腸脂肪垂炎護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，男性，45歲，已婚，漢族，某建筑公司工人，于2025年8月15日10:00因“持續(xù)性下腹部疼痛3小時”急診入院。患者否認藥物過敏史，既往有高血壓病史5年，最高血壓150/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術、外傷史，預防接種史隨當?shù)亍＃ǘ┲髟V與現(xiàn)病史患者3小時前晨起排便后突然出現(xiàn)下腹部疼痛，以左下腹為著，呈持續(xù)性脹痛，無陣發(fā)性加劇，疼痛評分（NRS）7分。伴有輕微惡心，未嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無腹脹、腹瀉，無黏液膿血便，無里急后重感。自行口服“顛茄片”后癥狀無緩解，為求進一步診治來我院急診。急診查血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比78.3%，淋巴細胞百分比18.5%；腹部超聲提示：左下腹腸管旁可見一大小約2.3cm×1.8cm的不均質回聲團，邊界欠清，內可見點狀血流信號；腹部CT平掃+增強示：降結腸下段腸壁旁見類圓形脂肪密度灶，大小約2.5cm×2.0cm，邊界模糊，周圍脂肪間隙渾濁，增強掃描未見明顯強化，考慮腸脂肪垂炎可能性大。急診以“腸脂肪垂炎”收入我科。（三）體格檢查T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（自然狀態(tài)下）。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，步入病房，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙側呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，左下腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查結果1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-08-1510:30）：白細胞計數(shù)12.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比78.3%（參考值50-70%），淋巴細胞百分比18.5%（參考值20-40%），血紅蛋白135g/L（參考值120-160g/L），血小板計數(shù)230×10?/L（參考值100-300×10?/L）；C反應蛋白（CRP）35mg/L（參考值0-10mg/L）；降鈣素原（PCT）0.15ng/mL（參考值0-0.5ng/mL）；血淀粉酶55U/L（參考值35-135U/L）；尿常規(guī)、肝腎功能、電解質、血糖均未見明顯異常。2.影像學檢查：腹部超聲（2025-08-1511:00）：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常，左下腹腸管旁可見一大小約2.3cm×1.8cm的不均質回聲團，邊界欠清，內可見點狀血流信號，腸管未見明顯擴張，腹腔內未見明顯積液。腹部CT平掃+增強（2025-08-1511:40）：降結腸下段腸壁旁見類圓形脂肪密度灶，大小約2.5cm×2.0cm，CT值約-75HU，邊界模糊，周圍脂肪間隙渾濁，可見條索狀滲出影，增強掃描病灶未見明顯強化，腸壁未見明顯增厚，腹腔內未見積液，膀胱充盈可，壁光滑，前列腺大小形態(tài)未見明顯異常。3.其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；胸片示雙肺紋理清晰，心膈未見明顯異常。（五）病情評估與診斷根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結果，目前初步診斷為：1.急性腸脂肪垂炎（降結腸下段）；2.高血壓2級（很高危組）。患者當前主要存在的問題：①下腹部疼痛，NRS評分7分；②炎癥指標升高（白細胞、中性粒細胞百分比、CRP）；③對疾病認知不足，存在焦慮情緒；④有高血壓病史，需監(jiān)測血壓變化。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與腸脂肪垂炎癥刺激有關。2.體溫過高的風險：與腸道炎癥反應有關。3.焦慮：與對疾病性質、治療方案及預后不了解有關。4.知識缺乏：缺乏腸脂肪垂炎的疾病知識、治療及護理相關知識。