陳舊性肩峰骨折的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男，52歲，建筑工人，于2025年3月10日因“右肩部疼痛伴活動受限3月余”入院。患者3個月前在工地作業(yè)時不慎從2米高腳手架墜落，右側(cè)肩部先著地，當即感右肩部劇烈疼痛，活動受限，遂被工友送往當?shù)蒯t(yī)院急診。當時行右肩部X線檢查提示“右肩峰骨折”，予以肩部懸吊帶固定、口服止痛藥物（具體藥物及劑量不詳）等保守治療，疼痛稍有緩解后出院居家休養(yǎng)。出院后患者未嚴格遵醫(yī)囑保持肩部制動，時常自行活動右肩，期間肩部疼痛反復出現(xiàn)，活動受限逐漸加重，近1個月來疼痛加劇，夜間難以入眠，日常生活如穿衣、梳頭、洗臉等均受影響，為求進一步治療來我院就診，門診以“右陳舊性肩峰骨折”收入骨科病房?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲尚可，睡眠差，大小便正常，體重無明顯變化。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：右肩部疼痛伴活動受限3月余，加重1個月。現(xiàn)病史：患者3個月前外傷后出現(xiàn)右肩峰骨折，保守治療后癥狀未緩解。近1個月來，右肩部疼痛明顯加重，呈持續(xù)性鈍痛，夜間痛甚，VAS疼痛評分由原來的4分升至7分。右肩關節(jié)前屈、外展、后伸等活動均明顯受限，前屈最大角度約45°，外展約30°，后伸約15°。患者自行涂抹紅花油等藥物，效果不佳。為明確骨折愈合情況及有無其他損傷，門診行右肩部CT及MRI檢查，結(jié)果提示：右肩峰骨折斷端移位明顯，骨折線清晰，未見明顯骨痂形成，肩袖肌群部分損傷，肩關節(jié)腔少量積液?；颊邽榍笫中g治療入院，入院時神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，查體合作。（三）既往史與個人史既往史：患者既往有高血壓病史5年，最高血壓150/95mmHg，長期規(guī)律口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制尚可。否認糖尿病、冠心病等慢性病史。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。10年前曾因“闌尾炎”行闌尾切除術，術后恢復良好。否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史。吸煙史20年，每日約10支，未戒煙。飲酒史15年，每日飲白酒約2兩，入院后已告知其戒酒。否認粉塵、毒物接觸史。適齡結(jié)婚，配偶及子女均健康。（四）體格檢查1.全身檢查：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓145/90mmHg。身高175cm，體重70kg。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，痛苦面容，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。四肢無畸形，左上肢及雙下肢活動正常，感覺、血運良好。2.局部檢查：右肩部稍腫脹，肩峰處可見輕度畸形，局部壓痛明顯，可觸及骨折斷端異?；顒痈?。右肩關節(jié)活動受限：前屈45°（正常180°），外展30°（正常180°），后伸15°（正常60°），內(nèi)旋、外旋亦明顯受限。右上肢感覺正常，橈動脈搏動有力，末梢血運良好，手指活動自如。（五）輔助檢查1.X線檢查：2025年3月10日我院右肩部正側(cè)位片示：右肩峰骨折，骨折線清晰，斷端移位約0.8cm，骨折端無明顯骨痂形成，肩關節(jié)間隙尚可。2.CT檢查：2025年3月10日我院右肩部CT平掃+三維重建示：右肩峰骨折，骨折線累及肩峰外側(cè)1/3，斷端移位明顯，呈分離移位，骨折端骨質(zhì)密度稍減低，周圍軟組織腫脹。3.MRI檢查：2025年3月10日我院右肩部MRI示：右肩峰骨折，斷端信號異常，肩袖肌群（岡上肌、岡下?。┎糠旨±w維連續(xù)性中斷，信號增高，提示損傷；肩關節(jié)腔可見少量長T1、長T2信號影，提示積液。4.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白140g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5s，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯100mmol/L。血糖：5.6mmol/L。（六）護理評估1.生理評估：患者右肩部疼痛明顯，VAS評分7分，影響睡眠；右肩關節(jié)活動嚴重受限，日常生活自理能力下降，Barthel指數(shù)評分60分，屬于中度依賴?；颊哐獕嚎刂粕锌?，但入院時血壓稍偏高，可能與疼痛、焦慮有關。營養(yǎng)狀況中等，無營養(yǎng)不良風險。