蘇州市中醫(yī)院中醫(yī)辨證論治思維案例考核一、案例分析題（每題20分，共2題）案例一：肝郁脾虛型失眠案患者，女，32歲，已婚。主訴：失眠多夢(mèng)3個(gè)月，加重1周。患者近3個(gè)月因工作壓力出現(xiàn)入睡困難，多夢(mèng)易醒，醒后難再入睡，伴心煩易怒、胸悶脅脹、食欲不振、大便溏薄、舌淡紅苔薄白、脈弦細(xì)。曾自服“安神補(bǔ)腦液”及西藥“阿普唑侖”，效果不顯，遂來就診?，F(xiàn)癥：神疲乏力，納差，時(shí)有噯氣，情緒低落，睡眠質(zhì)量差。問題：1.請(qǐng)根據(jù)患者癥狀、舌脈，分析其病位、病性及證候類型。2.若辨證為“肝郁脾虛型失眠”，請(qǐng)列出可能的治法、方劑選擇及加減變化，并說明配伍意義。3.結(jié)合蘇州地區(qū)生活節(jié)奏快、女性易肝郁的特點(diǎn)，分析該病證的常見誘因及調(diào)攝建議。案例二：濕熱下注型帶下病案患者，女，45歲，已婚。主訴：帶下量多、色黃腥臭1月余。患者平素白帶量多，色黃綠，質(zhì)稠，伴外陰瘙癢、口苦口黏、小便黃赤、大便黏膩不爽，舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)。曾用“婦炎潔”外洗，內(nèi)服“甲硝唑”后癥狀短暫緩解，但停藥后加重。既往有“慢性盆腔炎”病史，經(jīng)期前后加重?，F(xiàn)癥：神疲，納呆，頭暈?zāi)垦?，?jīng)行量多。問題：1.請(qǐng)根據(jù)患者癥狀、舌脈，分析其病機(jī)關(guān)鍵及證候類型。2.若辨證為“濕熱下注型帶下病”，請(qǐng)列出可能的治法、方劑選擇及加減變化，并說明清熱利濕的關(guān)鍵藥對(duì)。3.結(jié)合蘇州地區(qū)氣候潮濕、女性多從事伏案工作的特點(diǎn)，分析該病證的常見誘因及預(yù)防措施。二、辨證要點(diǎn)選擇題（每題5分，共10題）1.患者自訴“頭痛如針刺，痛處固定，舌紫暗有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀”，辨證要點(diǎn)為（）。A.風(fēng)寒頭痛B.肝陽上亢頭痛C.腎虛頭痛D.血瘀頭痛2.患者腹瀉伴肛門灼熱感，舌紅苔黃膩，辨證要點(diǎn)為（）。A.脾虛濕盛B.腎陽虛衰C.濕熱下注D.風(fēng)寒泄瀉3.患者咳嗽痰黃黏稠，鼻塞流黃涕，辨證要點(diǎn)為（）。A.風(fēng)寒束表B.風(fēng)熱犯表C.痰濕阻肺D.燥邪犯肺4.患者心悸氣短，動(dòng)則加劇，面色蒼白，辨證要點(diǎn)為（）。A.心血虛B.心陰虛C.心氣虛D.氣滯血瘀5.患者腰膝酸軟，夜尿頻多，舌淡胖苔白滑，辨證要點(diǎn)為（）。A.腎陰虛B.腎陽虛C.肝腎陰虛D.脾腎氣虛6.患者口干咽燥，皮膚干燥，大便干結(jié)，舌紅少津，辨證要點(diǎn)為（）。A.陰虛火旺B.氣血虧虛C.濕熱內(nèi)蘊(yùn)D.脾胃虛弱7.患者脅肋脹痛，善太息，脈弦，辨證要點(diǎn)為（）。A.肝氣郁結(jié)B.肝膽濕熱C.肝腎陰虛D.肝血虛8.患者頭暈?zāi)垦?，耳鳴如蟬，舌淡苔白，辨證要點(diǎn)為（）。A.肝陽上亢B.腎精虧虛C.脾虛氣陷D.肝血虛9.患者發(fā)熱微惡風(fēng)寒，鼻塞流清涕，咽喉紅腫，辨證要點(diǎn)為（）。A.風(fēng)寒感冒B.風(fēng)熱感冒C.暑濕感冒D.氣虛感冒10.