5.潛在并發(fā)癥：腸穿孔、腹膜炎、腸梗阻等。6.血壓異常的風險：與高血壓病史有關。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效緩解，NRS評分降至3分以下。2.患者體溫維持在正常范圍（36.0-37.2℃），無發(fā)熱癥狀。3.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護理。4.患者及家屬掌握腸脂肪垂炎的疾病知識、治療及護理要點。5.患者未發(fā)生腸穿孔、腹膜炎、腸梗阻等并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)并處理。6.患者血壓控制在目標范圍（130/80mmHg以下）。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：①密切觀察患者疼痛部位、性質、程度及持續(xù)時間，每2小時評估一次NRS評分并記錄；②指導患者采取舒適體位，如屈膝臥位，減少腹部張力；③遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如布洛芬緩釋膠囊）口服，觀察藥物療效及不良反應；④必要時采用物理鎮(zhèn)痛方法，如腹部熱敷（溫度40-50℃，每次15-20分鐘，每日3次），注意避免燙傷。2.病情觀察與體溫護理：①密切監(jiān)測患者生命體征，每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，體溫超過37.3℃時每1-2小時測量一次，并記錄于體溫單；②觀察患者腹部癥狀體征變化，如腹痛、壓痛范圍是否擴大，有無反跳痛、肌緊張等腹膜炎體征；③觀察患者排便情況，包括排便次數(shù)、性狀、量，有無黏液膿血便；④遵醫(yī)囑復查血常規(guī)、CRP等炎癥指標，觀察炎癥控制情況。3.焦慮護理：①主動與患者溝通，耐心傾聽其主訴，了解焦慮原因；②向患者詳細解釋疾病的病因、發(fā)病機制、治療方案及預后，告知腸脂肪垂炎多為良性疾病，經保守治療后預后良好，緩解其顧慮；③鼓勵患者家屬給予情感支持，多陪伴患者，增強其治療信心；④提供安靜舒適的住院環(huán)境，保證患者充足休息，減少不良刺激。4.健康教育：①向患者及家屬發(fā)放腸脂肪垂炎健康宣教手冊，講解疾病相關知識；②告知患者治療期間的飲食要求，如清淡易消化飲食，避免辛辣、油膩、生冷食物，保持大便通暢；③指導患者正確服用藥物，如硝苯地平緩釋片的服用時間、劑量及注意事項，非甾體類抗炎藥的不良反應觀察；④講解疾病復發(fā)的誘因，如便秘、劇烈運動、腹壓增高等，指導患者如何預防。5.并發(fā)癥預防與護理：①嚴格遵醫(yī)囑給予抗感染、抗炎治療，觀察藥物療效；②密切觀察患者有無劇烈腹痛突然加劇、腹脹、嘔吐、停止排氣排便等腸梗阻或腸穿孔的跡象；③指導患者避免劇烈活動，臥床休息為主，待癥狀緩解后逐漸增加活動量；④保持患者大便通暢，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑（如乳果糖口服液），避免用力排便增加腹壓。6.血壓管理：①每日監(jiān)測血壓4次（晨起、上午、下午、睡前），記錄血壓變化；②指導患者按時服用降壓藥物，不可自行增減劑量或停藥；③告知患者低鹽飲食（每日食鹽攝入量＜5g），避免情緒激動、勞累等血壓升高誘因；④如血壓波動較大，及時告知醫(yī)生調整治療方案。三、護理過程與干預措施（一）入院當日護理（2025-08-15）患者于10:00入院，責任護士立即接待，協(xié)助辦理入院手續(xù)，帶入病房。首先為患者測量生命體征：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%，記錄于護理單。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士及醫(yī)院相關規(guī)章制度。協(xié)助患者臥床休息，采取屈膝臥位以減輕腹部張力。評估患者疼痛情況，NRS評分7分，立即告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服。同時，為患者建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液250mL+注射用頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注（q12h）抗感染治療，0.9%氯化鈉注射液100mL+注射用間苯三酚40mg靜脈滴注解痙止痛。