2.心理評估：患者因肩部疼痛持續(xù)時間長、活動受限明顯，擔心手術效果及術后恢復情況，出現(xiàn)焦慮情緒，情緒低落，對治療缺乏信心。通過焦慮自評量表（SAS）評估，得分為55分，提示輕度焦慮。3.社會支持評估：患者配偶及子女對其關心體貼，能給予生活上的照顧和情感上的支持，但患者擔心治療費用給家庭帶來負擔，存在一定的經(jīng)濟壓力。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與陳舊性肩峰骨折斷端移位、肩袖損傷及炎癥反應有關。2.軀體活動障礙：與肩關節(jié)活動受限、疼痛有關。3.焦慮：與擔心手術效果、術后恢復及治療費用有關。4.知識缺乏：與對陳舊性肩峰骨折的治療方案、術后康復訓練及注意事項不了解有關。5.有皮膚完整性受損的風險：與術后臥床、肩部制動有關。6.有深靜脈血栓形成的風險：與術后活動減少、血液回流緩慢有關。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛評分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善。2.患者肩關節(jié)活動度逐漸改善，術后1個月肩關節(jié)前屈達90°，外展達60°，后伸達30°；術后3個月肩關節(jié)活動度基本恢復正常，日常生活能夠自理，Barthel指數(shù)評分提高至90分以上。3.患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下，能積極配合治療和護理。4.患者及家屬掌握陳舊性肩峰骨折的治療方案、術后康復訓練方法及注意事項。5.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。6.患者術后無深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應；采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如冷敷、熱敷、放松訓練等；創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，保證患者充足睡眠。2.軀體活動障礙護理：術前指導患者進行左上肢及雙下肢的功能鍛煉，預防肌肉萎縮；術后根據(jù)醫(yī)囑逐步開展肩關節(jié)康復訓練，從被動活動到主動活動，循序漸進；協(xié)助患者完成日常生活活動，減少體力消耗。3.心理護理：與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的訴求，給予心理疏導；向患者介紹手術成功案例，增強其治療信心；鼓勵家屬給予情感支持，緩解患者焦慮情緒。4.健康教育：向患者及家屬講解陳舊性肩峰骨折的病因、治療方法及預后；指導患者術后康復訓練的具體方法、時間和注意事項；告知患者術前術后的飲食、休息、用藥等注意事項。5.皮膚護理：保持床單位清潔干燥，定期為患者翻身，按摩受壓部位皮膚；指導患者正確擺放體位，避免肩部皮膚長時間受壓。6.深靜脈血栓預防護理：指導患者術后早期進行踝泵運動、股四頭肌收縮訓練等；遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，觀察藥物不良反應；監(jiān)測患者下肢腫脹、疼痛情況，定期測量下肢周徑。三、護理過程與干預措施（一）術前護理干預1.疼痛管理：患者入院時VAS疼痛評分7分，遵醫(yī)囑給予口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次。用藥后30分鐘評估疼痛情況，VAS評分降至5分。同時給予右肩部冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，以減輕局部炎癥反應和疼痛。指導患者進行深呼吸、放松訓練，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。夜間為患者創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境，拉上窗簾，減少噪音干擾，患者睡眠時長由入院前的4小時延長至6小時。2.術前準備：完善各項術前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等，確?；颊呱眢w狀況符合手術要求。術前1日為患者進行皮膚準備，剃除右肩部及腋窩毛發(fā)，用肥皂水清洗皮膚，再用碘伏消毒。告知患者術前禁食12小時、禁飲6小時，術前晚給予開塞露40ml納肛，促進排便，預防術后腹脹。術前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，以鎮(zhèn)靜催眠。3.心理護理：主動與患者溝通，了解其焦慮的原因，針對患者擔心手術效果的問題，向其詳細介紹手術醫(yī)生的資歷、手術方法、手術成功率及術后康復情況，并展示相關手術成功案例的圖片和視頻。