患者脘腹脹痛，拒按，大便黑稀，舌暗苔黃，辨證要點(diǎn)為（）。A.脾胃虛寒B.肝氣犯胃C.脾胃濕熱D.肝胃血瘀三、方劑配伍分析題（每題10分，共2題）案例三：黃芪建中湯加減治療虛勞案方劑組成：黃芪、桂枝、芍藥、炙甘草、生姜、大棗、飴糖?；颊甙Y狀：自汗盜汗，腹中拘急疼痛，虛煩不寧，舌淡苔少，脈細(xì)弱。問題：1.黃芪建中湯中黃芪、桂枝、芍藥、炙甘草的配伍意義是什么？2.若患者兼見手足心熱，可如何加減？說明加減依據(jù)。案例四：逍遙散加減治療郁證案方劑組成：柴胡、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、茯苓、炙甘草、生姜、薄荷。患者癥狀：心煩易怒，胸脅脹痛，食欲不振，月經(jīng)不調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈弦。問題：1.逍遙散中柴胡與白芍的配伍意義是什么？2.若患者兼見失眠多夢(mèng)，可如何加減？說明加減依據(jù)。四、病案辨治評(píng)價(jià)題（每題15分，共2題）案例五：濕熱蘊(yùn)結(jié)型中風(fēng)后遺癥案患者，男，68歲，有高血壓病史。主訴：右側(cè)肢體麻木無力半年?；颊甙肽昵巴话l(fā)右側(cè)肢體麻木無力，伴口舌歪斜，言語不清，經(jīng)西藥治療后緩解，但遺留肢體活動(dòng)不利、肌肉僵硬、頭暈?zāi)垦?、口干口苦、小便黃赤、大便干結(jié)，舌紅苔黃膩、脈弦滑數(shù)。問題：1.請(qǐng)分析該病案的可能病機(jī)及證候類型。2.若辨證為“濕熱蘊(yùn)結(jié)型中風(fēng)后遺癥”，請(qǐng)列出可能的治法、方劑選擇及加減變化，并說明治療關(guān)鍵。3.結(jié)合蘇州地區(qū)老年人多高脂飲食、氣候濕熱的特點(diǎn)，分析該病證的常見誘因及康復(fù)調(diào)攝建議。案例六：氣血虧虛型產(chǎn)后身痛案患者，女，30歲，產(chǎn)后3月。主訴：腰膝酸軟，肢體疼痛1月余?；颊弋a(chǎn)后自感腰膝酸軟，雙下肢疼痛，遇冷加重，伴面色蒼白、頭暈心悸、納差便溏，舌淡苔薄白、脈細(xì)弱。曾服“壯骨關(guān)節(jié)丸”效果不顯。問題：1.請(qǐng)分析該病案的可能病機(jī)及證候類型。2.若辨證為“氣血虧虛型產(chǎn)后身痛”，請(qǐng)列出可能的治法、方劑選擇及加減變化，并說明補(bǔ)益氣血的關(guān)鍵藥對(duì)。3.結(jié)合蘇州地區(qū)產(chǎn)婦多需兼顧工作與家庭的特點(diǎn)，分析該病證的常見誘因及產(chǎn)后調(diào)養(yǎng)建議。答案與解析案例一：肝郁脾虛型失眠案1.辨證分析：-病位：肝、脾。-病性：肝郁氣滯、脾虛失運(yùn)。-證候類型：肝郁脾虛證。-依據(jù)：患者主訴失眠多夢(mèng)，伴心煩易怒、胸悶脅脹（肝郁氣滯）；食欲不振、大便溏薄、神疲乏力（脾虛失運(yùn)）。舌脈弦細(xì)、舌淡紅苔薄白進(jìn)一步印證肝郁脾虛之象。2.治法、方劑及加減：-治法：疏肝解郁、健脾安神。-方劑：逍遙散加減。-基本方：柴胡、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、茯苓、炙甘草、生姜、大棗。-加減：-兼見心煩失眠：加酸棗仁、夜交藤；-兼見食欲不振：加砂仁、雞內(nèi)金；-兼見大便溏?。喝ギ?dāng)歸，加山藥、蓮子肉。