在輸液過程中，密切觀察患者有無藥物不良反應，如皮疹、惡心、嘔吐等?；颊咧髟V仍有輕微惡心，無嘔吐，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺片5mg口服。向患者及家屬詳細解釋疾病相關知識，告知目前診斷為腸脂肪垂炎，屬于良性疾病，通過保守治療即可好轉，緩解其焦慮情緒。指導患者暫時禁食禁水，待腹痛緩解后逐漸過渡到清淡易消化飲食。協(xié)助患者完成各項檢查，如心電圖、胸片等。16:00再次評估患者疼痛情況，NRS評分降至4分，患者主訴腹痛較前減輕。生命體征平穩(wěn)，T36.9℃，P82次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。遵醫(yī)囑復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞百分比75.1%，CRP28mg/L，炎癥指標較前有所下降。18:00患者主訴腹痛進一步減輕，NRS評分3分，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱。指導患者少量飲用溫開水，無不適。20:00生命體征：T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP128/78mmHg?；颊咭归g睡眠尚可，未訴明顯不適，責任護士每2小時巡視一次，觀察患者病情變化。（二）入院第2日護理（2025-08-16）06:00測量生命體征：T36.6℃，P76次/分，R17次/分，BP125/75mmHg?；颊咧髟V腹痛基本緩解，NRS評分2分，夜間排便一次，為成形軟便，無腹痛加劇。指導患者進食流質飲食，如米湯、藕粉等，告知患者少量多餐，避免過飽。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予抗感染、解痙治療，靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液250mL+注射用頭孢曲松鈉2.0g及0.9%氯化鈉注射液100mL+注射用間苯三酚40mg。10:00評估患者病情，患者無腹痛、惡心、嘔吐，精神狀態(tài)良好。向患者及家屬進行健康教育，講解腸脂肪垂炎的常見誘因，如便秘、劇烈運動、腹壓增高等，指導患者保持大便通暢，多食用富含膳食纖維的食物，如蔬菜、水果等，避免劇烈運動。同時，強調高血壓管理的重要性，指導患者按時服用硝苯地平緩釋片20mgbid，監(jiān)測血壓變化。11:00遵醫(yī)囑復查CRP15mg/L，炎癥指標明顯下降。14:00患者進食半流質飲食，如小米粥、爛面條等，無不適。生命體征平穩(wěn)，T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP126/76mmHg。16:00責任護士協(xié)助患者進行床上活動，如翻身、四肢伸展等，告知患者避免劇烈活動，防止病情反復。18:00患者主訴無任何不適，NRS評分0分。夜間患者睡眠良好，每2小時巡視一次，病情穩(wěn)定。（三）入院第3日護理（2025-08-17）06:00生命體征：T36.7℃，P75次/分，R17次/分，BP124/74mmHg。患者無腹痛、發(fā)熱等不適，排便一次，成形軟便。指導患者過渡到普通飲食，以清淡易消化為主，避免辛辣、油膩食物。遵醫(yī)囑停用注射用間苯三酚，繼續(xù)給予0.9%氯化鈉注射液250mL+注射用頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注抗感染治療。09:00主管醫(yī)生查房，查看患者病情，認為患者炎癥控制良好，腹痛緩解，同意減少抗生素用量，改為0.9%氯化鈉注射液250mL+注射用頭孢曲松鈉1.0g靜脈滴注（q12h）。責任護士向患者及家屬傳達醫(yī)生查房意見，鼓勵患者適當增加活動量，如在病房內散步，但避免勞累。10:00復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞百分比65.2%，均恢復正常；CRP8mg/L，接近正常范圍。14:00患者在病房內散步約15分鐘，無不適。向患者講解出院后的注意事項，如飲食調理、活動指導、藥物服用、病情觀察等。告知患者如出現(xiàn)腹痛加劇、發(fā)熱、嘔吐、停止排氣排便等癥狀，應及時就醫(yī)。16:00患者生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)佳，各項檢查指標基本正常。（四）入院第4日護理（2025-08-18）06:00生命體征：T36.6℃，P74次/分，R17次/分，BP123/73mmHg?