腸粘連伴有梗阻的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女，58歲，已婚，農(nóng)民，于2025年7月15日因“陣發(fā)性腹痛伴停止排氣排便3天”急診入院?；颊呒韧小瓣@尾切除術(shù)”史10年，術(shù)后恢復(fù)良好，無其他慢性病史。否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)吸煙、飲酒史。入院時由家屬陪同，神志清楚，精神狀態(tài)差，表情痛苦。（二）主訴陣發(fā)性腹痛3天，加重伴停止排氣排便1天。（三）現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)腹部陣發(fā)性疼痛，以臍周為主，疼痛程度較輕，可忍受，無惡心、嘔吐，未予重視。1天前腹痛加重，呈持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇，疼痛評分達7分（NRS評分法），伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，無咖啡樣物質(zhì)。同時出現(xiàn)停止排氣排便，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)。家屬遂將其送至我院急診，急診行腹部立位平片檢查提示：腸管擴張，可見多個氣液平面，考慮腸梗阻。為進一步治療，急診以“腸梗阻、腸粘連”收入我科。入院時患者精神萎靡，訴口渴、乏力，腹痛仍陣發(fā)性發(fā)作。（四）既往史10年前因“急性闌尾炎”行闌尾切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，無并發(fā)癥。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍＃ㄎ澹┥眢w評估T：37.2℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg，SpO?：98%（自然狀態(tài)下）。身高158cm，體重55kg，BMI：22.0kg/m2。神志清楚，精神差，急性病容，痛苦面容。皮膚黏膜干燥，彈性稍差，無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹部正中可見一長約5cm手術(shù)瘢痕，愈合良好。腹軟，臍周及下腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，約8次/分，可聞及氣過水聲。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-07-15急診）：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，淋巴細(xì)胞百分比15.2%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血生化（2025-07-15急診）：血鉀3.2mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮7.8mmol/L，肌酐85μmol/L，總膽紅素12.5μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，淀粉酶50U/L。血氣分析（2025-07-15急診）：pH7.38，PaO?95mmHg，PaCO?35mmHg，BE-1mmol/L，HCO??23mmol/L。2.影像學(xué)檢查：腹部立位平片（2025-07-15急診）：膈下未見游離氣體，中腹部可見多個階梯狀氣液平面，腸管擴張，最大腸管內(nèi)徑約3cm，符合腸梗阻表現(xiàn)。腹部CT（2025-07-15住院）：腹腔內(nèi)可見腸管擴張，腸壁增厚，部分腸管粘連，腸腔內(nèi)可見氣液平面，未見明顯占位性病變，腹腔內(nèi)無明顯積液。3.其他檢查：心電圖（2025-07-15住院）：竇性心律，大致正常心電圖。（七）心理社會評估患者為農(nóng)民，文化程度初中，家庭經(jīng)濟狀況一般。因突然發(fā)病且腹痛劇烈，擔(dān)心病情嚴(yán)重及治療效果，表現(xiàn)出焦慮、緊張情緒。家屬對疾病知識了解較少，但對患者照顧周到，積極配合治療護理工作?；颊咂綍r與鄰里關(guān)系和睦，社交活動較少。（八）護理診斷1.急性疼痛：與腸粘連導(dǎo)致腸管蠕動異常、梗阻引起腸管擴張有關(guān)。2.體液不足：與嘔吐、禁食、胃腸減壓導(dǎo)致液體丟失過多有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與禁食、腸道吸收功能障礙有關(guān)。4.