大同市中醫(yī)院口腔內(nèi)科病歷書寫質(zhì)量考核一、單選題（每題2分，共20題）1.口腔內(nèi)科病歷書寫中，患者主訴記錄應(yīng)簡明扼要，一般不超過（）字。A.50B.100C.150D.2002.病例記錄中，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.2B.4C.6D.83.口腔內(nèi)科病歷中，體格檢查記錄應(yīng)包括哪些內(nèi)容？以下哪項(xiàng)不屬于常規(guī)檢查？A.口唇黏膜檢查B.頜面部淋巴結(jié)檢查C.心電圖檢查D.下頜活動(dòng)度檢查4.病例記錄中，護(hù)理記錄單的書寫頻率要求是？A.每日至少1次B.每日至少2次C.根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄D.每周至少1次5.口腔內(nèi)科病歷中，醫(yī)囑單的書寫要求錯(cuò)誤的是？A.必須由主治醫(yī)師簽名B.每日醫(yī)囑應(yīng)在當(dāng)日17:00前完成C.醫(yī)囑變更需及時(shí)記錄并簽名D.麻醉藥品醫(yī)囑需麻醉科醫(yī)師會(huì)診后簽名6.病例記錄中，出院小結(jié)的書寫時(shí)間應(yīng)在患者出院后多久內(nèi)完成？A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.1周7.口腔內(nèi)科病歷中，手術(shù)記錄的書寫要求不包括？A.手術(shù)名稱及術(shù)式B.手術(shù)時(shí)間及手術(shù)醫(yī)師C.術(shù)中特殊情況及處理措施D.患者術(shù)后飲食建議8.病例記錄中，病程記錄的書寫頻率要求錯(cuò)誤的是？A.病情穩(wěn)定時(shí)每日1次B.病情變化時(shí)隨時(shí)記錄C.手術(shù)前后需重點(diǎn)記錄D.每周至少記錄1次9.口腔內(nèi)科病歷中，門診病歷與住院病歷的主要區(qū)別在于？A.記錄內(nèi)容的詳細(xì)程度B.病歷書寫的格式C.病歷的保管期限D(zhuǎn).病歷的審核流程10.病例記錄中，體溫單的填寫要求錯(cuò)誤的是？A.每日填寫4次體溫B.體溫異常需標(biāo)注C.體溫曲線需連續(xù)繪制D.體溫單需由護(hù)士簽名二、多選題（每題3分，共10題）1.口腔內(nèi)科病歷書寫中，哪些內(nèi)容屬于主訴的記錄范圍？A.患者自覺癥狀及持續(xù)時(shí)間B.既往治療經(jīng)過C.相關(guān)病史D.患者對疾病的描述2.病例記錄中，首次病程記錄應(yīng)包括哪些內(nèi)容？A.患者病情分析B.診斷依據(jù)C.治療計(jì)劃D.病情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3.口腔內(nèi)科病歷中，體格檢查記錄的常規(guī)項(xiàng)目包括？A.口腔黏膜檢查B.頜面部淋巴結(jié)檢查C.下頜活動(dòng)度檢查D.心電圖檢查4.病例記錄中，護(hù)理記錄單的書寫要求包括？A.記錄患者生命體征變化B.記錄治療及護(hù)理措施C.記錄患者主訴及情緒變化D.記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況5.口腔內(nèi)科病歷中，醫(yī)囑單的書寫要求包括？A.必須由醫(yī)師簽名B.醫(yī)囑變更需及時(shí)記錄C.麻醉藥品醫(yī)囑需會(huì)診后簽名D.醫(yī)囑需符合臨床規(guī)范6.病例記錄中，出院小結(jié)的書寫內(nèi)容應(yīng)包括？A.出院診斷B.住院期間治療經(jīng)過C.出院后注意事項(xiàng)D.醫(yī)師簽名及日期7.口腔內(nèi)科病歷中，手術(shù)記錄的書寫要求包括？A.手術(shù)名稱及術(shù)式B.手術(shù)時(shí)間及手術(shù)醫(yī)師C.術(shù)中特殊情況及處理措施D.術(shù)后恢復(fù)情況8.病例記錄中，病程記錄的書寫要求包括？A.病情穩(wěn)定時(shí)每日1次B.病情變化時(shí)隨時(shí)記錄C.手術(shù)前后需重點(diǎn)記錄D.病情好轉(zhuǎn)或惡化需詳細(xì)描述9.口腔內(nèi)科病歷中，門診病歷與住院病歷的主要區(qū)別包括？A.記錄內(nèi)容的詳細(xì)程度B.病歷的保管期限C.病歷的審核流程D.病歷的書寫格式10.病例記錄中，體溫單的填寫要求包括？A.每日填寫4次體溫B.體溫異常需標(biāo)注C.體溫曲線需連續(xù)繪制D.