護(hù)理人員必須牢記拔管是中心靜脈插管治療的一個(gè)組成部分。中心靜脈導(dǎo)管拔除準(zhǔn)則

拔管前護(hù)理①病人取仰臥位或垂頭仰臥位②當(dāng)病人脫水時(shí)避免拔管③導(dǎo)管拔出時(shí)囑病人屏住呼吸④碘伏消毒敷料貼范圍中心靜脈導(dǎo)管拔除準(zhǔn)則

拔管后護(hù)理①用3個(gè)手指或無菌紗布塊壓在拔管后的皮膚切口上②拔管后外涂抗生素軟膏③不要過度按壓或用力摩擦頸動(dòng)脈④密封切口12h⑤拔管后病人需靜臥30min

贈(zèng)送以下課件第1課時(shí)第2課時(shí)第1課時(shí)你認(rèn)識蝸牛和田螺嗎？慢性子急性子蝸牛和田螺都屬于軟體動(dòng)物，它們行動(dòng)都很慢。兩個(gè)性格完全相反的人在一起，可能會發(fā)生什么有趣的事呢？25

慢性子裁縫和急性子顧客它的本音是二聲，可是由于人們的語言習(xí)慣將它讀作了輕聲?？pfènɡ細(xì)縫門縫縫隙fénɡ裁縫縫衣縫補(bǔ)“裁縫”是一種職業(yè)，是指專業(yè)從事服飾制作的人，也叫“縫衣匠”“成衣匠”，古代叫“縫人”“縫子”“縫工”“成衣人”等?，F(xiàn)在人們也有叫裁縫為“制衣師”的。服飾的制作一般要經(jīng)過量身、選布、畫線、裁剪、鎖邊、縫紉、釘扣、熨烙等多種工序。古時(shí)候的“性”左邊畫的是心臟的形狀。性（象形字）你還知道哪些帶有豎心旁的字？“性”字可以組什么詞語？慢性子和急性子之間發(fā)生了什么事呢？自由朗讀課文。讀不準(zhǔn)的字音多讀幾遍。初讀課文裁縫

箱子夸獎(jiǎng)歪著頭承認(rèn)夾襖

袖子襯衫

負(fù)責(zé)泄氣手藝fénɡxiānɡkuāwāichénɡxiùchènshānfùxièyìjiá趣味識字辨眼力：都是上下結(jié)構(gòu)看到“負(fù)”“責(zé)”，你有什么發(fā)現(xiàn)？猜字謎：夸吃大虧了，打一字。無人疲倦，打一字。卷順口溜：歪——“不正即為歪”。換偏旁：憶、億換偏旁：把“藝”字換個(gè)偏旁能變成什么字？同音字辨析：（相）同（箱）子家（鄉(xiāng)）（香）氣車（廂）裁縫

箱子夸獎(jiǎng)歪著頭承認(rèn)夾襖袖子襯衫

負(fù)責(zé)泄氣手藝讀一讀：請把生字帶到課文里，自由朗讀課文。請問師傅，您準(zhǔn)備讓我什么時(shí)候來取衣服——秋天？夏天？春天？……顧客噌的一下子跳起來：“這么慢??！”非但如此，在您穿上我做的美觀大方的新棉襖的時(shí)候，大家還會圍著您直夸獎(jiǎng)，甚至羨慕您呢。練習(xí)讀句子。請問師傅，您準(zhǔn)備讓我什么時(shí)候來取衣服——秋天？夏天？春天？……人物辨析：這個(gè)句子在讀時(shí)要辨析此句是誰說的，通過通讀全文，我們知道是急性子顧客說的，故要讀出“急”的特點(diǎn)。顧客噌的一下子跳起來：“這么慢啊！”動(dòng)作理解：“噌”這個(gè)詞應(yīng)該怎么讀比較好？你能帶著動(dòng)作讀這個(gè)句子嗎？非但如此，在您穿上我做的美觀大方的新棉襖的時(shí)候，大家還會圍著您直夸獎(jiǎng)，甚至羨慕您呢。學(xué)習(xí)斷句：讀長句子時(shí)，首先要注意斷句，斷好了句，句子的主干和支干都清楚了，讀起來就通順了。這句話是誰說的？請你用合適的語氣讀出他的性格特點(diǎn)。走進(jìn)故事默讀課文，畫線批注?！奥宰硬每p”——“慢”到什么程度？你覺得哪些句子能表現(xiàn)出他的“慢”？請你默讀課文并批注。