焦慮：與擔(dān)心病情及治療效果有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏腸粘連伴腸梗阻的疾病知識及康復(fù)指導(dǎo)知識。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與長期臥床、皮膚受壓有關(guān)。7.有感染的風(fēng)險：與腸管擴張、腸壁缺血壞死及胃腸減壓有關(guān)。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者腹痛癥狀緩解，疼痛評分降至3分以下；體液不足得到糾正，血鉀、血鈉恢復(fù)正常范圍，皮膚黏膜彈性改善；患者焦慮情緒減輕，能主動配合治療護理；掌握基本的疾病知識。2.長期目標(biāo)（住院期間至出院）：患者腸梗阻癥狀解除，恢復(fù)排氣排便；營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定；未發(fā)生皮膚完整性受損及感染等并發(fā)癥；掌握疾病康復(fù)相關(guān)知識及自我護理技能，順利出院。（二）具體護理計劃1.疼痛管理：密切觀察患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，遵醫(yī)囑使用解痙止痛藥物，采取舒適體位，給予腹部熱敷（排除腸絞窄情況下），分散患者注意力。2.體液不足糾正：建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補充液體和電解質(zhì)，根據(jù)患者的出入量、血生化結(jié)果調(diào)整輸液速度和種類；密切觀察患者的生命體征、皮膚黏膜彈性、尿量等情況。3.營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予禁食、胃腸減壓，待腸梗阻癥狀緩解后逐漸恢復(fù)飲食，從流質(zhì)飲食開始，逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食；必要時遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持。4.心理護理：與患者及家屬加強溝通，耐心解釋疾病的病因、治療方案及預(yù)后，減輕患者的焦慮情緒；鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予心理支持。5.健康教育：向患者及家屬講解腸粘連伴腸梗阻的疾病知識、治療過程中的注意事項；指導(dǎo)患者掌握飲食管理、活動指導(dǎo)等康復(fù)知識。6.皮膚護理：協(xié)助患者定時翻身，保持皮膚清潔干燥，避免局部皮膚長期受壓，預(yù)防壓瘡發(fā)生。7.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強胃腸減壓護理，保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量；遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察患者體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)變化。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天護理干預(yù)1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：患者入院后，立即安置于搶救室，給予心電監(jiān)護，監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?每30分鐘一次。入院時T37.2℃，P98次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，SpO?98%。密切觀察患者腹痛情況，患者訴臍周陣發(fā)性脹痛，疼痛評分7分，遵醫(yī)囑給予鹽酸山莨菪堿注射液10mg肌內(nèi)注射，30分鐘后患者疼痛評分降至4分。觀察患者嘔吐情況，入院后未再發(fā)生嘔吐，記錄嘔吐物的性質(zhì)、量。2.胃腸減壓護理：遵醫(yī)囑立即給予胃腸減壓，選擇14號硅膠胃管，測量插入長度為50cm，經(jīng)鼻腔緩慢插入，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后，固定胃管，連接負(fù)壓引流袋。妥善固定胃管，告知患者及家屬胃管的重要性，避免自行拔管。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，入院當(dāng)天引流液為淡黃色胃液，量約200ml。保持胃管通暢，定時擠壓胃管，防止堵塞。