陳舊性膝內(nèi)多發(fā)性損傷的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，女性，52歲，農(nóng)民，于2025年3月10日因“左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限3年，加重1個月”入院?；颊?年前在田間勞作時不慎摔倒，左膝關(guān)節(jié)著地，當時感左膝疼痛、腫脹，活動受限，自行在家休息并外用“紅花油”等藥物，癥狀稍有緩解后未進一步診治。此后左膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，勞累后加重，休息后可部分緩解，未進行系統(tǒng)治療。1個月前患者再次勞作時左膝疼痛明顯加重，行走困難，夜間痛甚，影響睡眠，遂來我院就診，門診以“左膝陳舊性損傷”收入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、輸血史，無藥物過敏史。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，無煙酒嗜好。家族史：無遺傳性疾病及傳染病史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限3年，加重1個月?，F(xiàn)病史：患者3年前摔倒致左膝損傷后，出現(xiàn)左膝疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，活動時加劇，休息后可減輕，伴膝關(guān)節(jié)腫脹，無皮膚破損及皮下淤血。當時未行影像學(xué)檢查，自行保守治療后癥狀緩解，但勞累后易復(fù)發(fā)。近1年來，左膝疼痛發(fā)作頻率增加，上下樓梯、蹲起時疼痛明顯，膝關(guān)節(jié)活動范圍逐漸減小。1個月前勞累后左膝疼痛突然加重，呈持續(xù)性脹痛，夜間難以入眠，行走需借助拐杖，膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，皮膚溫度稍高，遂來我院就診。門診行左膝關(guān)節(jié)X線檢查示：左膝關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生；MRI檢查示：左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂（Ⅲ度），左膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶部分撕裂，左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷（Ⅱ度），左膝關(guān)節(jié)腔及髕上囊積液。為求進一步治療收入我科。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)欠佳，食欲尚可，睡眠差，大小便正常，體重無明顯變化。（三）身體評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位（需借助拐杖），查體合作。2.專科檢查：左膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，以內(nèi)側(cè)為主，皮膚溫度較對側(cè)稍高，無皮疹及靜脈曲張。左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛明顯，麥氏征（+），側(cè)方應(yīng)力試驗（+），抽屜試驗（±）。膝關(guān)節(jié)活動度：屈曲80°，伸直-10°（伸直受限10°），內(nèi)旋15°，外旋10°，較對側(cè)明顯受限。雙下肢等長，左下肢肌力：股四頭肌肌力4級，腘繩肌肌力4級，較對側(cè)稍減弱。感覺正常，末梢血運良好，足背動脈搏動可觸及。（四）輔助檢查1.X線檢查（2025年3月10日，門診）：左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示左膝關(guān)節(jié)間隙變窄，以內(nèi)側(cè)間隙為著，關(guān)節(jié)邊緣可見骨質(zhì)增生影，髕骨上緣骨質(zhì)增生，未見明顯骨折征象。2.CT檢查（2025年3月10日，門診）：左膝關(guān)節(jié)諸骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板可見條狀高密度影，考慮撕裂可能，左膝關(guān)節(jié)腔少量積液。3.MRI檢查（2025年3月11日，住院）：左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角可見不規(guī)則高信號影，累及關(guān)節(jié)面，考慮Ⅲ度撕裂；左膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶連續(xù)性尚可，但信號增高，考慮部分撕裂；左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶起止點信號增高，纖維束部分中斷，考慮Ⅱ度損傷；左膝關(guān)節(jié)腔及髕上囊可見長T1、長T2信號影，提示積液；髕股關(guān)節(jié)軟骨面毛糙，局部變薄，軟骨下骨可見少許水腫信號。4.實驗室檢查（2025年3月11日，住院）：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例35%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。血沉25mm/h，C反應(yīng)蛋白15mg/L，均稍高于正常。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等檢查均正常。