；颊邿o任何不適，排便正常。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予0.9%氯化鈉注射液250mL+注射用頭孢曲松鈉1.0g靜脈滴注（q12h）。09:00復查CRP5mg/L，恢復正常。主管醫(yī)生查房后決定今日出院，囑患者出院后繼續(xù)口服頭孢克肟膠囊0.2gbid，連服3天，鞏固治療效果。責任護士為患者辦理出院手續(xù)，詳細進行出院指導：①飲食方面：保持清淡易消化飲食，多吃新鮮蔬菜、水果，多飲水，每日飲水量1500-2000mL，避免辛辣、油膩、生冷食物，避免暴飲暴食；②活動方面：出院后1周內避免劇烈運動，如跑步、打球等，可適當進行散步等輕度活動，逐漸增加活動量；③藥物方面：按時服用頭孢克肟膠囊及硝苯地平緩釋片，不可自行停藥或增減劑量，注意觀察藥物不良反應；④病情觀察：注意觀察有無腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、排便異常等癥狀，如出現(xiàn)上述癥狀，及時到醫(yī)院就診；⑤復查：出院后1個月復查腹部超聲，了解腸脂肪垂恢復情況；⑥高血壓管理：每日監(jiān)測血壓，保持情緒穩(wěn)定，避免勞累、情緒激動等誘因，定期到心內科門診復查?；颊呒凹覍賹ψo理工作表示滿意，于11:00辦理出院手續(xù)后離開醫(yī)院。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：患者入院時疼痛NRS評分7分，責任護士及時評估并告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛及物理鎮(zhèn)痛措施，通過密切觀察疼痛變化，及時調整護理方案，使患者疼痛在短時間內得到明顯緩解，提高了患者的舒適度。在疼痛評估過程中，采用NRS評分法，量化疼痛程度，為治療和護理提供了準確依據(jù)。2.病情觀察細致全面：護理過程中，責任護士密切監(jiān)測患者生命體征、腹部癥狀體征、排便情況及炎癥指標變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生。如患者入院時炎癥指標升高，通過遵醫(yī)囑給予抗感染治療后，定期復查血常規(guī)、CRP等指標，觀察炎癥控制情況，為醫(yī)生調整治療方案提供了參考，確?；颊卟∏榈玫郊皶r有效的控制。3.健康教育個性化：針對患者的具體情況，如高血壓病史、對疾病認知不足等，責任護士制定了個性化的健康教育計劃。在入院初期、治療過程中及出院前，分階段向患者及家屬進行健康教育，內容涵蓋疾病知識、治療護理要點、飲食活動指導、并發(fā)癥預防及高血壓管理等方面，采用口頭講解、發(fā)放健康宣教手冊等多種方式，提高了患者及家屬的健康知識知曉率和治療依從性。4.人文關懷到位：患者入院時因對疾病不了解存在焦慮情緒，責任護士主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，向患者詳細解釋疾病的預后，鼓勵家屬給予情感支持，為患者提供安靜舒適的住院環(huán)境，幫助患者緩解焦慮情緒，增強治療信心，體現(xiàn)了以患者為中心的護理理念。（二）護理不足1.健康教育方式不夠豐富：雖然采用了口頭講解和發(fā)放健康宣教手冊的方式進行健康教育，但形式較為單一，缺乏互動性和趣味性，可能導致患者及家屬對健康知識的記憶不夠深刻。例如，在講解腸脂肪垂炎的發(fā)病機制時，僅通過口頭描述，患者可能難以理解，若能結合圖片或視頻等形式，效果會更好。2.并發(fā)癥觀察的警惕性有待提高：雖然在護理計劃中制定了并發(fā)癥預防與護理措施，但在實際護理過程中，對并發(fā)癥的觀察主要集中在明顯的癥狀體征上，如劇烈腹痛、反跳痛等，對一些早期不典型癥狀的觀察不夠細致。例如，腸梗阻的早期癥狀可能僅表現(xiàn)為輕微腹脹、腸鳴音改變等，若能更早發(fā)現(xiàn)這些細微變化，可進一步提高護理質量。3.患者心理評估不夠系統(tǒng)：雖然注意到患者存在焦慮情緒，并采取了相應的護理措施，但對患者心理狀態(tài)的評估缺乏系統(tǒng)的工具和方法，僅通過主觀觀察和溝通進行判斷，可能無法全面準確地了解患者的心理需求。例如，未采用焦慮自評量表（SAS）等標準化量表對患者的焦慮程度進行量化評估，不利于針對性地制定心理護理方案。（三）改進措施1.豐富健康教育方式：采用多樣化的健康教育形式，如制作圖文并茂的健康宣教海報、播放疾病相關的科普視頻、組織小型健康講座等，增加健康教育的互動性和趣味性。同時，根據(jù)患