-配伍意義：柴胡疏肝解郁，白術(shù)健脾燥濕，二者合用可調(diào)肝脾；當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝，白芍?jǐn)扛侮?，茯苓健脾安神，炙甘草調(diào)和諸藥。3.調(diào)攝建議：-誘因：蘇州地區(qū)生活節(jié)奏快，女性多因工作、家庭壓力致肝郁；飲食不節(jié)（如高油高糖）易傷脾胃。-調(diào)攝：-飲食：少食肥甘厚味，宜清淡，可常食山藥、茯苓健脾；-生活方式：避免熬夜，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（如太極拳）；-心理疏導(dǎo)：蘇州人性格細(xì)膩敏感，建議定期放松（如瑜伽、冥想）。案例二：濕熱下注型帶下病案1.辨證分析：-病位：下焦（胞宮、任帶脈）。-病性：濕熱蘊(yùn)結(jié)。-證候類型：濕熱下注證。-依據(jù)：帶下量多、色黃綠、質(zhì)稠、腥臭（濕熱下注）；口苦口黏、小便黃赤、大便黏膩（濕熱內(nèi)盛）。舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)為濕熱之象。2.治法、方劑及加減：-治法：清熱利濕、佐以化瘀。-方劑：止帶湯加減。-基本方：黃柏、蒼術(shù)、車前子、薏苡仁、豬苓、澤瀉、龜甲、鹿角霜。-加減：-兼見外陰瘙癢：加苦參、蛇床子；-兼見經(jīng)行量多：加茜草、蒲黃；-兼見神疲乏力：加黃芪、黨參。-清熱利濕關(guān)鍵藥對(duì)：黃柏配蒼術(shù)（苦溫燥濕，相得益彰）。3.調(diào)攝建議：-誘因：蘇州氣候潮濕，女性多久坐或穿緊身衣物，易致濕熱；經(jīng)期飲食不當(dāng)（如辛辣）加重。-調(diào)攝：-飲食：忌辛辣油膩，宜食清淡（如冬瓜、赤小豆）；-生活方式：避免久坐，經(jīng)期避免涉水或淋雨；-日常護(hù)理：勤換內(nèi)褲，選擇棉質(zhì)透氣材質(zhì)。方劑配伍分析題答案案例三：黃芪建中湯1.配伍意義：黃芪補(bǔ)氣固表（治自汗），桂枝溫中散寒（治腹中拘急），芍藥養(yǎng)陰柔肝（緩拘急），炙甘草健脾益氣（調(diào)和諸藥）。2.加減：兼手足心熱，加生地黃、知母（滋陰清熱）。依據(jù)：虛煩不寧屬陰虛內(nèi)熱。案例四：逍遙散1.配伍意義：柴胡疏肝解郁（治胸脅脹痛），白芍柔肝養(yǎng)血（防柴胡傷肝）。2.加減：兼失眠多夢(mèng)，加酸棗仁、遠(yuǎn)志（養(yǎng)心安神）。依據(jù)：心神失養(yǎng)致失眠。病案辨治評(píng)價(jià)題答案案例五：濕熱蘊(yùn)結(jié)型中風(fēng)后遺癥1.辨證分析：病位在肝、脾、腎；病性為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣虛血瘀。證候類型：濕熱蘊(yùn)結(jié)兼氣虛血瘀證。依據(jù)：肢體麻木僵硬（濕熱阻絡(luò)）、口苦尿黃（濕熱）、頭暈心悸（氣虛）。2.治法、方劑及加減：治法：清熱利濕、益氣活血。方劑：大活絡(luò)丹加減。加減：加丹參、地龍（通絡(luò)）；兼頭暈加天麻、鉤藤。3.調(diào)攝建議：誘因：蘇州高脂飲食易生濕熱；老年人久臥致氣虛。調(diào)攝：控制飲食（低鹽低脂），適度活動(dòng)（如八段錦），避免濕熱環(huán)境。案例六：氣血虧虛型產(chǎn)后身痛1.辨證分析：病位在肝、腎、脾；病性為氣血虧虛、筋脈失養(yǎng)。證候類型：氣血虧虛證。依據(jù)：