對于患者擔心的治療費用問題，向其說明醫(yī)保報銷政策，減輕其經(jīng)濟壓力。通過溝通交流，患者焦慮情緒有所緩解，SAS評分降至52分。4.健康教育：向患者及家屬講解手術的目的、過程及術后注意事項，如術后肩部制動的重要性、康復訓練的時間和方法等。指導患者術前進行左上肢的功能鍛煉，如握拳、伸指、屈伸肘關節(jié)等，以維持肌肉力量。同時指導患者練習床上排尿、排便，預防術后尿潴留和便秘。（二）術后護理干預1.病情觀察：患者于2025年3月13日在全麻下行“右肩峰骨折切開復位內(nèi)固定術+肩袖修補術”，手術歷時2小時，術中出血約150ml，術后安返病房。術后給予心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每30分鐘測量1次，平穩(wěn)后改為每2小時測量1次。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。術后患者血壓波動在135-145/85-90mmHg之間，心率75-85次/分，呼吸18-20次/分，體溫36.5-37.2℃，病情平穩(wěn)。2.傷口護理：觀察手術切口有無滲血、滲液，切口周圍皮膚有無紅腫、發(fā)熱等感染跡象。術后切口敷料干燥整潔，無明顯滲血滲液。遵醫(yī)囑每日更換切口敷料，更換時嚴格執(zhí)行無菌操作，用碘伏消毒切口周圍皮膚。指導患者保持切口清潔干燥，避免沾水，防止感染。3.疼痛護理：術后患者返回病房后，VAS疼痛評分6分，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注氟比洛芬酯注射液100mg，用藥后1小時評估疼痛情況，VAS評分降至3分。術后24小時內(nèi)給予切口處冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，以減輕切口疼痛和腫脹。告知患者避免劇烈活動右肩部，防止骨折斷端移位引起疼痛。術后第2天，患者VAS疼痛評分降至2分，睡眠質(zhì)量良好。4.體位護理：術后指導患者取平臥位，右肩部墊軟枕抬高，高度約15-20cm，以促進靜脈回流，減輕腫脹。避免壓迫右肩部，防止切口受壓影響愈合。臥床期間定時為患者翻身，每2小時翻身1次，翻身時保持軀干直線，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。術后第3天，協(xié)助患者坐起，逐漸過渡到床邊站立。5.康復訓練：術后康復訓練分階段進行：（1）術后1-3天：指導患者進行右手指的握拳、伸指訓練，每次10-15分鐘，每日3-4次；進行右肘關節(jié)的屈伸訓練，屈肘時盡量達到90°，伸肘時盡量伸直，每次10-15分鐘，每日3-4次。同時進行左上肢及雙下肢的功能鍛煉，如左肩關節(jié)的前屈、外展、后伸訓練，雙下肢的踝泵運動、股四頭肌收縮訓練等，每次15-20分鐘，每日3-4次。（2）術后4-7天：在前期訓練的基礎上，指導患者進行右肩關節(jié)的被動前屈、外展訓練。被動前屈訓練：護士站在患者右側(cè)，一手托住患者右肘部，另一手握住患者右手，緩慢將患者右肩關節(jié)前屈至60°，保持5-10秒后緩慢放下，每次10-15分鐘，每日2-3次。被動外展訓練：護士站在患者右側(cè)，一手托住患者右肘部，另一手握住患者右手，緩慢將患者右肩關節(jié)外展至40°，保持5-10秒后緩慢放下，每次10-15分鐘，每日2-3次。訓練過程中密切觀察患者反應，若患者出現(xiàn)疼痛加劇，立即停止訓練。（3）術后2-4周：指導患者進行右肩關節(jié)的主動輔助前屈、外展訓練。主動輔助前屈訓練：患者取坐位，雙手握住體操棒，用左上肢帶動右上肢緩慢前屈右肩關節(jié)至70-80°，保持5-10秒后緩慢放下，每次15-20分鐘，每日2-3次。主動輔助外展訓練：患者取坐位，雙手握住體操棒，用左上肢帶動右上肢緩慢外展右肩關節(jié)至50-60°，保持5-10秒后緩慢放下，每次15-20分鐘，每日2-3次。同時進行右肩關節(jié)的后伸訓練，患者取站立位，雙手背后握住毛巾兩端，用左上肢帶動右上肢緩慢后伸右肩關節(jié)至20-30°，保持5-10秒后緩慢放下，每次10-15分鐘，每日2-3次。（4）術后5-8周：逐漸增加右肩關節(jié)的主動活動范圍，進行右肩關節(jié)的主動前屈、外展、后伸、內(nèi)旋、外旋訓練。主動前屈訓練：患者取站立位，緩慢前屈右肩關節(jié)至90-100°，保持5-10秒后緩慢放下，每次20-30分鐘，每日2-3次。主動外展訓練：患者取站立位，緩慢外展右肩關節(jié)至70-80°，保持5-10秒后緩慢放下，每次20-30分鐘，每日2-3次。主動后伸訓練：患者取站立位，緩慢后伸右肩關節(jié)至40-50°，保持5-10秒后緩慢放下，每次20-30分鐘，每日2-3次。內(nèi)旋、外旋訓練：患者取坐位，肘關節(jié)屈曲90°，緩慢內(nèi)旋、外旋右肩關節(jié)，每個方向保持5-10秒，每次20-30分鐘，每日2-3次。