體溫單需由醫(yī)師簽名三、判斷題（每題2分，共10題）1.口腔內(nèi)科病歷書寫中，主訴應(yīng)包括患者就診的主要原因及持續(xù)時(shí)間。（√）2.病例記錄中，首次病程記錄由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師無需審核。（×）3.口腔內(nèi)科病歷中，體格檢查記錄只需記錄陽性體征。（×）4.病例記錄中，護(hù)理記錄單由護(hù)士書寫，醫(yī)師無需審閱。（×）5.口腔內(nèi)科病歷中，醫(yī)囑單的書寫需符合醫(yī)患雙方的意愿。（√）6.病例記錄中，出院小結(jié)由主治醫(yī)師書寫，無需患者本人簽字。（×）7.口腔內(nèi)科病歷中，手術(shù)記錄需由手術(shù)醫(yī)師及麻醉科醫(yī)師共同書寫。（√）8.病例記錄中，病程記錄的書寫頻率與病情無關(guān)。（×）9.口腔內(nèi)科病歷中，門診病歷與住院病歷的書寫要求完全相同。（×）10.病例記錄中，體溫單的填寫需由護(hù)士完成，醫(yī)師無需核對。（×）四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述口腔內(nèi)科病歷書寫的基本要求。2.簡述口腔內(nèi)科病歷中主訴與現(xiàn)病史的區(qū)別。3.簡述口腔內(nèi)科病歷中體格檢查的常見項(xiàng)目。4.簡述口腔內(nèi)科病歷中護(hù)理記錄單的書寫要點(diǎn)。5.簡述口腔內(nèi)科病歷中出院小結(jié)的書寫要求。五、論述題（每題10分，共2題）1.結(jié)合大同市中醫(yī)院的實(shí)際情況，論述口腔內(nèi)科病歷書寫質(zhì)量的重要性及提升措施。2.分析口腔內(nèi)科病歷書寫中常見的問題，并提出改進(jìn)建議。答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：主訴應(yīng)簡明扼要，一般不超過100字，涵蓋主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。2.C解析：首次病程記錄應(yīng)在患者入院后6小時(shí)內(nèi)完成，以便及時(shí)評(píng)估病情并制定治療方案。3.C解析：口腔內(nèi)科病歷中，心電圖檢查不屬于常規(guī)體格檢查項(xiàng)目，其他選項(xiàng)均為常規(guī)檢查內(nèi)容。4.C解析：護(hù)理記錄單需根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，確保信息及時(shí)準(zhǔn)確。5.D解析：麻醉藥品醫(yī)囑需經(jīng)麻醉科醫(yī)師會(huì)診后簽名，但并非所有醫(yī)囑均需會(huì)診。6.B解析：出院小結(jié)應(yīng)在患者出院后48小時(shí)內(nèi)完成，以便及時(shí)總結(jié)治療經(jīng)過。7.D解析：手術(shù)記錄需詳細(xì)記錄手術(shù)過程及特殊情況，但術(shù)后飲食建議屬于出院小結(jié)范疇。8.D解析：病程記錄的書寫頻率應(yīng)根據(jù)病情變化調(diào)整，病情穩(wěn)定時(shí)每日1次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。9.A解析：門診病歷記錄內(nèi)容相對簡略，而住院病歷需詳細(xì)記錄病情及治療經(jīng)過。10.D解析：體溫單需由護(hù)士填寫，但醫(yī)師需審核確認(rèn)，并非由醫(yī)師簽名。二、多選題答案與解析1.A、D解析：主訴應(yīng)包括患者自覺癥狀及對疾病的描述，既往治療及病史屬于現(xiàn)病史范疇。2.A、B、C解析：首次病程記錄需分析病情、診斷依據(jù)及治療計(jì)劃，并評(píng)估病情風(fēng)險(xiǎn)。3.A、B、C解析：口腔內(nèi)科病歷中，常規(guī)體格檢查項(xiàng)目包括口腔黏膜、頜面部淋巴結(jié)及下頜活動(dòng)度，心電圖檢查不屬于常規(guī)項(xiàng)目。4.A、B、C、D解析：護(hù)理記錄單需記錄生命體征、治療措施、患者主訴及情緒變化，并確認(rèn)醫(yī)囑執(zhí)行情況。5.A、B、C解析：醫(yī)囑單需由醫(yī)師簽名，變更需及時(shí)記錄，麻醉藥品醫(yī)囑需會(huì)診后簽名。6.A、B、C、D解析：出院小結(jié)需記錄出院診斷、治療經(jīng)過、注意事項(xiàng)，并由醫(yī)師簽名及注明日期。