（五）護理評估1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），患者入院時左膝疼痛評分為7分，夜間疼痛評分為8分，疼痛主要集中在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，活動時加重，休息后稍緩解。2.活動功能評估：采用膝關(guān)節(jié)活動度測量表及Lysholm膝關(guān)節(jié)評分量表，患者膝關(guān)節(jié)活動度屈曲80°，伸直-10°，Lysholm評分為45分，屬于嚴重功能障礙。3.心理狀態(tài)評估：患者因長期膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，影響日常生活和勞作，擔心治療效果及預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，采用焦慮自評量表（SAS）評分58分，屬于輕度焦慮。4.睡眠評估：患者因夜間膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，睡眠質(zhì)量差，入睡困難，易醒，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分12分，屬于睡眠障礙。5.營養(yǎng)狀況評估：患者食欲尚可，體重無明顯變化，皮膚彈性良好，血清白蛋白38g/L，營養(yǎng)狀況中等。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.慢性疼痛：與膝關(guān)節(jié)內(nèi)半月板、韌帶損傷及關(guān)節(jié)退變有關(guān)。2.軀體活動障礙：與膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限及肌力減弱有關(guān)。3.焦慮：與長期疼痛、擔心治療效果及預(yù)后有關(guān)。4.睡眠形態(tài)紊亂：與夜間膝關(guān)節(jié)疼痛明顯有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)風險：低于機體需要量，與疼痛影響食欲或術(shù)后消耗增加有關(guān)。6.知識缺乏：與對疾病的病因、治療方法、康復(fù)鍛煉及自我護理知識不了解有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床或制動、局部皮膚受壓有關(guān)。（二）護理目標1.患者疼痛得到緩解，NRS評分降至3分以下，夜間疼痛評分降至2分以下。2.患者膝關(guān)節(jié)活動度改善，屈曲達到110°以上，伸直達到0°（無伸直受限），Lysholm評分提高至70分以上。3.患者焦慮情緒得到緩解，SAS評分降至50分以下。4.患者睡眠質(zhì)量改善，PSQI評分降至7分以下，入睡困難、易醒等癥狀減輕。5.患者營養(yǎng)狀況維持良好，體重穩(wěn)定，血清白蛋白維持在35g/L以上，無營養(yǎng)失調(diào)發(fā)生。6.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識、康復(fù)鍛煉方法及自我護理技巧，能正確執(zhí)行康復(fù)計劃。7.患者皮膚保持完整，無壓瘡等皮膚損傷發(fā)生。（三）護理措施1.疼痛護理（1）病情觀察：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，每4小時評估一次疼痛評分，并記錄于護理單上。觀察患者膝關(guān)節(jié)腫脹、皮膚溫度變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。（2）體位護理：指導(dǎo)患者采取舒適的體位，休息時抬高左下肢，高于心臟水平20-30cm，促進靜脈回流，減輕膝關(guān)節(jié)腫脹和疼痛。避免長時間站立、行走或蹲起，減少膝關(guān)節(jié)負重。（3）物理鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予左膝關(guān)節(jié)冷敷或熱敷。急性期（疼痛、腫脹明顯時）給予冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，可減輕局部炎癥反應(yīng)；緩解期給予熱敷，每次20-30分鐘，每日2-3次，促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。同時，可給予超聲波、磁療等物理治療，促進炎癥吸收，緩解疼痛。（4）藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，如塞來昔布膠囊200mg口服，每日2次，注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如胃腸道不適、頭暈等，告知患者飯后服用，以減少胃腸道刺激。2.軀體活動障礙護理（1）功能鍛煉指導(dǎo)：根據(jù)患者病情制定個性化的康復(fù)鍛煉計劃，循序漸進地進行功能鍛煉。①急性期（入院1-3天）：指導(dǎo)患者進行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，每次收縮維持5-10秒，放松2-3秒，每組10-15次，每日3-4組；腘繩肌等長收縮訓(xùn)練，方法同股四頭肌訓(xùn)練。同時進行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈訓(xùn)練，每個動作維持5秒，每組20次，每日3組，促進下肢血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。②緩解期（入院4-7天）：在等長收縮訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，逐漸進行膝關(guān)節(jié)主動屈伸訓(xùn)練。指導(dǎo)患者坐在床邊，緩慢屈膝至最大角度，維持3-5秒，然后緩慢伸直，每組10-15次，每日2-3組。