每日給予口腔護理2次，用生理鹽水棉球擦拭口腔，保持口腔清潔濕潤。3.靜脈通路建立與液體補充：建立兩條靜脈通路，一條用于補充液體和電解質(zhì)，另一條用于藥物輸注。遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液1.5g靜脈滴注，5%葡萄糖注射液500ml+維生素C注射液2g靜脈滴注，輸液速度控制在50-60滴/分。密切觀察患者輸液部位有無腫脹、疼痛，確保輸液通暢。4.心理護理：患者入院時焦慮情緒明顯，護士主動與患者溝通，用通俗易懂的語言解釋疾病的相關(guān)知識和治療方案，告知患者通過積極治療大部分患者預(yù)后良好。鼓勵患者表達內(nèi)心的擔(dān)憂，給予安慰和支持，患者焦慮情緒有所緩解。5.皮膚護理：協(xié)助患者更換清潔衣物，保持床單平整干燥。每2小時協(xié)助患者翻身一次，按摩受壓部位皮膚，促進血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡發(fā)生。（二）入院第2天護理干預(yù)1.病情觀察：患者T37.0℃，P88次/分，R19次/分，BP125/85mmHg，SpO?99%。腹痛癥狀較前緩解，疼痛評分降至3分，未再發(fā)生嘔吐。胃腸減壓引流液仍為淡黃色胃液，量約150ml?；颊呷晕磁艢馀疟悖襻t(yī)囑給予開塞露40ml肛門注入，協(xié)助患者左側(cè)臥位30分鐘，仍未排出大便及氣體。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75.6%；血生化：血鉀3.5mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯100mmol/L，電解質(zhì)已恢復(fù)正常。2.用藥護理：遵醫(yī)囑繼續(xù)給予胃腸減壓，靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液500ml+頭孢曲松鈉注射液2.0g（皮試陰性）靜脈滴注，每日一次，預(yù)防感染。觀察患者用藥后的反應(yīng)，無藥物不良反應(yīng)發(fā)生。3.飲食護理：患者仍處于禁食狀態(tài)，告知患者禁食的目的是減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，促進腸管恢復(fù)。鼓勵患者多飲水（經(jīng)靜脈補充），保持口腔濕潤。4.活動指導(dǎo)：協(xié)助患者在床上進行適當(dāng)活動，如翻身、四肢屈伸運動，促進腸蠕動恢復(fù)，但避免劇烈活動。告知患者活動時注意保護胃管，防止脫出。5.心理護理：患者因仍未排氣排便，擔(dān)心病情無好轉(zhuǎn)，再次出現(xiàn)焦慮情緒。護士再次與患者溝通，告知患者腸梗阻的恢復(fù)需要一定時間，目前各項指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)，鼓勵患者耐心配合治療。家屬也給予患者較多安慰，患者情緒逐漸穩(wěn)定。（三）入院第3天護理干預(yù)1.病情觀察：患者T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，SpO?99%?；颊咴V腹痛基本緩解，疼痛評分降至1分，于上午10時出現(xiàn)肛門排氣，無排便。胃腸減壓引流液量減少，約80ml，顏色仍為淡黃色。復(fù)查腹部立位平片：腸管擴張較前減輕，氣液平面減少。遵醫(yī)囑拔除胃腸減壓管，指導(dǎo)患者開始進食少量流質(zhì)飲食，如米湯，每次50ml，每2小時一次。2.飲食護理：指導(dǎo)患者進食米湯時要緩慢，觀察進食后有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適?；颊哌M食后無明顯不適，逐漸增加米湯的量至每次100ml。告知患者流質(zhì)飲食的選擇原則，避免進食含糖量高、產(chǎn)氣多的食物。3.活動指導(dǎo)：鼓勵患者下床適當(dāng)活動，如在病房內(nèi)緩慢行走，每次10-15分鐘，每日3-4次?；顒訒r由家屬陪同，防止跌倒?；颊呦麓不顒雍鬅o明顯不適，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。4.健康教育：向患者及家屬講解拔除胃管后的注意事項，強調(diào)飲食循序漸進的重要性。指導(dǎo)患者觀察自己的排便情況，如有異常及時告知醫(yī)護人員。（四）入院第4-7天護理干預(yù)1.病情觀察：患者生命體征平穩(wěn)，T36.5-37.0℃，P78-85次/分，R18-20次/分，BP120-135/75-85mmHg。腹痛癥狀完全消失，患者于入院第4天出現(xiàn)排便，為黃色軟便，量約150g。之后每日排便1-2次，排便正常。