7.A、B、C解析：手術(shù)記錄需記錄手術(shù)名稱、時(shí)間、術(shù)式及術(shù)中特殊情況，術(shù)后恢復(fù)情況屬于出院小結(jié)范疇。8.A、B、C、D解析：病程記錄的書寫頻率應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整，需重點(diǎn)記錄手術(shù)前后及病情變化情況。9.A、B、C解析：門診病歷與住院病歷在記錄內(nèi)容、保管期限及審核流程上存在差異，書寫格式有所不同。10.A、B、C解析：體溫單需每日填寫4次體溫，標(biāo)注異常情況，并連續(xù)繪制體溫曲線，需由護(hù)士填寫。三、判斷題答案與解析1.√解析：主訴應(yīng)簡明扼要，涵蓋主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。2.×解析：首次病程記錄由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師需審核確認(rèn)。3.×解析：體格檢查記錄需全面記錄陽性及陰性體征。4.×解析：護(hù)理記錄單由護(hù)士書寫，醫(yī)師需審閱確認(rèn)。5.√解析：醫(yī)囑單需符合醫(yī)患雙方的意愿，確保治療安全有效。6.×解析：出院小結(jié)由主治醫(yī)師書寫，患者需本人或家屬簽字確認(rèn)。7.√解析：手術(shù)記錄需由手術(shù)醫(yī)師及麻醉科醫(yī)師共同書寫，確保信息完整。8.×解析：病程記錄的書寫頻率與病情密切相關(guān)，病情變化時(shí)需隨時(shí)記錄。9.×解析：門診病歷與住院病歷的書寫要求存在差異，住院病歷更詳細(xì)。10.×解析：體溫單需由護(hù)士填寫，醫(yī)師需審核確認(rèn)。四、簡答題答案與解析1.口腔內(nèi)科病歷書寫的基本要求解析：-記錄內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整；-書寫格式規(guī)范，符合病歷書寫規(guī)范；-書寫及時(shí)，避免遺漏重要信息；-語言簡練，避免使用模糊或歧義的表述；-病歷需經(jīng)醫(yī)師簽名及審核確認(rèn)。2.主訴與現(xiàn)病史的區(qū)別解析：主訴是患者就診的主要原因及持續(xù)時(shí)間，如“牙齦出血3天”；現(xiàn)病史是詳細(xì)描述主訴癥狀的發(fā)生、發(fā)展及治療經(jīng)過，如“3天前出現(xiàn)牙齦出血，呈鮮紅色，刷牙時(shí)加重，伴有口臭”。3.口腔內(nèi)科病歷中體格檢查的常見項(xiàng)目解析：-口唇黏膜檢查；-頜面部淋巴結(jié)檢查；-下頜活動(dòng)度檢查；-牙齒及牙周檢查；-呼吸道檢查。4.口腔內(nèi)科病歷中護(hù)理記錄單的書寫要點(diǎn)解析：-記錄患者生命體征變化；-記錄治療及護(hù)理措施；-記錄患者主訴及情緒變化；-記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況；-確保記錄及時(shí)、準(zhǔn)確。5.口腔內(nèi)科病歷中出院小結(jié)的書寫要求解析：-記錄出院診斷；-總結(jié)住院期間治療經(jīng)過；-提出出院后注意事項(xiàng)；-由醫(yī)師簽名及注明日期。五、論述題答案與解析1.結(jié)合大同市中醫(yī)院的實(shí)際情況，論述口腔內(nèi)科病歷書寫質(zhì)量的重要性及提升措施解析：-重要性：-病歷是醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)，規(guī)范書寫可提高診療效率，減少醫(yī)療糾紛；-大同市中醫(yī)院作為區(qū)域性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，高質(zhì)量病歷書寫可提升醫(yī)院聲譽(yù)，增強(qiáng)患者信任；-口腔內(nèi)科疾病多樣，規(guī)范病歷書寫有助于精準(zhǔn)診斷和治療。-提升措施：-加強(qiáng)病歷書寫培訓(xùn)，定期組織學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范；-建立病歷質(zhì)量考核機(jī)制，對書寫不合格的病歷進(jìn)行反饋及整改；-引入電子病歷系統(tǒng)，提高書寫效率，減少人為錯(cuò)誤；-加強(qiáng)醫(yī)師與護(hù)士的溝通，確保病歷信息一致。2.分析口腔內(nèi)科病歷書寫中常見的問題，并提出改進(jìn)建議解析：-常見問題：-主訴記錄不規(guī)范，過于簡略或冗長；-體格檢