根據(jù)患者耐受情況逐漸增加訓(xùn)練強度和次數(shù)。③恢復(fù)期（入院1周后）：指導(dǎo)患者進行直腿抬高訓(xùn)練，患者仰臥位，伸直膝關(guān)節(jié)，緩慢抬高下肢至30-40°，維持5-10秒，然后緩慢放下，每組10-15次，每日3-4組。同時進行靠墻靜蹲訓(xùn)練，患者背部靠墻，雙腳與肩同寬，緩慢屈膝至30-45°，維持10-20秒，每組10次，每日2-3組，增強股四頭肌肌力，改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。（2）輔助器具使用：指導(dǎo)患者正確使用拐杖，行走時保持身體平衡，避免左膝關(guān)節(jié)過度負重。根據(jù)患者恢復(fù)情況，逐漸減少拐杖的使用時間和頻率。（3）日常生活指導(dǎo)：協(xié)助患者完成日常生活活動，如穿衣、洗漱、進食等，避免患者過度勞累。將常用物品放置在患者易于取用的位置，減少膝關(guān)節(jié)的活動量。3.心理護理（1）溝通交流：主動與患者溝通，耐心傾聽患者的主訴和擔憂，給予情感支持和安慰。向患者介紹疾病的治療方法、預(yù)后及成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，患者取舒適體位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒，反復(fù)進行，每次10-15分鐘，每日2-3次，緩解焦慮情緒。（3）家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，共同參與患者的康復(fù)過程，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。4.睡眠護理（1）創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：保持病房安靜、整潔、光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度適中（50%-60%）。減少夜間探視和護理操作，避免影響患者睡眠。（2）睡眠習(xí)慣指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每天固定睡眠時間和起床時間，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免劇烈運動和情緒激動。（3）疼痛控制：確?；颊咭归g疼痛得到有效控制，遵醫(yī)囑必要時給予睡前鎮(zhèn)痛藥物，幫助患者入睡。5.營養(yǎng)護理（1）飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和病情，給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，保證營養(yǎng)均衡。鼓勵患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml。（2）飲食監(jiān)測：觀察患者的食欲和進食情況，每周測量一次體重，定期復(fù)查血清白蛋白等營養(yǎng)指標，及時調(diào)整飲食方案。6.健康宣教（1）疾病知識宣教：向患者及家屬講解陳舊性膝內(nèi)多發(fā)性損傷的病因、病理生理過程、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓患者及家屬對疾病有全面的了解。（2）康復(fù)鍛煉宣教：詳細講解康復(fù)鍛煉的目的、方法、注意事項及循序漸進的原則，示范正確的鍛煉動作，指導(dǎo)患者及家屬掌握康復(fù)鍛煉技巧，確?；颊吣苷_執(zhí)行康復(fù)計劃。（3）自我護理宣教：指導(dǎo)患者注意膝關(guān)節(jié)保暖，避免受涼；避免長時間站立、行走、蹲起及劇烈運動；選擇合適的鞋子，避免穿高跟鞋；定期復(fù)查，如有不適及時就診。7.皮膚護理（1）體位變換：指導(dǎo)患者定時翻身，每2小時翻身一次，避免局部皮膚長期受壓。翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚損傷。（2）皮膚觀察：密切觀察患者皮膚狀況，尤其是骨隆突部位（如骶尾部、足跟部）的皮膚顏色、溫度、完整性，及時發(fā)現(xiàn)皮膚異常情況。（3）皮膚清潔：保持患者皮膚清潔干燥，每日溫水擦浴，更換清潔衣物和床單，避免皮膚潮濕引起感染。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護理（3月10日-3月12日）患者入院時，左膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，NRS評分7分，夜間疼痛評分8分，膝關(guān)節(jié)腫脹，活動受限。責任護士首先為患者安排舒適的床位，協(xié)助患者取平臥位，抬高左下肢，高于心臟水平20-30cm，給予左膝關(guān)節(jié)冷敷，每次15分鐘，每日3次。遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊200mg口服，每日2次。密切觀察患者疼痛變化，每4小時評估一次疼痛評分，記錄于護理單。3月11日，患者疼痛評分降至5分，夜間疼痛評分降至6分，膝關(guān)節(jié)腫脹稍有減輕。責任護士向患者及家屬進行入院宣教，包括病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生和護士等，并講解疾病相關(guān)知識和康復(fù)鍛煉的重要性。指導(dǎo)患者進行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練和踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈訓(xùn)練，每組10次，每日3組，患者能配合完成。