飲食逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，患者進食后無腹痛、腹脹等不適。復(fù)查血常規(guī)、血生化均在正常范圍。2.飲食護理：指導(dǎo)患者進食半流質(zhì)飲食時，注意食物的細(xì)軟、易消化，少量多餐，每日5-6次。避免進食油膩、辛辣、生冷等刺激性食物。觀察患者進食后的反應(yīng)，及時調(diào)整飲食種類和量。3.活動指導(dǎo)：逐漸增加患者的活動量，如在病區(qū)內(nèi)散步，每次20-30分鐘，每日3-4次。鼓勵患者進行適當(dāng)?shù)母共堪茨Γ皂槙r針方向按摩腹部，每次10-15分鐘，每日2次，促進腸蠕動。4.用藥護理：遵醫(yī)囑停用抗生素，停止靜脈輸液，改為口服補液。告知患者口服補液的方法和注意事項。5.心理護理：患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，能正常進食和排便，精神狀態(tài)良好，焦慮情緒完全緩解。護士與患者及家屬溝通，了解患者的需求，給予相應(yīng)的幫助和指導(dǎo)。（五）出院前護理干預(yù)1.病情評估：患者生命體征平穩(wěn)，腹痛、腹脹等癥狀完全消失，排氣排便正常，飲食已過渡到軟食，無不適癥狀。復(fù)查腹部立位平片：腸管無擴張，無氣液平面，腸梗阻已解除。2.健康教育：詳細(xì)向患者及家屬進行出院指導(dǎo)，包括飲食指導(dǎo)、活動指導(dǎo)、病情觀察、復(fù)診指導(dǎo)等。飲食指導(dǎo)：告知患者出院后仍需注意飲食規(guī)律，少量多餐，避免暴飲暴食；進食易消化、富含營養(yǎng)的食物，如瘦肉、魚類、蔬菜、水果等；避免進食辛辣、油膩、生冷、產(chǎn)氣多的食物，如辣椒、油炸食品、冰淇淋、豆類等?；顒又笇?dǎo)：鼓勵患者適當(dāng)進行體育鍛煉，如散步、太極拳等，避免劇烈運動和重體力勞動；飯后避免立即平臥，可適當(dāng)散步促進消化。病情觀察：告知患者如出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣排便等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。復(fù)診指導(dǎo)：囑咐患者出院后1個月來院復(fù)診，如有不適隨時就診。3.心理支持：鼓勵患者保持良好的心態(tài)，積極面對生活，告知患者腸粘連伴腸梗阻經(jīng)過積極治療和護理后，預(yù)后良好，減少患者的擔(dān)憂。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細(xì)致：在患者入院初期，密切監(jiān)測生命體征和腹痛、嘔吐等癥狀變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生，為治療爭取了時間。例如，患者入院時腹痛劇烈，及時遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，有效緩解了患者的疼痛。2.胃腸減壓護理到位：嚴(yán)格執(zhí)行胃腸減壓護理操作規(guī)程，妥善固定胃管，保持胃管通暢，定時觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，做好口腔護理，預(yù)防了口腔感染和胃管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生。3.心理護理及時有效：針對患者不同階段的心理狀態(tài)，采取了相應(yīng)的心理護理措施，與患者及家屬加強溝通，給予心理支持，有效減輕了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。4.健康教育個體化：根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，分階段進行健康教育，內(nèi)容具體、實用，患者及家屬易于接受和掌握，為患者出院后的自我護理奠定了良好的基礎(chǔ)。（二）護理不足1.疼痛評估的頻次和深度有待加強：在患者入院初期，雖然定時評估疼痛，但對于疼痛緩解后的持續(xù)觀察和評估不夠細(xì)致，未能及時發(fā)現(xiàn)患者疼痛的細(xì)微變化。例如，在給予解痙止痛藥物后，僅在30分鐘后評估了一次疼痛評分，之后未根據(jù)患者的實際情況增加評估頻次。2.康復(fù)指導(dǎo)的深度不夠：在患者病情好轉(zhuǎn)后，雖然給予了活動指導(dǎo)，但對于活動的強度、時間等具體細(xì)節(jié)指導(dǎo)不夠詳細(xì)，患者在活動過程中可能存在一定的盲目性。例如，在指導(dǎo)患者下床活動時，未根據(jù)患者的體力情況制定個性化的活動計劃。3.與患者家屬的溝