批注就是在你畫線的句子旁邊，寫上你最想說的話，也可以是幾個(gè)詞語?！凹毙宰宇櫩汀薄凹薄钡绞裁闯潭?？你覺得哪些句子能表現(xiàn)出他的“急”？請你默讀課文并批注。體會重點(diǎn)句段——邊讀邊猜?！安唬辈每p說，“就在冬天?！辈每p又補(bǔ)充一句：“不過，我指的是明年冬天。”讀到第一句話的時(shí)候，你想說什么？讀完第二句的時(shí)候，你會發(fā)現(xiàn)不是你想的那樣。你想說什么？做衣服的速度實(shí)在是太慢了。體會重點(diǎn)句段——對比體會。我想做件棉襖。我已經(jīng)跑了三家裁縫店了。第一家說要到秋天才能做好。第二家問我有沒有等到夏天的耐心。第三位師傅倒是強(qiáng)些，但他最早也要到開春才能交貨。我可等不及，都沒讓他們做。告訴您，我和別的顧客一共說了幾句話？前三家裁縫店分別說什么時(shí)候能做好？你能讀出顧客詢問的句子嗎？顧客不一樣，我是個(gè)性子最急的顧客。請問師傅，您準(zhǔn)備讓我什么時(shí)候來取衣服——秋天？夏天？春天？……這三個(gè)表示時(shí)間的詞語并沒有按照四季的順序排列，反而排列時(shí)間一次比一次提前。這也說明急性子顧客希望取衣服的時(shí)間越早越好。不等裁縫回答，急性子顧客就給出了選擇答案：秋天，夏天，春天。這三個(gè)表示時(shí)間的詞語可以調(diào)整順序嗎？為什么？討論交流：急性子顧客內(nèi)心里希望什么時(shí)候來取衣服？這三個(gè)表示時(shí)間的詞語可以怎么讀？“那就算啦，我還是去找剛才的師傅吧?！鳖櫩蛫A起布料就要走。“別走，”裁縫把顧客叫住，“我知道您是個(gè)急性子。依我看，我做的活兒最適合您這種性子的顧客啦。”體會慢性子裁縫與急性子顧客的對話，理解“羨慕”。急性子顧客挺納悶：“為什么？”“照您的性子，您肯定會一拿到衣服就穿在身上，不是嗎？”裁縫說。顧客說：“那當(dāng)然。我可不愿意把新衣服藏在箱子里?！辈每p說：“那么，您要是在別的季節(jié)拿到新棉襖，也不得不由著性子穿上?？墒悄鸁o論在秋天、夏天還是春天穿一件棉襖，人家都會笑話您的。我呢，決不會讓人笑話您。非但如此，在您穿上我做的美觀大方的新棉襖的時(shí)候，大家還會圍著您直夸獎(jiǎng)，甚至羨慕您呢?！庇懻摻涣鳎?/p>

為什么慢性子裁縫說自己做的活兒最適合急性子顧客呢？你羨慕過什么？請你用“羨慕”說一句話。學(xué)習(xí)句式：這位顧客歪著頭想了想，不得不承認(rèn)裁縫說得有道理。把這句話換個(gè)說法，并保持句子的意思不變。寫一寫：看到狐貍這樣大搖大擺地走了，老虎不得不承認(rèn)狐貍比自己威風(fēng)?？吹胶傔@樣大搖大擺地走了，老虎___________________________________。氣溫一下子降了很多，人們必須穿上棉襖。氣溫一下子降了很多，人們_______________________________________?；ハ嘟涣鳎?/p>

故事的結(jié)局是怎樣的？第2課時(shí)復(fù)習(xí)詞語裁縫箱子夸獎(jiǎng)歪著頭承認(rèn)袖子襯衫負(fù)責(zé)泄氣手藝再讀課文概括課文的主要內(nèi)容。

_________（什么時(shí)候），急性子顧客找_________做衣服，急性子顧客一連____天跑到裁縫店里要求________________________，結(jié)果慢性子裁縫________。棉襖夾襖短袖襯衫春裝書寫要點(diǎn)：“衫”右邊的三撇要在一條線上，三撇之間的距離要均勻。襯衫你還認(rèn)識哪些帶有“衤”的字？袖襯衫裙褲襟

袍襠褥褙qúnjīnpáodānɡrùbèi課文精講關(guān)注旁白，體會人物個(gè)性。課文中除了用大量的對話描寫來表現(xiàn)人物的個(gè)性特點(diǎn)，旁白等地方也表現(xiàn)了人物的個(gè)性特點(diǎn)，你找到了嗎？裁縫又補(bǔ)充一句顧客噌的一下子跳起來顧客夾起布料就要走不料，這位顧客第二天又跑到裁縫店來，說……顧客滿意地走了顧客泄氣了顧客感動(dòng)極了顧客驚訝、惱怒地瞪大了眼睛抓住動(dòng)作和修飾詞體會旁白在表現(xiàn)人物特點(diǎn)方面的輔助作用。合作讀課文：教師分別與四位同學(xué)合作讀第1～6自然段、7～13自然段、14～19自然段、20～29自然段。小組領(lǐng)取任務(wù)卡片，小組內(nèi)合作分角色朗讀。小組派代表展示朗讀情況。小結(jié)：概括故事的主要內(nèi)容時(shí)可以運(yùn)用抓六要素的方法，即抓住時(shí)間、地點(diǎn)、人物、起因、經(jīng)過和結(jié)果。

這個(gè)故事的時(shí)間是冬天，地點(diǎn)是裁縫店，人物是慢性子裁縫和急性子顧客。現(xiàn)在我們再來把事情的起因、經(jīng)過和結(jié)果搞清楚。請同學(xué)們默讀課文，小組合作填寫表格，試著把長課文讀短。合作填一填：時(shí)間急性子顧客的要求慢性子裁縫的反應(yīng)第一天第二天第三天又過了一天根據(jù)表格提示，我們發(fā)現(xiàn)故事是按照什么順序來寫的？時(shí)間順序急性子顧客每天不停變化要求，他提出了哪些要求？從課文里找找，寫在表格里。慢性子裁縫又是怎樣回答的？簡潔地填在表格里。填寫提示：匯報(bào)你的表格填寫情況，其他同學(xué)看看他有沒有抓住課文中的重要信息。分小組，接龍講故事。

四位同學(xué)，一個(gè)人講一個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的情節(jié)。可以嘗試運(yùn)用分角色朗讀時(shí)的語氣來講故事。