同時，關(guān)注患者的心理狀態(tài)，患者表示擔心治療效果，責任護士耐心傾聽患者的擔憂，向患者介紹成功案例，給予情感支持，患者焦慮情緒稍有緩解。3月12日，患者疼痛評分降至4分，夜間疼痛評分降至5分。遵醫(yī)囑進行左膝關(guān)節(jié)超聲波治療，每次20分鐘，每日1次。繼續(xù)指導(dǎo)患者進行等長收縮訓(xùn)練，增加訓(xùn)練強度至每組15次，每日3組。患者睡眠質(zhì)量仍較差，PSQI評分10分，責任護士為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，睡前給予熱敷左膝關(guān)節(jié)，患者入睡困難癥狀稍有改善。（二）住院中期護理（3月13日-3月20日）3月13日，患者疼痛評分降至3分，夜間疼痛評分降至4分，膝關(guān)節(jié)腫脹明顯減輕。責任護士指導(dǎo)患者進行膝關(guān)節(jié)主動屈伸訓(xùn)練，坐在床邊，緩慢屈膝至60°，維持3秒，然后緩慢伸直，每組10次，每日2組，患者能順利完成。同時，開始進行直腿抬高訓(xùn)練，抬高至30°，維持5秒，每組10次，每日3組。3月15日，患者膝關(guān)節(jié)屈曲達到70°，伸直受限改善至-5°。Lysholm評分提高至55分。患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至52分。3月17日，患者疼痛評分穩(wěn)定在3分以下，夜間疼痛評分降至3分。遵醫(yī)囑停止冷敷，改為左膝關(guān)節(jié)熱敷，每次20分鐘，每日2次。繼續(xù)進行膝關(guān)節(jié)主動屈伸訓(xùn)練，屈曲達到85°，伸直達到-2°。增加直腿抬高訓(xùn)練高度至40°，維持10秒，每組15次，每日3組。指導(dǎo)患者進行靠墻靜蹲訓(xùn)練，屈膝30°，維持10秒，每組10次，每日2組，患者能堅持完成?；颊咚哔|(zhì)量改善，PSQI評分降至8分。3月20日，患者膝關(guān)節(jié)屈曲達到95°，伸直達到0°（無伸直受限）。Lysholm評分提高至65分?；颊吣塥毩⑼瓿扇粘Ｉ罨顒樱绱┮?、洗漱等，可借助拐杖短距離行走。責任護士對患者進行康復(fù)鍛煉效果評估，調(diào)整康復(fù)計劃，增加靠墻靜蹲訓(xùn)練時間至維持20秒，每組15次，每日2組。同時，加強健康宣教，指導(dǎo)患者注意膝關(guān)節(jié)保暖，避免過度勞累。（三）住院后期護理（3月21日-3月30日）3月21日，患者疼痛評分維持在2分，夜間疼痛評分降至2分以下。膝關(guān)節(jié)屈曲達到100°，繼續(xù)進行膝關(guān)節(jié)主動屈伸訓(xùn)練和直腿抬高訓(xùn)練，增加訓(xùn)練次數(shù)和強度。3月25日，患者膝關(guān)節(jié)屈曲達到110°，Lysholm評分提高至75分?；颊呖擅撾x拐杖短距離行走，股四頭肌肌力恢復(fù)至4+級，腘繩肌肌力恢復(fù)至4+級?；颊呓箲]情緒基本緩解，SAS評分降至48分。睡眠質(zhì)量良好，PSQI評分降至6分。3月28日，患者膝關(guān)節(jié)活動度穩(wěn)定在屈曲110°，伸直0°。繼續(xù)進行靠墻靜蹲訓(xùn)練和直腿抬高訓(xùn)練，患者能輕松完成。責任護士對患者及家屬進行出院前宣教，包括出院后的康復(fù)鍛煉計劃、自我護理技巧、飲食注意事項及復(fù)查時間等。指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)進行康復(fù)鍛煉，逐漸增加活動量，避免劇烈運動和過度負重。告知患者如有膝關(guān)節(jié)疼痛加重、腫脹、活動受限等情況，及時就診。3月30日，患者病情穩(wěn)定，疼痛緩解，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，達到出院標準。責任護士協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，再次強調(diào)出院后的注意事項，患者及家屬表示掌握了康復(fù)鍛煉方法和自我護理技巧，對護理工作表示滿意。（四）出院后隨訪護理出院后1周（4月6日），通過電話隨訪患者，患者表示左膝關(guān)節(jié)無明顯疼痛，NRS評分2分，膝關(guān)節(jié)屈曲達到115°，可獨立行走，日常生活活動正常。繼續(xù)進行康復(fù)鍛煉，未出現(xiàn)不適癥狀。出院后2周（4月20日），再次隨訪患者，患者膝關(guān)節(jié)屈曲達到120°，Lysholm評分提高至80分，無疼痛和腫脹癥狀，焦慮情緒完全緩解，睡眠質(zhì)量良好?；颊呒凹覍賹祻?fù)效果滿意，能堅持執(zhí)行康復(fù)計劃。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化康復(fù)鍛煉計劃：根據(jù)患者的病情變化和恢復(fù)情況，及時調(diào)整康復(fù)鍛煉計劃，循序漸進地進行功能鍛煉，從等長收縮訓(xùn)練到主動屈伸訓(xùn)練，再到直腿抬高和靠墻靜蹲訓(xùn)練，確保患者在安全的前提下逐步恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，取得了良好的效果。2.多維度疼痛管理：采用體位護理、物理鎮(zhèn)痛、藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的多維度疼痛管理方法，密切觀察疼痛變化，及時調(diào)整護理措施，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。3.心理護理貫穿全程：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)患者的焦慮情緒，通過溝通交流、放松訓(xùn)練和家庭支持等方式，緩解患者的焦慮情緒，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，促進患者的身心康