（5）術后9-12周：進行右肩關節(jié)的力量訓練，如用啞鈴進行前屈、外展訓練，啞鈴重量從0.5kg開始，逐漸增加至1-2kg，每次20-30分鐘，每日2次。同時進行日常生活活動訓練，如穿衣、梳頭、洗臉、刷牙等，逐漸恢復患者的日常生活自理能力。6.深靜脈血栓預防：術后指導患者進行踝泵運動，每次10-15分鐘，每日3-4次；進行股四頭肌收縮訓練，每次收縮保持5-10秒，放松2-3秒，每組20-30次，每日3-4組。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每日1次，連續(xù)使用7天。觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及淺靜脈擴張等情況，每日測量雙下肢膝上10cm、膝下10cm周徑，若發(fā)現(xiàn)雙下肢周徑差超過1cm，及時報告醫(yī)生。術后患者雙下肢無腫脹、疼痛，周徑無明顯變化，未發(fā)生深靜脈血栓。7.皮膚護理：保持床單位清潔、干燥、平整，及時更換污染的床單、被套。每日為患者擦拭皮膚，尤其是受壓部位皮膚，如肩胛部、骶尾部、足跟部等，保持皮膚清潔干燥。定時為患者翻身，每2小時翻身1次，翻身時按摩受壓部位皮膚，促進局部血液循環(huán)。術后患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。8.飲食護理：指導患者進食高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，以促進骨折愈合和身體恢復。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml，以預防便秘和泌尿系統(tǒng)感染。避免進食辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。9.心理護理：術后患者因切口疼痛、肩關節(jié)制動等原因，焦慮情緒有所反復，SAS評分升至53分。護士及時與患者溝通，告知患者術后疼痛是暫時的，隨著病情的恢復會逐漸減輕，鼓勵患者積極配合康復訓練。同時表揚患者在康復訓練中的進步，增強其信心。家屬也給予患者更多的關心和照顧，患者焦慮情緒逐漸緩解，術后1周SAS評分降至48分。（三）出院護理干預1.出院指導：患者于2025年3月27日出院，出院時右肩部切口愈合良好，已拆線。右肩關節(jié)前屈達70°，外展達50°，后伸達25°，VAS疼痛評分1分，SAS評分45分，Barthel指數(shù)評分80分。出院前為患者及家屬進行詳細的出院指導：（1）康復訓練：繼續(xù)按照術后康復訓練計劃進行訓練，逐漸增加訓練強度和時間，避免過度勞累。訓練過程中若出現(xiàn)疼痛加劇、關節(jié)活動受限加重等情況，及時來院就診。（2）傷口護理：保持切口部位清潔干燥，避免碰撞、摩擦，若發(fā)現(xiàn)切口處有紅腫、滲液、疼痛加劇等情況，及時來院就診。（3）飲食與休息：繼續(xù)保持高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)的飲食，戒煙戒酒。保證充足的睡眠，避免熬夜。（4）用藥指導：出院后遵醫(yī)囑口服碳酸鈣D3片0.6g，每日1次；骨化三醇膠丸0.25μg，每日1次，以促進鈣的吸收和骨折愈合。若出現(xiàn)藥物不良反應，如惡心、嘔吐、便秘等，及時來院就診。（5）復查時間：出院后1個月、3個月、6個月來院復查，復查項目包括右肩部X線、CT等，以了解骨折愈合情況。2.隨訪計劃：建立患者隨訪檔案，通過電話、微信等方式進行隨訪。出院后1周、2周各隨訪1次，了解患者康復訓練情況、傷口情況及有無并發(fā)癥發(fā)生；出院后1個月、3個月、6個月復查時進行詳細隨訪，評估患者肩關節(jié)功能恢復情況，調(diào)整康復訓練計劃。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個性化：針對患者術前術后不同的疼痛程度，采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，制定個性化的疼痛管理方案，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度和睡眠質(zhì)量。2.康復訓練系統(tǒng)化：根據(jù)患者術后恢復情況，分階段制定詳細的康復訓練計劃，由被動活動到主動活動，循序漸進，確?？祻陀柧毜陌踩院陀行浴Ｔ谟柧氝^程中密切觀察患者反應，及時調(diào)整訓練方案，患者肩關節(jié)功能恢復良好。3.心理護理全程化：從患者入院到出院，全程給予心理護理，針對患者不同階段的心理狀態(tài)，采取相應的心理疏導措施，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護理不足1.康復訓練指導不夠細致：在術后康復訓練過程中，雖然制定了詳細的訓練計劃，但在指導患者具體動作時，不夠細致，部分患者對訓練動作的要領掌握不夠準確，影響了訓練效果。例如，在進行肩關節(jié)被動外展訓練